跗骨竇綜合征臨床與影像

1、跗骨竇綜合征臨床與影像第1頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三概念1957年，OConnor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結構及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長期疼痛不緩解即形成跗 骨竇綜合征。這是基于關節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關節(jié)纖維 化、腱鞘囊腫、關節(jié)去神經(jīng)等病理改變，對距下關節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。第2頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇解剖跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔。其內(nèi)側為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關節(jié)與前、中關節(jié)的分界，其中的主要結構包括脂

2、肪墊、小血管、關節(jié)囊、神經(jīng)末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側、中間和外側根）。第3頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇解剖依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分，前外側部管腔較大為 跗骨竇腔，后內(nèi)側部管腔較小且長為跗骨竇管。跗骨竇 腔為漏斗形，上壁為距骨前下面，下壁為跟骨前上面，內(nèi)側壁為距骨頭及距骨頸，外側壁為距骨體，外口朝前 外側方向，內(nèi)口朝后內(nèi)方向。外口寬大，內(nèi)口狹小續(xù)為跗骨管。跗骨竇管位于跗骨竇腔后部 。第4頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個關節(jié)面，其上方有三個關節(jié)面，即前距、中距、后距

3、關節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關節(jié)面相關節(jié)組成前中、后、距下關節(jié)，中、后距下關節(jié)間有一向外側開口較寬的溝，稱跗骨竇，因其呈長管形，故又稱為跗骨管。跗骨竇解剖第5頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跟骨距骨解剖第6頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跟骨距骨解剖第7頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇內(nèi)有5條韌帶(頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內(nèi)側束)、脂肪組織、動脈吻合支及神經(jīng)末梢。這些韌帶穩(wěn)定距下關節(jié)，并在關節(jié)囊前后構成了屏障。這些傾斜通過跗骨孔的韌帶被稱作是距下關節(jié)的“交叉韌帶。跗骨竇解剖第8頁，共35

4、頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三距骨下韌帶解剖頸韌帶位于跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口。它位于骨間韌帶的中間，起于跟骨前內(nèi)側的頸結節(jié)止于距骨頸，是距下韌帶中最強壯的韌帶，此韌帶聯(lián)結距骨和跟骨，有限制距骨向前和向內(nèi)移位、防止足過度內(nèi)翻的作用。 第9頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇解剖第10頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇解剖第11頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三骨間韌帶較堅韌強厚，位于頸韌帶后部，而且比頸韌帶更靠內(nèi)側。在冠狀面上該韌帶與跗骨竇方向平均成45角，其走行方

5、向由后內(nèi)斜向前外通過跗骨管。該韌帶由前、后兩束組成。距跟骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過關節(jié)，在內(nèi)翻和外翻運動過程中部分會被拉緊，有時被稱作跗骨竇韌帶。距骨下韌帶解剖第12頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三骨間韌帶由前、后兩束組成。前束纖維起于跟骨溝的后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關節(jié)面和中距關節(jié)面后方，外側與頸韌帶相鄰，向前上外行，止于距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對于后束更靠近前內(nèi)方，側面觀可見其較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或寬闊條索狀。后束纖維附著于跟骨后距關節(jié)面前方，跗骨管后外側部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方，止于距骨后跟關節(jié)面前方，跗骨管頂壁即

6、距骨溝的底部。距骨下韌帶解剖第13頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三距跟骨間韌帶后束纖維附著于跟骨后距關節(jié)面前方，跗骨管后外側部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方，止于距骨后跟關節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。后束纖維位于關節(jié)運動軸下方，向前與伸肌下支持帶的內(nèi)側根相鄰。該韌帶與關節(jié)囊前部緊密相貼，實為關節(jié)囊局部增厚形成.后束相對于前束更靠近后外方。側面觀見該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或寬闊的“V”字形。距骨下韌帶解剖第14頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三距骨下韌帶示意圖第15頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39

7、分，星期三伸肌下支持帶共3個頭分別位于跗骨竇內(nèi)的外側，中間和內(nèi)側。只有外側頭能夠明顯影響距下關節(jié)的穩(wěn)定性。然而，任何一個頭的損傷都可以導致跗骨竇綜合征。距下關節(jié)的外周韌帶包括跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來，防止跟骨相對于距骨的過度內(nèi)翻和內(nèi)旋。 跗骨竇內(nèi)有一復雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護作用。距骨下韌帶解剖第16頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇不僅是距跟關節(jié)間的腔隙，還足足踝部活動時感受 傷害和本體感覺的信息源；所有被檢跗骨竇滑膜中均觀 察到大量神經(jīng)元(游離神經(jīng)末梢為主要成分)以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ru

8、ffini小體。由此可見，跗骨竇蘊含一龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡，神經(jīng)損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。 跗骨竇解剖第17頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇正常MRI表現(xiàn)第18頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三頸韌帶：跟骨前外側走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內(nèi)后，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶內(nèi)中外腳：位于跗骨竇外側。跗骨竇五根韌帶第19頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三 跗骨竇綜合征病因 跗骨竇綜合征最常見病為外傷：約70的患者有踝關節(jié)外傷（內(nèi)翻傷）史。跗骨竇中的韌帶結構具有限制距下關節(jié)過度內(nèi)翻的

9、作用。足旋后損傷時，跟腓韌帶首先斷裂，然后是頸韌帶、跟距骨間韌帶。肌腱韌帶損傷及關節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是造成跗骨竇綜合癥的主要原因。其他 約30的患者無外傷史，而與足部畸形、痛風性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎等有關)；足部 腫瘤也可能引起跗骨竇綜合征。 另外也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報道。 第20頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三70%以上是由踝關節(jié)損傷引起，臨床主要癥狀是足外側部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理上表現(xiàn)為：竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導致竇腔壓力增高。跗骨竇綜合征病因 第21頁，共35頁，2022年，5月2

10、0日，10點39分，星期三 跗骨竇綜合征發(fā)病機制 跗骨竇綜合 的發(fā)病機制尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機制和竇內(nèi)壓力增高機制兩種假說。 骨間韌帶對于休息和活動時距下關節(jié)穩(wěn)定起著重要作用，它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長線上，身體重量自小腿經(jīng)距骨滑車及滑車下方關節(jié)面?zhèn)鲗е粮?，因此距跟骨間韌帶承受強大應力，極易受到牽拉和扭傷。踝關節(jié)內(nèi)翻扭傷時牽拉頸韌帶，可使竇口 相對增大，距下關節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛 。第22頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三竇內(nèi)壓力增高的可能機制，一是踝關 內(nèi)翻扭傷時竇內(nèi)脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以

11、后發(fā)生無菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇 內(nèi)壓增高，竇內(nèi)軟組織鏡檢可見纖維組織高度透明變 性；二是血管損傷后出血，尤其是靜脈壁及其周圍軟組 織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內(nèi)血流進出失衡，局部淤血， 血腫機化壓迫，引起竇內(nèi)壓升高。 跗骨竇綜合征發(fā)病機制 第23頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn) 有踝關節(jié)內(nèi)翻扭傷史；70由內(nèi)翻損傷引起，常合并外側韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。局部腫脹，外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛；行走、跑步或負重時疼痛可加重，休息后緩解；遇天陰下雨、氣候轉涼時發(fā)作；小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻 (病變組織引起植物神經(jīng)功

12、能紊亂所致)。 第24頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇綜合征診斷標準 有踝關節(jié)內(nèi)翻扭傷史4周以上。跗骨竇區(qū)疼痛，足旋后或內(nèi)收時加重。壓痛 跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。踝被動內(nèi)翻痛：踝關節(jié)做被動內(nèi)翻或旋后檢查時，跗骨竇部疼痛。抽屜試驗和內(nèi)翻試驗：無踝關節(jié)不穩(wěn)定。跗骨竇內(nèi)封閉治療可獲得暫時或長期療效；排除其他可引起類似表現(xiàn)的足踝部病變損傷。 第25頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇綜合征輔助檢查X線片示骨質與關節(jié)無異常病變，CT 檢查亦不能發(fā)現(xiàn)病變。 距下關 節(jié)造影可很好地顯示關節(jié)腔之間是否連通，較易發(fā)現(xiàn)局 部病變，靈敏性較好，但特異性較低，且

13、為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床。第26頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三MRI檢查適用于創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。正常跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRl T1加權圖像上顯示高信號強度的脂肪和低信號強度的韌帶組織，若跗骨竇脂肪為其他組織代替，T1、T2加權圖像則均為廣泛低信號強度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂 。跗骨竇綜合征MRI檢查第27頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇綜合征MRI診斷正常時均可見頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見骨間韌帶。正常時跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見液體積聚，但是看不見也不

14、能診斷異常。異常表現(xiàn)：跗骨竇內(nèi)軟組織結構界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側韌帶異常。病理基礎為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn)跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結構模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號）在距下關節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）常見到踝外側韌帶撕裂，外踝腫脹第29頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨管及跗骨竇結構（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45正常跗骨竇MRI軸位第30頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇綜合征第31頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三跗骨竇綜合征第32頁，共35頁，2022年，5月20日，10點39分，星期三踝關節(jié)外側副韌帶陳舊損傷：癥狀以不穩(wěn)為主，壓痛點在距腓前韌帶或跟腓韌帶處，抽屜試驗和內(nèi)翻試驗發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)穩(wěn)定性差，MRI可顯示韌帶陳舊損傷。距下關節(jié)損傷：X線或MRI有距下關節(jié)骨軟骨損傷征象。 鑒別診斷第33頁，共35頁，2022年，5月20日，10