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吊 籃 安 裝 驗(yàn) 收 書工程名稱工程地址施工單位（總包單位）安裝單位使用單位吊籃型號(hào)/編號(hào)生產(chǎn)廠家提升高度（m）建筑物高度安全鎖型號(hào)起重鋼絲繩型號(hào)/規(guī)格安全鋼絲繩型號(hào)/規(guī)格安裝時(shí)間 年 月 日檢測(cè)時(shí)間 年 月 日名稱序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容要 求驗(yàn)收結(jié)果資料1吊籃產(chǎn)權(quán)備案表2企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照及安裝資格證3設(shè)備出廠合格證及使用說明書4總承包與分包（使用）單位、安裝單位簽訂的合同、安全協(xié)議書5設(shè)備租賃安裝及維護(hù)保養(yǎng)合同67高處作業(yè)吊籃安裝驗(yàn)收書8懸掛機(jī)構(gòu)910111213提升機(jī)1415161718鋼絲繩19202122懸吊平臺(tái)23242526安全鎖2728293031電器及控制系統(tǒng)3233343536存在問題及處理意見整改負(fù)責(zé)人： 年 月 日驗(yàn) 收 結(jié) 論安裝單位意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日使用單位意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日總承包單位意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日說明：1、本使用驗(yàn)收書一式三份，使用單位、監(jiān)理單位、安全監(jiān)督部門各一份。 2、檢查情況欄，應(yīng)用文字或數(shù)據(jù)填寫，主要問題可填寫在備注欄內(nèi)；結(jié)果欄用“符合”或“不符合”按樣填寫。

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