放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、申請(qǐng)?zhí)枺荷暾?qǐng)日期：放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（公章）填表日期 年 月 日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填寫說明1本申請(qǐng)書用于放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)；2本申請(qǐng)書可從XX省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上大廳下載使用；XX://，3填寫本申請(qǐng)書前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；4申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫；5本申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明； 6本申請(qǐng)書“法人代表或負(fù)責(zé)人” 欄法人代表是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人的姓名；7射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）

2、、加速器線束能量等的主要性能參數(shù)；8非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)；9“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。10對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年 最大使用量；11申請(qǐng)書一式一份，下載時(shí)雙面打印。申請(qǐng)單位單位地址法人代表或負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系人電話傳真電話許可證編號(hào)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)校驗(yàn)項(xiàng)目X射線影像診斷 1、X射線CT影像診斷 2、乳腺X射線影像診斷 3、CR影像診斷 4、普通X射線機(jī)影像診斷 5、DR影像診斷 6、牙科X射線影像診斷 7、其他X射線影像診斷 介入放射學(xué) 1、DSA介入

3、放射診療 2、其他影像設(shè)備介入放射診療 核醫(yī)學(xué)1、PET影像診斷 2、骨密度測(cè)量3、CT- PET影像診斷 4、籽粒插植治療 5、SPECT影像診斷 6、放射性藥物治療 7、相機(jī)影像診斷 8、其它核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目放射治療 1、立體定向（X刀）治療 2、鉆-60機(jī)治療 3、立體定向 （Y刀）治療 4、后裝治療 5、醫(yī)用加速器治療 6、深部X射線機(jī)治療 7、質(zhì)子治療 8、敷貼治療 9、中子治療 10、重離子治療11、其他放射治療項(xiàng)目 射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別（個(gè)數(shù)）甲級(jí)（）

4、乙級(jí) （ ）丙級(jí) （ ）密封型放射性同位素核素名稱活度（Bq）活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱活度（Bq）活度測(cè)量日期申請(qǐng)需提供資料清單請(qǐng)?jiān)谝烟峁┵Y料的內(nèi)打“”1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)書；2、放射診療許可證正副本及復(fù)印件； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件； 4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表、放射工作人員證復(fù)印件及人員變動(dòng)情況說明； 5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員職業(yè)健康檢查、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況； 6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告； 7、放射事件發(fā)生與處理情況。 以上材料（申請(qǐng)書除外）每頁均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保證書申請(qǐng)單位保證：本申請(qǐng)書中所填報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合