合理用藥與不良反應監(jiān)測唐志華(精)

1、合理用藥與不良反應監(jiān)測唐志華紹興市藥品不良反應監(jiān)測中心紹興市人民醫(yī)院臨床藥學室2006.03.04合理用藥有關知識藥品不良反應監(jiān)測有關知識合理用藥與不良反應監(jiān)測合理用藥有關知識合理用藥的概念內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥概念（1985） WHO提出合理用藥的標準是：（1987） 1）處方的藥應為適宜的藥物 2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應 3）正確地調(diào)劑處方 4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物 5）確保藥物質量安全有效 合理用藥的基本要素：安全、有效、經(jīng)濟、適當合理用藥重要性藥物是防治疾病的物質基礎。藥品是一種特殊商品，對于藥物的治療作用，要一分為二地看，藥

2、物有其治療疾病的有利的一面，同時也有產(chǎn)生不良反應的有害一面 。當前藥物不良反應發(fā)生率和用藥不當死亡率相當高。合理用藥有關知識合理用藥包括哪些內(nèi)容1.所處方藥物名稱(包括國際非專有名稱、商品名等)是否正確2.處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否有相互作用3.了解藥物的藥代動力學參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）4.了解藥物的安全性（如治療窗的大小、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)測）5.確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）合理用藥有關知識合理用藥有關知識合理用藥包括哪些內(nèi)容6.了解藥物的常見不良反應及罕見不良反應，應知道如何避免或減少不良反應，出現(xiàn)不良反

3、應后如何處理7.了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響8.用藥病人是否為老人或兒童（如是，應考慮換藥或是否調(diào)整劑量）9.病人是否正在妊娠或哺乳（如是，應考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性）10.病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史合理用藥包括哪些內(nèi)容11.病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可能加重哪些疾病12.病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）13.病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）14.了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）合理用藥有關知識合理用藥有關知識合理用藥包括哪些內(nèi)容15.藥物對化驗結果的影響（以便于鑒別假陽性）16.藥

4、物對大便、尿液顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負擔）17.注射用藥物體外配制的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）18.明確藥物治療所需要的時間，即治療療程，也可以說是最佳停藥時間。合理用藥有關知識不合理用藥的現(xiàn)象、危害性及其后果抗生素臨床應用中存在的主要問題 抗生素使用的指征不強或根本無用藥指征。不顧患者的生理、病理、免疫狀態(tài)等情況而用藥。不合理地聯(lián)合使用抗生素。靜脈滴注抗生素不注意配伍禁忌和交互作用。合理用藥有關知識不合理用藥的現(xiàn)象、危害性及其后果腎上腺皮質激素使用指征掌握不嚴激素是治療類風濕關節(jié)炎的末選藥，而對我國很多患者都成為首選藥。有些單位在診斷未明的情況下，

5、用激素退熱。長期服用激素往往發(fā)生撤藥困難的局面，或停藥后患者癥狀加重。應嚴格掌握腎上腺皮質激素使用指征，可不用的盡量不用。合理用藥有關知識不合理用藥的現(xiàn)象、危害性及其后果解熱鎮(zhèn)痛藥不合理用藥現(xiàn)象 國內(nèi)解熱鎮(zhèn)痛藥的命名極為混亂，配方多有幾種藥組成的復方。以感冒藥為例，諸如復方感冒靈、泰諾、白加黑、感冒清膠囊、速效傷風膠囊、抗感冒沖劑、解熱止痛散、去痛片等等，不下數(shù)十種。解熱鎮(zhèn)痛藥濫用的現(xiàn)象普遍而且嚴重存在。澳大利亞是世界上發(fā)生鎮(zhèn)痛藥性腎病最高的地區(qū)。國內(nèi)黑龍江有個村的鎮(zhèn)痛藥人均每年使用量比他們高出達30倍之多。 合理用藥有關知識不合理用藥的原因醫(yī)療方面不合理用藥與醫(yī)護人員藥學知識缺乏有關。不合理

6、用藥與醫(yī)生單憑經(jīng)驗有關。 不合理用藥與醫(yī)生用藥目的不明有關。 不合理用藥與醫(yī)生心理有關。 不合理用藥與醫(yī)生圖利有關。 合理用藥有關知識不合理用藥的原因藥劑方面同一種藥物多種劑型。或同一劑型不同生產(chǎn)廠家，即使是同一廠家生產(chǎn)的，不同批次間其生物利用度、療效等也會有差別。新藥研究劇增，市場開放而對藥品宣傳監(jiān)管力度不夠，銷售人員向醫(yī)生推廣的信息失真，從而誤導用藥。藥品名稱混亂，商品名稱太多。 合理用藥有關知識不合理用藥的原因病人方面病人用藥依從性差，不遵照醫(yī)囑用藥，隨意停藥或加大、減少劑量?；螂S意改用他藥。病人求醫(yī)治病心切，盲目點名要藥，對價格便宜的治療藥認為是“差藥”、“不好的藥”，以得到藥精價昂的

7、心理滿足。病人迷信于電視、電臺等的藥品廣告，以及其他親朋好友的推薦，不按照疾病情況用藥。合理用藥有關知識如何做好合理用藥工作從醫(yī)療角度出發(fā)，在安全用藥的基礎上確保有效首先是診斷正確：只有診斷正確，用藥才能有的放矢，特別是急診和重癥的早期診斷尤為重要。注意病史和用藥史：詳細了解患者病史發(fā)病時間、并發(fā)癥、病理生理狀況、過敏史以及以往用藥情況等，為合理用藥提供參考。嚴格掌握適應癥：大量的調(diào)查資料表明：目前國內(nèi)濫用藥物（無明確用藥指征或適應癥掌握不嚴），尤其濫用三素（激素、抗生素、維生素）的現(xiàn)象仍然普遍，由此導致的藥源性疾病或事故時有報道。 合理用藥有關知識如何做好合理用藥工作在安全用藥的基礎上確保有

8、效注意個體化用藥：開展治療藥物監(jiān)測，使給藥方案由常規(guī)化、經(jīng)驗化轉向個體化、科學化、提高用藥水平。注意藥物相互作用：合并用藥已被臨床用來治療疾病、增強療效、縮短療程，對于合并用藥是否合理已被國內(nèi)外重視研究和應用。注意不良反應：藥物具有治療作用和不良反應的兩重性，應根據(jù)病人整體情況用藥，以避免發(fā)生不良反應。全面深入地了解藥物的藥動學和藥效學特點，注意藥物的選擇（療效高、毒性低）和掌握用法用量（合理的療程和合理的停藥）。 合理用藥有關知識如何做好合理用藥工作從行政管理出發(fā)做好合理用藥合理用藥必須重視和加強行政管理；開展合理用藥咨詢，提倡用藥監(jiān)護；發(fā)揮臨床藥師在合理用藥中的作用和地位；開展藥物經(jīng)濟學的

9、研究和應用，促進合理用藥的發(fā)展。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應(ADR)的概念WHO國際藥物監(jiān)測合作中心所下定義在預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能過程中，人接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關的反應 我國藥品不良反應監(jiān)測管理辦法中規(guī)定的藥品不良反應定義合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)與用藥目的無關的或意外的有害反應，包括副作用、毒性作用、后遺效應、過敏反應、繼發(fā)反應、特異性遺傳素質等。 藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良事件/不良經(jīng)歷(ADE)的概念藥物治療期間所發(fā)生的任何不利于醫(yī)療的事件或意外事件，該事件并非一定與該藥有因果關系。 不良事件是患者服藥時發(fā)生的一種不良結果，

10、它的發(fā)生不一定與這種藥物有關或在現(xiàn)階段認為根本無關，但是在新藥臨床研究階段，所發(fā)生的一切ADE全部都要報告。 藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥源性疾病的概念藥源性疾病是指因嚴重藥品不良反應導致機體某（幾）個器官或局部組織出現(xiàn)功能性或器質性損害，并伴有一系列臨床癥狀和體征，導致機體器官，功能發(fā)生障礙的疾病，又稱藥物誘發(fā)性疾病或藥物性疾病。它不僅包括藥物在正常用法用量情況下產(chǎn)生的不良反應，而且包括超量、誤服、錯用及不正常使用藥物所引起的疾病，藥源性疾病即是嚴重不良反應的表現(xiàn)形式，是藥物不良反應在一定條件下產(chǎn)生的后果。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應監(jiān)測的概念藥品不良反應監(jiān)測主要是監(jiān)測上市后藥品的不良

11、反應情況，是藥品再評價工作的一部分。監(jiān)測工作的主要內(nèi)容是：（1）收集藥品不良反應信息，對藥品不良反應的危害情況進行進一步調(diào)查，及時向藥品監(jiān)督管理部門報告，提出對有關藥品如何加強管理的意見、建議；（2）及時向藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療預防保健機構和社會大眾反饋藥品不良反應信息，防止藥品不良反應的重復發(fā)生。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應監(jiān)測的重要性藥品的副作用普遍存在任何藥品都有副作用，只是程度不同而已，即是大補的人參也會出現(xiàn)N癥狀。藥物較普遍出現(xiàn)的一些副作用有藥疹：解熱鎮(zhèn)痛、磺胺類等；藥熱：痢特靈、金剛烷胺、卡介苗等；胃腸反應：四環(huán)素族、抗結核類藥物等；變態(tài)反應：青霉素類、頭孢類等；影響肝、

12、腎功能：氨基糖苷類、異煙肼、利福平等；影響造血系統(tǒng)：抗腫瘤類、一些抗生素、PAS等。 藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應監(jiān)測的重要性國際、國內(nèi)發(fā)生了很多藥療事故含汞藥物致肢端疼痛?。?8901948）：死亡兒童 585人磺胺酏劑中的二甘醇致腎功能衰竭（1937）：發(fā)生腎衰竭病人達358人，其中死亡107人 氨基比林致白細胞減少癥（19311934）：僅美國一個國家死于此的有1981人，歐洲死亡200余人 藥物性耳聾：2003年一份資料表明我國有1770萬聾啞人，其中用藥不當造成的約占20 龍膽瀉肝丸致腎損害：1964年首例馬兜鈴酸腎病，100多人藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應監(jiān)測的重要

13、性 新藥的III期臨床試驗需要進行藥品不良反應監(jiān)測按照新藥審批辦法要求，凡屬一，二類新藥批準后一律試生產(chǎn)，新藥要試生產(chǎn)應擴大臨床試驗研究，要求至少5個單位參加，不少于300例。主要考察主治范圍、不良反應、禁忌、注意事項等，要記錄試驗過程中出現(xiàn)的各種不良反應表現(xiàn)（包括癥狀，體征、實驗室檢查結果等）。正式上市后，還應經(jīng)長期臨床考驗。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應監(jiān)測的重要性當前醫(yī)療狀況要求進行ADR監(jiān)測： 不合理用藥現(xiàn)象嚴重：主要表現(xiàn)在抗生素、激素和解熱鎮(zhèn)痛的不合理使用上。藥物不良反應及系統(tǒng)的檢查和上報還未能普遍建立起來，工作阻力大藥害事故未列入相關醫(yī)療問題藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反

14、應監(jiān)測的范圍衛(wèi)生部規(guī)定七項內(nèi)容1所有危及生命，殘疾直至喪失勞動能力或死亡的不良反應；2新藥投產(chǎn)使用后發(fā)生的各種不良反應；3為藥品所致的突變，癌變和畸形；4藥物所致各種類型的過敏反應；5非麻醉藥品所產(chǎn)生的藥物依賴性；6懷疑該藥品不良反應為藥物間相互作用所導致的不良反應；7其他一切意外的不良反應。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應監(jiān)測的范圍對新上市的藥品五年內(nèi)應報告其所有的可疑不良反應，包括說明書上已注明的毒副作用。老藥重點報嚴重的、致死的、新發(fā)現(xiàn)的不良反應；已知的輕微副作用如惡心、便秘等則不必上報。藥政部門下達的，要求重點監(jiān)測的藥品。主治醫(yī)生或上級醫(yī)生認可的可疑的藥品不良反應。藥物不良反應監(jiān)測

15、相關知識藥物不良反應的分型A型藥物不良反應是藥品本身藥理作用增強所致，是能夠預測、通常和劑量有關，發(fā)生率高，死亡率低，A型藥物不良反應包括副作用、毒性作用、后遺效應、繼發(fā)效應等。如抗凝藥所致的出血、阿托品引起的口干。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應的分型 B型藥物不良反應與藥物正常藥理作用無關的異常反應，難預測，常規(guī)毒理學篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低，死亡率高，可分為藥物異常性和病人異常性，包括特異性遺傳素質反應、變態(tài)反應、過敏反應。如在皮試陰性情況下也會發(fā)生的青霉素過敏。 藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應的分型 型藥物不良反應指背景發(fā)生率高，有非特異性（指藥物），沒有明確的時間關系，潛伏期

16、較長，不可重復的反應。致癌、致畸、致突變作用。 如己烯雌酚是一種廣泛用于治療先兆流產(chǎn)的藥物。 藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應的嚴重程度分級三級分類法：輕度、中度、重度三級輕度：臨床出現(xiàn)的不良反應沒有使原有的疾病加重，不需要特殊治療或經(jīng)一般對癥處理及停藥后癥狀很快消失。引起反應的藥品可停用或不停用。中度：不良反應癥狀明顯，有各器官病理、生理改變或檢驗項目異常，需要立即停藥并延遲住院天數(shù)。重度：嚴重的器官或系統(tǒng)損傷（含一過性）須進行救治，或不良反應持續(xù)存在一日以上，尚有后遺癥或死亡者。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應的嚴重程度分級七級分類法1級：反應輕、癥狀不進展，如輕度頭痛。2級：反應

17、較1級重，如嚴重頭痛。3級：長期效應并可影響日常生活，如哮喘、癲癇。4級：慢性病變可能影響日常生活，但不致命或減壽。5級：縮短壽命（如高血壓）但不致命。6級：1-2年內(nèi)可致命，但不是急癥。7級：急重癥，可在1年內(nèi)致命（如過敏性休克，嚴重心律不齊） 藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥物不良反應發(fā)生頻率表示方法國際醫(yī)學科學組織委員會推薦以下術語：以百分率表示藥品不良反應的發(fā)生頻率：常見：十分常見10， 常見101偶見：0.11罕見：罕見：0.010.1，十分罕見：0.01藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應的報告程序報告時限 一般不良反應每季度集中報告一次，嚴重、罕見或新的不良反應病例，在15個工作日之內(nèi)

18、報告。防疫藥品、普查普治用的藥品，預防用生物制品出現(xiàn)的不良反應，于10個工作日之內(nèi)報告。三期臨床藥品發(fā)生不良反應事件24小時之內(nèi)報告。省市中心對于嚴重、罕見、新的不良反應病例要于收到報表72小時之內(nèi)作出調(diào)查、分析和關聯(lián)性評價后上報國家ADR中心。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應的報告程序具體報告方法 一般由醫(yī)師、護師或臨床藥師填寫ADR報告草表，再由ADR監(jiān)測專職人員填寫正式的ADR報表。然后由院ADR小組定期對收集的報表進行初步的審核討論，后全部上報所在轄區(qū)的藥監(jiān)分局。再由各藥監(jiān)分局上報市ADR中心。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應的報告程序具體報告方法 中心隨時對各醫(yī)院的ADR報表

19、填寫質量和報告內(nèi)容以及歸因分析進行評價，并及時向報告單位反饋評價信息。定期（每季度）將本地區(qū)藥品不良反應監(jiān)測的整體情況以工作簡訊形式向各報告單位反饋。中心收集整理不良反應報表后上報省、國家ADR監(jiān)測中心。藥物不良反應監(jiān)測相關知識醫(yī)療單位ADR監(jiān)測機構設置及工作職責三級醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院應建立院ADR防測機構，部、市屬醫(yī)院應設有專職的ADR監(jiān)測人員，各重點監(jiān)測科室應設有兼職ADR信息員 指定本院藥品不良反應監(jiān)測工作管理辦法，并組織實施、檢查負責組織全院對典型或嚴重ADR病例進行討論負責本院ADR信息員的業(yè)務培訓藥物不良反應監(jiān)測相關知識醫(yī)療單位ADR監(jiān)測機構設置及工作職責參與或承擔相關課題的科

20、研工作 院ADR監(jiān)測專職或兼職人員收集、整理、核實ADR報表，定期提交院ADR小組討論，而后向所在市ADR中心報告。負責將院內(nèi)ADR信息及中心對報表評價反饋意見向有關領導，職能部門和臨床醫(yī)師、藥師轉達，以達到指導臨床合理用藥的目的。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)ADR監(jiān)測工作職責和任務依法建立機構，設置專職/兼職人員開展ADR監(jiān)測工作。 建立咨詢投訴記錄和追訪制度。按規(guī)定時間、時限向市不良反應監(jiān)測中心報告ADR/ADE的病例。對銷售人員進行有關法規(guī)和基礎知識培訓，使每個人樹立起不良反應報告意思，在工作中隨時收集不良反應信息，并及時報告給相關部門建立自己產(chǎn)品的安全性資料數(shù)據(jù)庫。藥物不

21、良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應/事件報表填寫注意事項要做到填表內(nèi)容真實、完整、準確。要鋼筆書寫，要字跡清楚（包括填寫內(nèi)容、簽字等），不能用未規(guī)定的符號、代號、縮寫形式及花體式簽名。 每個病人填寫一張報告表。個人報告建議由專業(yè)人員填寫。盡可能詳細填寫每個項目。無法獲得的請?zhí)顚懖幌?。對于報告中要求的描述?nèi)容，如空間不夠可以另附A4紙說明。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應/事件報表填寫詳細要求新的、嚴重、一般的選擇。 單位名稱的填寫：注意寫單位全稱，如新昌縣人民醫(yī)院；報告部門請?zhí)顚憳藴实娜Q或簡稱。患者姓名請寫真實全名?；颊叱錾掌趹顚懲暾?，如無法獲得時應填寫發(fā)生不良反應時的年齡。體重以千克為

22、單位，如果不知道準確體重的，請做一個最佳的估計。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應/事件報表填寫詳細要求家族不良反應和既往不良反應事件，如果有的話，請給出具體不良反應，如青霉素過敏等。 不良反應名稱應填寫不良反應中最主要、最明顯的癥狀。認真填寫患者的病歷號（門診號）以便查找，企業(yè)應填寫病例發(fā)生的醫(yī)院名稱。填寫完整的通用名，如商品名沒有可填不祥；生產(chǎn)廠家要寫企業(yè)全稱，不可用簡稱，如民生；務必寫上藥品批號；用法用量應寫用藥劑量、給要途徑和時間間隔。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應/事件報表填寫詳細要求對于新的、嚴重的藥品不良反應/事件病例報告，藥品生產(chǎn)企業(yè)報告要求如下： 1填寫藥品不良反應/

23、事件報告表； 2產(chǎn)品質量檢驗報告； 3藥品說明書(進口藥品還需報送國外藥品說明書) 4產(chǎn)品注冊、再注冊時間，是否在監(jiān)測期內(nèi)； 5產(chǎn)品的狀態(tài)； 6上年度的銷售量和銷售范圍； 7境外使用情況； 8變更情況； 9國內(nèi)外臨床安全性研究及有關文獻報道情況；除1、2項以外，其他項目一年內(nèi)無變更，可以免報。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應/事件因果關系評價原則時間方面的聯(lián)系是否密切（即報表不良反應分析欄中“用藥與不良反應的出現(xiàn)有無合理的時間關系”），除了先因后果這個先決條件外，原因與結果的間隔時間也應符合已知的規(guī)律。 如青霉素引起過敏性休克或死亡； 地高辛的中毒反應； 吩噻嗪類引發(fā)肝損害。另外還應注意：

24、先因后果的先后關系不等同于因果關系，而因果關系必須有先后關系。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應/事件因果關系評價原則是否具有聯(lián)系的一貫性。與現(xiàn)有資料（或生物學上的合理性）是否一致，即從其他相關文獻中已知的觀點看因果關系的合理性，如動物試驗的數(shù)據(jù)、病理生理學的理論、其他有關問題的研究成果等等；另外以往是否已對該藥反應的報道和評述，即相當于報表不良反應分析欄中“反應是否符合該藥已知的不良反應類型”。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應/事件因果關系評價原則聯(lián)系的特異性：任何藥物的作用都有其特異性，許多藥物引發(fā)的ADR也具有特定的臨床和病理學特征。但有因必有果，有果必有因這一命題，在生物學上并不總適應，如氯霉素可引發(fā)再生障礙性貧血，但不是所有使用氯霉素的患者都會出現(xiàn)再障，然后當某個病例符合這一條件時，則說明存在極強的因果關系，藥物與不良反應的因果關系存在的可能性就比較大。藥物不良反應監(jiān)測相關知識藥品不良反應/事件因果關系評價原則聯(lián)系強度：即發(fā)生事件后撤藥的結果和再用藥的后果，相當于報表不良反應欄中“停藥或減量后反應是否消失和減輕，及再次用藥是否出現(xiàn)同樣的反應”，即激發(fā)試驗是否陽性是否存在劑量反應關系，