抗生素的臨床應(yīng)用

1、-. z抗生素的合理應(yīng)用一、抗生素的定義及相關(guān)概念一抗生素的定義抗生素是指由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素。半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為根底，對其構(gòu)造進展改良后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對細菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質(zhì)，嚴格的說只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喹諾酮類抗菌藥。二相關(guān)概念1.抗生素合理應(yīng)用的含義 是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當?shù)膭┝颗c療程，以到達殺滅致病微生物和或控制感染的目的，同時又要防止各種不良反響的發(fā)生。2.抗生素合理應(yīng)用的評價

2、指標 平安、有效、簡便、及時、經(jīng)濟是國際合理用藥調(diào)研中心對合理用藥的評價指標。為此特提出五個正確來指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點。五個正確中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當直接關(guān)系到抗生素的療效。二、抗生素的合理應(yīng)用一合理使用抗生素的前提條件要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點，為針對性地選用藥物提供堅實的理論根底；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機制，特別是本地區(qū)、本單位的細菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)。1.抗生素的分類及其作用特點 根據(jù)抗生素的化學(xué)構(gòu)

3、造和臨床用途，可將抗生素分為酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細介紹抗細菌抗生素的作用特點。1酰胺類酰胺類抗生素依據(jù)化學(xué)構(gòu)造的特點又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)酰胺類以及其他非典型酰胺類抗生素。此類抗生素通過與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白PBPs結(jié)合而阻礙細菌細胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導(dǎo)致細胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對繁殖期的細菌有超強的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對人體毒副作用小的優(yōu)點。各種抗生素的作用特點詳見表1、表2、表3。2氨基糖苷類氨基糖

4、苷類抗生素AGS主要作用于細菌蛋白質(zhì)合成過程，使細菌細胞膜的通透性增加，導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細菌死亡。本類抗生素對靜止期細菌的殺滅作用強，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預(yù)防性用藥，主要用于治療全身性的嚴重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點詳見表4。3大環(huán)酯類本類抗生素作用于細菌細胞核糖體50S亞基，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期快效抑菌劑，不宜與酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免發(fā)生拮抗作用。4林可霉素類作用機制與大環(huán)酯類一樣，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜一樣，細菌對二者間有完全穿

5、插耐藥性。臨床上可用于金葡菌包括產(chǎn)酶株、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反響主要有偽膜性腸炎和心臟毒性心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停頓。5四環(huán)素類本類抗生素的作用機制主要為與細菌核糖體30S亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長和細菌蛋白質(zhì)的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強力霉素、金霉素、米諾環(huán)素。抗菌譜廣，但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應(yīng)用。6氯霉素類本類抗生素主要作用于細菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素?？咕V廣但耐藥性已很嚴

6、重且毒副反響大再障、灰嬰綜合征等，臨床僅用細菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。7其他類見表6。2.臨床常見致病菌及其耐藥機制 臨床上預(yù)防或經(jīng)歷性治療感染時，常常需要針對一種或少數(shù)幾種最可能的致病菌，選擇最有效的抗生素進展預(yù)防或經(jīng)歷性治療。這就要求醫(yī)務(wù)人員充分了解本地區(qū)的常見致病菌及其耐藥情況。現(xiàn)將臨床常見病原菌及其耐藥機制列表如下(表7)：二抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的30%40%，有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至到達50%60%。合理的預(yù)防應(yīng)用通常可以到達預(yù)期的目的；但不合理預(yù)防應(yīng)用，不僅不能到達預(yù)防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預(yù)防

7、性應(yīng)用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反響、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應(yīng)用。1.預(yù)防用藥的原則1預(yù)防用藥指征 細菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標。由此可以看出，預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴重的后果。因此要求醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險因素，評價出患者發(fā)生細菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預(yù)防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險因素有：患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；環(huán)境因素，如手術(shù)室

8、、復(fù)室、重癥監(jiān)護室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；其他因素，如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中失血量等。2針對性預(yù)防用藥 導(dǎo)致*一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強的特殊細菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預(yù)防用藥要有針對性，不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。3預(yù)防用藥的療程 那些為求保險而采用多藥、長療程地預(yù)防用藥，不僅不能到達預(yù)防目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴重感染。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。4外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間等因素，合理選用抗生素。

9、預(yù)防用藥原則如下：清潔手術(shù) 大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲等，原則上不用抗生素。如需使用，可術(shù)前0.51小時或麻醉開場時使用一個劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應(yīng)用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。清潔但易受污染的手術(shù) 清潔易污染手術(shù)，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當日使用抗生素，必要時可延長。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)，可預(yù)防用藥23天。污染的手術(shù) 對膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部

10、穿刺傷手術(shù)繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗生素原則用藥。圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程宜短 一般于術(shù)前1小時靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術(shù)時間超過4小時，可于術(shù)中加用一次。術(shù)后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。2.預(yù)防用藥的考前須知1已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。2預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑，同時應(yīng)具備平安、有效、不良反響少、給藥方便、價格低廉等特點。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染。3必須重視無菌手術(shù) 手術(shù)操作應(yīng)細致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。4清潔手術(shù)時間較短者，可

11、不用抗生素。5消化道去污染選藥條件 口服不吸收、腸道藥物濃度高、腸容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。3.臨床預(yù)防常見感染性疾病的合理用藥方案1臨床常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥方案 詳見表8。2外科、婦產(chǎn)科手術(shù)前中預(yù)防感染用藥方案 詳見表9。三抗生素的合理治療性應(yīng)用1.治療性應(yīng)用的根本原則1只能用于治療感染性疾病 所有抗生素僅用于治療細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來，許多學(xué)者報導(dǎo)了大量的大環(huán)酯類非抗菌作用，如用于治療：

12、慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運動障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導(dǎo)細菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應(yīng)十分慎重地對待這些新用途，原則上不予利用。2盡早確立病原菌診斷 病原菌檢查對感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)歷性治療治愈，但在不同的時間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差異。因此，為了找到敏感的抗生素，及時地控制感染，就應(yīng)當及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進展目標治療。3針對性經(jīng)歷治

13、療 在未獲得準確的病原學(xué)診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，可進展針對性的經(jīng)歷治療。對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及平安性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。4結(jié)合臨床評價細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義 應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)歷性治療方案的有效性，以便參照培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。無感染表現(xiàn)的陽性結(jié)果多無意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和

14、寄殖菌的可能。5選用作用強，在感染部位濃度高的抗生素 應(yīng)綜合考慮以下因素：患者的疾病狀況 根底疾病種類、病情嚴重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。藥物的有效性 包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)特點吸收、分布、代與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞濃度等，藥效學(xué)特點及不良反響等。本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細菌耐藥狀況 選用致病菌敏感的抗生素。給藥途徑 應(yīng)根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學(xué)特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜、不良反響少、價廉者優(yōu)先。其它 藥物的相互作用、供給等。6要注意及時更換抗生素 要根據(jù)臨床療效或和微生物檢查結(jié)果來決定

15、是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時重癥感染48小時后，就可根據(jù)臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。7要有合理的治療終點或療程 一般感染待病癥、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥23天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。8要重視必要的綜合治療 在應(yīng)用抗生素治療細菌感染的過程中，必須充分認識到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的成效而無視人體在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應(yīng)用抗生素的同時，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和

16、局部病灶等，均不可無視。9要盡量防止皮膚粘膜局部用藥 如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以到達有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。10指征明確才能聯(lián)合使用抗生素 只有那些病因未明的嚴重感染、多種細菌引起的混合感染需長期用藥、細菌有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。2.各類常見感染性疾病經(jīng)歷性治療的藥物選擇 不同的患者、不同的根底疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現(xiàn)就有著不同的致病菌。因此，在進展感染性疾病的經(jīng)歷治療時，應(yīng)當綜合考慮上述各種有影

17、響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對性的選擇一種或聯(lián)用幾種敏感抗生素，以到達及時、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經(jīng)歷性治療的藥物選擇詳見表10。四抗生素的聯(lián)合應(yīng)用臨床上為了盡快、有效地控制嚴重感染、混合感染以及防止細菌產(chǎn)生耐藥性，常常采用聯(lián)合使用抗生素的方案。合理的聯(lián)用方案往往能到達預(yù)期的效果；但不合理的聯(lián)用方案或濫用這種用藥模式，也必然會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費、藥物不良反響的發(fā)生，甚至增加了細菌的多重耐藥性。因此，何時采用聯(lián)合用藥、采用哪幾種藥物進展聯(lián)合才是合理的聯(lián)合，向來是廣闊醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注的問題。1.抗生素的聯(lián)合應(yīng)用原則1聯(lián)合應(yīng)用目的 聯(lián)合使用的藥物要能夠?qū)χ虏【a(chǎn)生協(xié)

18、同或累加的殺滅作用，以到達增加治療效果，減少患者不良反響，減少細菌耐藥性產(chǎn)生的目的。2聯(lián)合應(yīng)用適宜的種類 聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑-酰胺類、磷霉素、萬古霉素等與靜止期殺菌劑氨基糖苷類、多粘菌素類聯(lián)合或-酰胺類與-酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得協(xié)同抗菌作用。3聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)證應(yīng)較單獨用藥更為嚴格。其明確的適應(yīng)證如下：病因未明的嚴重感染。單一藥物不能有效控制的混合感染。單一藥物不能有效控制的嚴重感染。單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減

19、少，因而減少不良反響的發(fā)生。需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強化期治療時應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，穩(wěn)固期以二聯(lián)為宜。2.相對合理的藥物聯(lián)合 根據(jù)體外的聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果以及長期的臨床應(yīng)用效果，證實了*些藥物聯(lián)合應(yīng)用確實具有很好的療效?，F(xiàn)將一些可能有效的抗菌藥物聯(lián)合羅列如下：1對金葡菌引起敗血癥、心膜炎、重癥肺炎或肺膿腫等各種嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有 苯唑西林或氯唑西林、雙氯西林氨基糖苷類；頭孢唑啉或頭孢拉定氨基糖苷類；去甲萬古霉素氨基糖苷類；去甲萬古霉素頭孢唑啉；氯唑西林去甲萬古霉素；酰胺類酶抑制劑；去甲萬古霉素氟喹諾酮類；替考拉寧氨基糖苷類。2對草綠色鏈球菌引起的心膜炎等嚴重感染有效的藥物聯(lián)

20、合有 青霉素大劑量氨基糖苷類AGs單用耐藥；去甲萬古霉素氨基糖苷類。3對肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有 大劑量青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種去甲萬古霉素；其中頭孢噻肟或頭孢曲松去甲萬古霉素已成為治療兒童細菌性腦膜炎的標準經(jīng)歷性方案。要特別注意的是酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對它無效，因為肺炎鏈球菌的耐藥機制是青霉素結(jié)合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生酰胺酶。4對腸球菌引起的心膜炎、敗血癥等嚴重感染有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用有 青霉素或氨芐青霉素、阿莫西林奈替米星普通株；去甲萬古霉素氨基糖苷類一般耐藥株；達托霉素氨基糖苷類VRE株應(yīng)注意的是替考拉寧氨基糖苷類對腸球菌無協(xié)同作用。5對綠膿桿菌引起的各種嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林或阿洛西林、頭孢他啶氨基糖苷類；頭孢他啶氟喹諾酮類；頭孢哌酮酶抑制劑；哌拉西林氧氟沙星。6對肺炎克雷伯菌引起的嚴重肺炎或敗血癥有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林氨基糖苷類；甲氧芐啶氨基糖苷類；第二、三代頭孢菌素氨基糖苷類。7對其他革蘭氏陰性桿菌