基因檢測在精準醫(yī)療中的應用

1、基因檢測在精準醫(yī)療中的應用第1頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二基因檢測相關背景和國家政策2檢驗科已開展的基因檢測項目介紹1目 錄3其他基因檢測項目的臨床應用第2頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二精準醫(yī)療第3頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二精準醫(yī)學個體化醫(yī)學2016年度“精準醫(yī)學研究”重點專項高地行動計劃31611工程6個科技創(chuàng)新品臺第4頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二精準醫(yī)學個體化醫(yī)學第5頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二精準醫(yī)學的兩個方面第6頁，共40頁，2022年，

2、5月20日，22點24分，星期二CFDA監(jiān)測網(wǎng)絡收到藥品不良反應/事件報告呈上升趨勢第7頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二第8頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二個體化治療傳統(tǒng)治療基因檢測的作用經(jīng)驗型名醫(yī)技術型名醫(yī)第9頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二截止2014年3月美國FDA已公布100余種涉及藥物基因組學內容的藥品說明書編號DrugTherapeutic AreaHUGO Symbol1AbacavirAntiviralsHLA-B2Ado-Trastuzumab EmtansineOncologyERBB2 (HER

3、2)3AripiprazolePsychiatryCYP2D64Arsenic TrioxideOncologyPML/RAR5AtomoxetinePsychiatryCYP2D66AtorvastatinMetabolic and EndocrinologyLDL receptor7AzathioprineRheumatologyTPMT8BoceprevirAntiviralsIL28B9Brentuximab VedotinOncologyCD3010BusulfanOncologyPh Chromosome11CapecitabineOncologyDPD12Carbamazepin

4、eNeurologyHLA-B*150213Carisoprodol（肌安寧）MusculoskeletalCYP2C1914CarvedilolCardiovascularCYP2D615CelecoxibAnalgesicsCYP2C916Cetuximab (1)OncologyEGFR17Cetuximab (2)OncologyKRAS18CevimelineDermatology and DentalCYP2D619Chlordiazepoxide and AmitriptylinePsychiatryCYP2D6編號DrugTherapeutic AreaHUGO Symbol1

5、07TetrabenazineNeurologyCYP2D6108ThioguanineOncologyTPMT109ThioridazinePsychiatryCYP2D6110Ticagrelor（替卡格雷）CardiovascularCYP2C19111TolterodineReproductive and UrologicCYP2D6112TositumomabOncologyCD20 antigen113Tramadol and AcetaminophenAnalgesicsCYP2D6114TrastuzumabOncologyERBB2 (HER2)115TretinoinOnc

6、ologyPML/RAR116TrimipraminePsychiatryCYP2D6117Valproic AcidPsychiatryUCD (NAGS; CPS; ASS; OTC; ASL; ARG)118VemurafenibOncologyBRAF119VenlafaxinePsychiatryCYP2D6120Voriconazole（伏立康唑）AntifungalsCYP2C19121Warfarin (1)HematologyCYP2C9122Warfarin (2)HematologyVKORC1FDA要求在藥品說明書中注釋的藥物基因多態(tài)性第10頁，共40頁，2022年，5

7、月20日，22點24分，星期二產品名稱臨床用途FDA批準時間申報企業(yè)采用技術備注P450（2D6，2C19）基因型檢測試劑盒30種藥物的劑量確定2005-01Roche基因芯片樣本須PCR擴增UGT1A1基因型檢測試劑盒“依利替康”的適用人群2005-08Third WaveInvader樣本須PCR擴增細胞因子F2、F5及MTHFR基因型檢測試劑盒指導個體化抗凝治療2007-09Nanosphere基因芯片采用信號放大，樣本不需PCRCYP2C9、VKORC1基因型檢測試劑盒指導長效抗凝藥物華發(fā)林的使用劑量。2007-09Nanosphere基因芯片采用信號放大，樣本不需PCR2008-01

8、Autogenomics基因芯片樣本須PCR擴增2008-04PARAGONDX基因芯片樣本須PCR擴增2008-07OSMETECH 電傳感器樣本須PCR擴增美國FDA批準的部分個體化用藥基因型檢測產品一覽表第11頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二基因藥物（具有相似劑量調整的藥物）CYP2C19伏立康唑、奧美拉唑,泮托拉唑、艾美拉唑、雷貝拉唑、地西泮、那非那韋CYP2C9塞來考昔、華法林CYP2D6阿托西汀、文拉法辛、利哌利酮、塞托溴胺吸入、他莫昔芬、噻嗎洛爾、氟西汀、奧氮平、西維美林、托特羅定、特比萘芬、；曲馬多、氯氮平、阿立哌唑、美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛、普羅

9、帕酮、硫利達嗪、普羅替林、可待因DPYD卡培他濱、氟尿嘧啶乳膏和外用液G6PD拉布立酶、氨苯砜、伯氨喹、氯喹NAT利福平、異煙肼、吡嗪酰胺TPMT硫唑嘌呤、硫鳥嘌呤、6-巰基嘌呤UGT1A1(*28)依立替康(Irinotecan)VKORC1華法林藥品說明書FDA確認的與基因多態(tài)性相關的藥物第12頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二 基因檢測診斷試劑產品歸為類體外診斷試劑用于病毒、細菌用藥指導的基因檢測1、 拉米夫定用藥指導的基因檢測2、結核病用藥指導的基因檢測 3、腸球菌耐萬古霉素用藥指導的基因檢測 用于化學藥物用藥指導的基因檢測1、 硝酸甘油用藥指導的基因檢測 2、

10、5-氟尿嘧啶用藥指導的基因檢測P450家族代謝酶基因的基因突變檢測包括CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4基因的突變檢測等2007年國家衛(wèi)生部明確將個體化用藥基因檢測項目（包括本檢測項目）列入臨床檢測目錄，同時國家食品藥品監(jiān)督管理局也明確將基因檢測診斷試劑產品歸為類體外診斷試劑.第13頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄（2013版）2013年8月發(fā)布化學藥物用藥指導的基因檢測CYP2C19基因多態(tài)性檢測CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性檢測MTHFR（C677T）基因檢測CYP2D6*10、CYP2C9*3、ADRB1（11

11、65GC）、AGTR1（1166AC）、ACE（I/D）檢測乙型肝炎耐藥基因檢測結核分歧桿菌耐藥基因檢測萬古霉素耐藥基因檢測耐甲氧西林葡萄球菌耐藥基因檢測病原體用藥指導的基因檢測五.臨床分子生物學及細胞遺傳學檢驗1.感染性疾病分子生物學檢驗2、疾病相關分子生物學及細胞遺傳學檢驗3、腫瘤分子生物學檢驗4、用藥指導的分子生物學檢驗 5、其它第14頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南(試行) (2015版)第15頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二檢驗科已開展的基因檢測項目介紹第16頁，共40頁，2022年，5月20

12、日，22點24分，星期二CYP2C19基因檢測指導氯吡格雷用藥ADP受體 (P2RY12, ITGB3)ABCB1調控藥物吸收分布肝臟細胞色素P450代謝酶 (CYP3A4, CYP3A5, CYP2C19)Taken from Simon et al. NEJM 2009; 360: 363-75氯吡格雷CYP2C19代謝活化活性氯吡格雷諾菲的波立維深圳信立泰的泰嘉樂普的新帥克第17頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二氯吡格雷反應存在多樣性，低反應的發(fā)生率比較高1. J Intern Med, 2002, 252 (3):233-238 4. Eur Heart J,

13、2003, 24:1932. Circulation, 2003, 107 (23):2908-13 5. Circulation, 2004, 109:31713. Thromb Haemost, 2003, 89 (5):783-7試驗n病人劑量發(fā)生率Jaremo 118PCI300/7528%Gurble 292PCI300/7531-35%Mueller 3105PCI600/755-11%Kesmarkey 4226CVD7531%Matezky 560AMI/PCI300/7525%總計5015-35%早期（2002至2005年間）臨床研究報道，氯吡格雷低反應發(fā)生比例非常高：第18

14、頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二2013年臨床藥物基因組學實施聯(lián)盟 (CPIC) 第19頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二氯吡格雷抗血小板治療個體化用藥基因型檢測指南 2015年發(fā)布第20頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二CYP2C19基因檢測快代謝(*1/*1)，45%中間代謝(*1/*2、*1/*3)，40%慢代謝(*2/*2、*2/*3、*3/*3)，15%氯吡格雷無效風險大大增加，易發(fā)生心血管事件；優(yōu)先考慮換用新藥替格瑞洛（已在國內上市）或普拉格雷PCI術后聯(lián)用其他抗血小板藥物，如西洛他唑，或換用阿司匹林加西洛他

15、唑方案。高血栓風險病人可考慮增加劑量；PCI術后一定時間內使用雙倍氯吡格雷劑量（150mg/d)，之后改為75mg/d常規(guī)劑量；或考慮使用阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)療法；換用替格瑞洛或普拉格雷CYP2C19基因對氯吡格雷藥效無影響；ACS及 PCI術后使用常規(guī)氯吡格雷劑量（75mg/d)CYP2C19基因檢測影響氯吡格雷用藥方式第21頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二第22頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二臨床上常用的經(jīng)由CYP2C19代謝的藥物 質子泵抑制劑抗抑郁藥抗癲癇類其他OmeprazeolFluoxetineImipramineValpro

16、ic acidVoriconazole奧美拉唑氟西?。ò賾n解）丙咪嗪丙戊酸伏立康唑（抗真菌藥）LansoprazoleCitalopramMoclobemidePhenytoinProgesterone蘭索拉唑西酞普蘭嗎氯貝胺苯妥英黃體酮（孕激素）PantoprazoleEscitalopramTrimipraminePhenobarbituoneRifampicin泮托拉唑艾司西酞普蘭曲米帕明苯巴比妥利福平（抗菌藥物）RabeprazoleAmitriptylineEtizolamDiazepamClopidogrel雷貝拉唑阿米替林依替唑侖安定氯吡格雷（抗血小板聚集抑制劑）Clomipla

17、mineNelfinavir氯米帕明那非那韋（抗HIV病毒）ClobazamProguanil氯巴占氯胍（抗瘧疾藥）Cyclophosphamide環(huán)磷酰胺（抗腫瘤藥）第23頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二CYP2C19不同基因型相關藥物反應藥物給藥劑量(mg)方式參數(shù)患者CYP2C19的基因型（表現(xiàn)型）*1/*1（純合快代謝）*1/*2, *1/*3（雜合快代謝）*2/*2, *2/*3, *3/*3（慢代謝）參考文獻奧美拉唑40SAUC1.1 mgh/L3.0 mgh/L8.2 mgh/L6蘭索拉唑30SAUC3.0 mgh/L5.2 mgh/L119 mgh/L

18、6泮托拉唑40SAUC5.6 mgh/L8.1 mgh/L24.9 mgh/L8氟西汀40SAUC42ugL -1h244 ugL -1h492 ugL -1h9西酞普蘭20SAUCs#37ugh(Lmg) -158ugh(Lmg) 104 ugh(Lmg) 10阿米替林50SAUC1.6 ugh/L2.2 ugh/L11氯米帕明100SAUC3.2 mMh4.5 mMh12丙咪嗪100SAUC2.4 mMh3.3 mMh12嗎氯貝胺300SAUC25.8 mMh69.3 mMh12曲米帕明300MCss39 mM114 mM12安定5SAUC/13.1 ugh/L32.4 ugh/L13苯妥

19、因鈉正常MCsss#3.1ugKg/mLmg5.7 ugKg/mLmg14丙戊酸正常MCsss#3.8mgKg/Lmg4.8 mgKg/Lmg15利福平100S尿代謝物203%69%/16第24頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產物僅有微弱的抗凝作用。華法林主要是抑制維生素環(huán)氧化物還原酶復合體（VKORC1），阻礙外源性凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用。消旋混合物，由同分異構體R型和S型構成CYP2C9&VKORC1基因檢測指導華法林用藥第25頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，

20、星期二第26頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二第27頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二其他基因檢測項目的臨床應用第28頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二apoE的表型(蛋白)與基因型(基因)關系Apo E2 (表型) 7% (2/2 ,2/3)Apo E3 (表型) 78% (3/3 ;2/4)Apo E4 (表型) 15% (3/4;4/4)Apo E1 (表型) 罕見即3個不同的等位基因決定了6個基因型和3個表型每個表型, 可由1個純合子或1個雜合子的遺傳決定ApoE基因分型檢測第29頁，共40頁，2022年，5月20

21、日，22點24分，星期二E2型易患疾?。狐S斑變性;不易患：老年癡呆，冠心，腦梗等血脂表現(xiàn)：甘油三脂高，LDH-C低;HDL不確定載脂蛋白E濃度：最高需要的保健飲食：飲食魚油效果最好；適量飲酒，有助于降脂; 低脂飲食不確定宜用藥物：阿托伐他汀，普伐他汀， 洛伐他汀不能用降脂藥物：普羅布考;辛伐他汀ApoE基因分型檢測第30頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二 E4型易患疾?。豪夏臧V呆，冠心病，腦梗塞、視網(wǎng)膜色素變性血脂表現(xiàn)：甘油三脂不高，LDH-C高;HDL低,載脂蛋白E濃度：最低保健飲食：低脂飲食最好，忌魚油；忌飲酒宜用降脂藥物（與E2相反）：普羅布考，辛伐他汀不能用降脂

22、藥物：阿托伐他汀，普伐他汀， 洛伐他汀ApoE基因分型檢測第31頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二MTHFR基因型酶活性高Hcy血癥風險比例CC100%低27%CT65-70%中等44%TT30-35%高29%MTHFR（亞甲基四氫葉酸還原酶基因）它可以使5,10-亞甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸，維持體內正常的同型半胱氨酸水平指導孕婦合理補充葉酸揭示腦卒中和冠心病發(fā)病風險，對風險人群具有預防意義第32頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二 高Hcy血癥是中國心血管危險因素之一中華心血管病雜志2011，7：586 2010年版 2006年，美國A

23、HA/ASA指南，Hcy是導致卒中的獨立危險因素 2008年，歐洲卒中指南：Hcy是動脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨立危險因素 2010年，中國高血壓防治指南（2010年版）： 同型半胱氨酸升高是心血管危險因素之一第33頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二葉酸補充劑量過多帶來毒副性作用掩蓋VitB12缺乏，增加缺乏造成永久神經(jīng)損害的危險01增加多胎妊娠的危險性對于素食主義的孕婦易產生胰島素抵抗促進有病灶的癌細胞分裂增殖 0403掩蓋VitB12缺乏，引發(fā)巨幼紅細胞貧血05干擾抗葉酸藥物的藥效0602過量補充葉酸的危害第34頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分

24、，星期二MTHFR 基因檢測指導孕婦個體化的葉酸補充方案 傳統(tǒng)的補充方式 個體化合理補充評估孕產史、家族史、飲食結構葉酸利用能力評估孕產史和家族史評估飲食結構評估補充400g/d, qd葉酸合理的補充劑量合理的補充方式建議：多次多量或直接服用同等劑量的5-甲基四氫葉酸）時間多數(shù)孕后補充 孕前3個月到孕后3個月MTHFR C677T基因型新生兒發(fā)育缺陷風險葉酸補充劑量（g）孕前3個月孕早期3個月孕中后期CC型低400400400CT型中400800400TT型高800800-1200400婦幼保健醫(yī)療臨床遺傳檢測項目資料匯編，第六卷.臨床應用指南之二十一葉酸 利用能力 第35頁，共40頁，202

25、2年，5月20日，22點24分，星期二Septin 9基因甲基化檢測-大腸癌篩查第36頁，共40頁，2022年，5月20日，22點24分，星期二 結直腸癌診斷方法現(xiàn)狀人群篩查腸鏡檢查檢測名稱CEA檢測便潛血檢測（化學法）便潛血檢測（免疫法）樣本類型外周血糞便糞便敏感度51.8%45.8%52.9%特異性85.2%70.6%86.1% 便潛血檢測腸鏡檢查缺點現(xiàn)狀受檢者比例低于3%原因有風險, 恐懼腸鏡檢查CEA檢測有/無癥狀的適齡就診、體檢人群無癥狀適齡人群危險分層結直腸癌篩查風險評分低危人群（0-2分）糞便隱血試驗和/或甲基化SEPT9檢測定期復查糞便隱血試驗陰性陽性高危人群（3-6分）腸鏡檢查普通內鏡共聚焦激光顯微內鏡放大內鏡自發(fā)熒光內鏡色素內鏡藍激光內鏡電子染色內鏡第37頁，共40頁，