無(wú)痛醫(yī)院的管理

1、第1頁(yè)無(wú)痛醫(yī)院規(guī)范化管理天津市人民醫(yī)院 疼痛科 馮潔 .12.13第2頁(yè)無(wú)痛醫(yī)院概念 病人在沒(méi)有痛苦、恐懼及任何心理負(fù)擔(dān)情況下檢驗(yàn)和治療,使就醫(yī)成為一個(gè)愉快和舒適過(guò)程。 “舒適醫(yī)療”是當(dāng)代化醫(yī)院新管理理念，是提供給病人新服務(wù)模式。天津市人民醫(yī)院疼痛科第3頁(yè)第4頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科背景資料-疼痛常被忽略或低估西班牙意大利德國(guó)法國(guó)15家醫(yī)院1675例患者調(diào)查顯示： 在調(diào)查時(shí)疼痛患者百分比為48.5%，在住院期間疼痛率為62%20家醫(yī)院4523例患者，在調(diào)查時(shí)疼痛患者百分比高達(dá)91.2%一家教學(xué)醫(yī)院561例患者在調(diào)查時(shí)疼痛患者百分比為50%，其中85%為中重度疼痛一家教學(xué)醫(yī)院998例患者，調(diào)查前二

2、十四小時(shí)內(nèi)疼痛患者百分比為55%，僅16%患者疼痛緩解。第5頁(yè) 天津市人民醫(yī)院疼痛科中國(guó)人遭受疼痛折磨情況怎樣?!第6頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科 應(yīng)激反應(yīng)1高凝狀態(tài) 234疼痛對(duì)機(jī)體不利影響 小兒行為改變 56血栓形成心肺并發(fā)癥 急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛第7頁(yè)消除疼痛是基本人權(quán)疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后第五生命體征。1992年“Toward a pain free hospital”在加拿大蒙特利爾St.Luc醫(yī)院率先提出美國(guó)對(duì)疼痛管理進(jìn)行立法。年IASP將年10月11日做為首個(gè)”世界鎮(zhèn)痛日“，主題為“緩解疼痛是人一項(xiàng)權(quán)利”。天津市人民醫(yī)院疼痛科第8頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科Company Log

3、o消除疼痛是基本人權(quán)1992年“Toward a pain free hospital”在加拿大蒙特利爾St.Luc醫(yī)院率先提出美國(guó)對(duì)疼痛管理進(jìn)行立法IASP將10月11日做為首個(gè)”世界鎮(zhèn)痛日“，主題為“緩解疼痛是人一項(xiàng)權(quán)利”疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后第五生命體征。第9頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科消除疼痛是基本人權(quán)90年代，我國(guó)無(wú)痛技術(shù)研究與實(shí)踐越來(lái)越多(無(wú)痛人流、分娩鎮(zhèn)痛)在大眾媒體出現(xiàn)“無(wú)痛醫(yī)院”概念值得欣慰是：在世界范圍內(nèi)，疼痛問(wèn)題已引發(fā)重視，正在著手處理這一問(wèn)題。第10頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科無(wú)痛醫(yī)院關(guān)鍵技術(shù)(一)1靜脈麻醉： 新型短效藥品誕生，給藥技術(shù)智能化，使靜脈麻醉日趨成熟32丙

4、泊酚： 新型短效靜脈麻醉藥, 含有”短、平、快”,麻醉深度易于控制,無(wú)顯著蓄積作用 靶控輸注技術(shù): 靜脈麻醉操作更為方便易控 第11頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科無(wú)痛醫(yī)院關(guān)鍵技術(shù)(二)1硬膜外麻醉： 高效低毒,感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離阻滯新型長(zhǎng)期有效局麻藥,促進(jìn)了硬膜外鎮(zhèn)痛在無(wú)痛項(xiàng)目中應(yīng)用 32病人 自控 鎮(zhèn)痛技術(shù) 羅哌卡因： 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低于布比卡因，低濃度用于硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用輕微，實(shí)現(xiàn)“可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛” 第12頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科Company Logo無(wú)痛醫(yī)院關(guān)鍵技術(shù)(三)表面麻醉：許多接收淺表皮膚手術(shù)患者常在清醒狀態(tài)進(jìn)行，忍受巨大痛苦，采取高效表面麻醉劑，

5、有利于提升患者治療依從性。 恩納貼劑（利多卡因和丙胺卡因合劑）深度5mm皮膚表面麻醉 (外生殖器患病皮膚起效時(shí)間5-10min) 用于無(wú)痛靜脈穿刺、美容、尖銳濕疣燒灼、兒童傳染性軟疣刮除術(shù)關(guān)鍵技術(shù)三第13頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科無(wú)痛醫(yī)院關(guān)鍵技術(shù)(四)微創(chuàng)介入治療技術(shù)31 CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療： 椎間盤(pán)射頻、臭氧、激光、膠原酶化學(xué)融解術(shù)選擇性神經(jīng)損毀術(shù)：三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)第14頁(yè)無(wú)痛醫(yī)院可開(kāi)展項(xiàng)目無(wú)痛護(hù)理（靜脈穿刺、采血、導(dǎo)尿術(shù)、插胃管術(shù)）無(wú)痛分娩無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)（刮宮、輸卵管再通、采卵術(shù)）無(wú)痛內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、陰道鏡、膀胱鏡、喉鏡、纖維支氣管鏡、ERCP）無(wú)痛牙科其它（骨折復(fù)位、燒傷換藥、

6、小兒傷口拆線(xiàn)、急性創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛）術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)痛手術(shù)慢性疼痛性疾病急性疼痛服務(wù)（APS Acute pain service）癌痛治療天津市人民醫(yī)院疼痛科第15頁(yè)無(wú)痛醫(yī)院基本信息 以?xún)?nèi)鏡中心為例家眷等候室前臺(tái)約診術(shù)前準(zhǔn)備室麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）檢驗(yàn)室VIP室內(nèi)鏡介入手術(shù)室洗消鏡室污物間儲(chǔ)物間休息室天津市人民醫(yī)院疼痛科場(chǎng)地要求第16頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科無(wú)痛醫(yī)院基本信息麻醉機(jī)數(shù)臺(tái)每個(gè)檢驗(yàn)室配置對(duì)應(yīng)專(zhuān)科設(shè)備和器械、對(duì)應(yīng)專(zhuān)業(yè)人員麻醉深度監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)必須搶救設(shè)備每個(gè)檢驗(yàn)室配置中心供氧系統(tǒng)和管道負(fù)壓吸引系統(tǒng)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，麻醉治療車(chē)基本設(shè)備第17頁(yè)手術(shù)室外麻醉場(chǎng)所指南要求各項(xiàng)設(shè)施主要包含 Guidelines F

7、or Nonoperating Room Anesthetizing Locations中心供氧與備用鋼瓶到達(dá)手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)吸引裝置麻醉廢氣排放系統(tǒng)呼吸復(fù)蘇設(shè)備:如麻醉機(jī),氣管插管用具、監(jiān)護(hù)儀。充分照明系統(tǒng)足夠操作空間便于麻醉醫(yī)師使用麻醉機(jī)及靠近病人。除顫儀、各種搶救藥品。天津市人民醫(yī)院疼痛科第18頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科門(mén)診麻醉系統(tǒng)模式123單項(xiàng)目模式 即各個(gè)專(zhuān)科單獨(dú)開(kāi)展，麻醉醫(yī)生需分別到相關(guān)科室門(mén)診實(shí)施麻醉優(yōu)點(diǎn)：只包括兩個(gè)相關(guān)科室，輕易開(kāi)展和協(xié)調(diào)，且醫(yī)院投入低。缺點(diǎn)：麻醉醫(yī)生單獨(dú)作戰(zhàn)，遇有緊急事件經(jīng)常缺乏幫助，患者有可能得不到合理救治，而造成不良后果。第19頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科Company

8、Logo門(mén)診麻醉系統(tǒng)模式各個(gè)科室（消化內(nèi)科、呼吸科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、肝膽外科等）內(nèi)鏡診療技術(shù)麻醉醫(yī)生相對(duì)固定化，開(kāi)展多項(xiàng)無(wú)痛麻醉技術(shù)服務(wù)優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)療資源得到有效整合與優(yōu)化， 麻醉醫(yī)生以最小單位發(fā)揮最大 作用，麻醉安全、質(zhì)量相對(duì) 得到確保。缺點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)成本高，醫(yī)院管理層 需要協(xié)調(diào)中心組合系統(tǒng)模式-以?xún)?nèi)鏡中心為例第20頁(yè)警鐘長(zhǎng)鳴 無(wú)痛麻醉技術(shù)對(duì)于內(nèi)鏡技術(shù)是“錦上添花”好事， 無(wú)痛內(nèi)鏡假如出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)于患者是“得不償失”。 所以，開(kāi)展無(wú)痛內(nèi)鏡一定要做到安全無(wú)并發(fā)癥。天津市人民醫(yī)院疼痛科第21頁(yè)天津市人民醫(yī)院介紹 三級(jí)甲等綜合醫(yī)院 天津市醫(yī)學(xué)中心之一 病床數(shù)：1500張 日均門(mén)急診量：3500人次 最

9、高日均門(mén)急診量：4800人次 年手術(shù)量： 15000臺(tái)（.1-9月） 1-9月收入：910，000，000天津市人民醫(yī)院疼痛科第22頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科Company Logo天津市人民醫(yī)院介紹 由原第二中心醫(yī)院、濱江醫(yī)院、紅十字會(huì)醫(yī)院實(shí)質(zhì)性合并組建而成，于年5月正式開(kāi)診。 特色專(zhuān)科：肛腸外科、脊柱外科、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科、消化外科、耳鼻喉科、血管科等 人民醫(yī)院是中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)天津臨床醫(yī)學(xué)院。天津醫(yī)科大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)和南開(kāi)大學(xué)臨床教學(xué)基地正式掛牌南開(kāi)大學(xué)人民醫(yī)院第23頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科天津市人民醫(yī)院介紹 我們無(wú)痛醫(yī)院始建于10月，已經(jīng)開(kāi)展無(wú)痛醫(yī)療項(xiàng)目之多，居天津市首位,走在

10、全國(guó)前列 附設(shè)天津市中西醫(yī)結(jié)合腫瘤研究所、天津市脊柱外科研究所、天津市大腸肛門(mén)病研究所、天津市病理會(huì)診中心、天津市鼾癥診療中心等科研機(jī)構(gòu)人民醫(yī)院第24頁(yè)我院已經(jīng)開(kāi)展無(wú)痛項(xiàng)目手術(shù)無(wú)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA)慢性疼痛性疾病治療無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)微創(chuàng)介入手術(shù)鎮(zhèn)痛癌性疼痛治療無(wú)痛消化內(nèi)鏡無(wú)痛膀胱鏡無(wú)痛ERCP無(wú)痛超聲內(nèi)鏡無(wú)痛分娩（起步）天津市人民醫(yī)院疼痛科第25頁(yè)行政管理疼痛科負(fù)責(zé)無(wú)痛麻醉管理內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)全部?jī)?nèi)鏡管理-是一個(gè)獨(dú)立科室膽道外科負(fù)責(zé)ERCP管理消化內(nèi)科參加消化內(nèi)鏡檢驗(yàn)呼吸科負(fù)責(zé)氣管鏡檢驗(yàn)耳鼻咽喉科參加喉鏡檢驗(yàn)泌尿外科負(fù)責(zé)膀胱鏡檢驗(yàn)天津市人民醫(yī)院疼痛科第26頁(yè)規(guī)范化流程要考究流程 沒(méi)有流程就不可能復(fù)制

11、 難以復(fù)制 就不能確保醫(yī)療安全天津市人民醫(yī)院疼痛科第27頁(yè)病人檢驗(yàn)操作流程 我院已經(jīng)形成一整套規(guī)范化流程（以?xún)?nèi)鏡檢驗(yàn)為例）由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)約診本著病人自愿申請(qǐng)為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)病人做好麻醉前準(zhǔn)備（預(yù)約檢驗(yàn)時(shí)間，調(diào)整血壓保護(hù)心臟，控制血糖，禁煙酒等，行必要血常規(guī)、心電圖檢驗(yàn)）麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視病人（門(mén)診，病房）第28頁(yè)嚴(yán)格篩查適應(yīng)癥，決定麻醉方案簽署無(wú)痛麻醉知情同意書(shū)病人珍貴物品交由家眷保管?chē)诓∪伺趴沾笮”?，進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室麻醉前準(zhǔn)備（測(cè)血壓，脈搏，靜脈穿刺等）進(jìn)入檢驗(yàn)室（連接心電血壓監(jiān)護(hù)，AAI，吸氧）第29頁(yè)麻醉專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施麻醉（麻醉醫(yī)生相對(duì)固定）進(jìn)行鏡檢手術(shù)治療做好麻醉統(tǒng)計(jì)（我院專(zhuān)用）由檢驗(yàn)室進(jìn)入PAC

12、U （Steward4）由麻醉護(hù)士觀察清醒期病人（做好清醒統(tǒng)計(jì)）第30頁(yè)出匯報(bào)Steward清醒評(píng)分=6分為離院標(biāo)準(zhǔn) 住院病人車(chē)床送回病房 檢驗(yàn)匯報(bào)由專(zhuān)員負(fù)責(zé)隨同病人帶回病房 門(mén)診病人由麻醉護(hù)士依據(jù)情況 （輪椅或獨(dú)立行走） 將病人交給家眷 囑病人離院注意事項(xiàng)（卡片） 補(bǔ)齊費(fèi)用取匯報(bào) 第31頁(yè)-.11月無(wú)痛內(nèi)鏡共計(jì)32765例第32頁(yè)各年無(wú)痛總例數(shù)比較第33頁(yè)無(wú)痛例數(shù)占百分比第34頁(yè)無(wú)痛ERCP高齡（70歲）占百分比第35頁(yè)隨機(jī)抽取例(20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例內(nèi)鏡診療、入睡、清醒及離科時(shí)間（min,） 內(nèi)鏡診療時(shí)間入睡時(shí)間清醒時(shí)間離科時(shí)間胃鏡組（200例）9

13、.953.821.50.212.601.6128.407.03腸鏡組（200例）11.253.811.410.501.510.7032.277.73EUS組（200例）33.002.101.230.112.900.5229.904.99ERCP組（200例）31.974.411.630.552.221.8130.015.12第36頁(yè)隨機(jī)抽取例(20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例并發(fā)癥發(fā)生率 MAP升高或降低超出基礎(chǔ)值30%、 HR加緊或減慢超出基礎(chǔ)值30%、 SpO295%發(fā)生率第37頁(yè)隨機(jī)抽取例(20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例并發(fā)癥

14、發(fā)生率（術(shù)中）第38頁(yè)隨機(jī)抽取例(20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后）第39頁(yè)并發(fā)癥發(fā)生率(隨機(jī)抽取6324例)注射痛 -4.28%惡心、嘔吐 -0.047%頭暈不適 -0.64%循環(huán)波動(dòng)(Bp、HR低或高于基礎(chǔ)值30%)： 血壓波動(dòng) -6.70% 心率波動(dòng) -2.48%轉(zhuǎn)急診 -0.55%精神癥狀（興奮、躁動(dòng)）-1.42%清醒延遲(15min) -1/21025第40頁(yè)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況(12例+120629 0.063%）呼吸暫停5+1例（注藥速度過(guò)快、超標(biāo)準(zhǔn)體重病人102kg、瑞芬）進(jìn)鏡時(shí)喉痙攣5例。（不包含2例咽喉部局部麻醉）縮頜、舌后墜造

15、成上呼吸道梗阻1例經(jīng)口腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中返流誤吸1例無(wú)1例與麻醉相關(guān)死亡病例 經(jīng)面罩加壓給氧輔助呼吸，數(shù)秒內(nèi)SpO2上升恢復(fù)正常；經(jīng)口腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中返流誤吸，SpO2下降至74%，經(jīng)氣管插管后顯微支氣管鏡下吸引沖洗，呼吸機(jī)輔助呼吸后患者清醒，拔除氣管導(dǎo)管恢復(fù)良好。天津市人民醫(yī)院疼痛科第41頁(yè)缺點(diǎn)與不足 -困難氣道 -超標(biāo)準(zhǔn)體重30%、 -胃潴留 -腸梗阻開(kāi)設(shè)無(wú)痛麻醉專(zhuān)用檢驗(yàn)室-降低人力 -固定監(jiān)護(hù)儀、吸引設(shè)備、麻醉機(jī) -提升工作效率 -躲避安全隱患特殊病人需要做氣管插管麻醉天津市人民醫(yī)院疼痛科第42頁(yè)天津市人民醫(yī)院疼痛科缺點(diǎn)與不足增加麻醉機(jī)準(zhǔn)備室與PACU分開(kāi)距離真正意義上無(wú)痛醫(yī)院建立，仍有一定距離中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)當(dāng)前無(wú)痛檢驗(yàn)百分比在25-30%，仍有發(fā)展?jié)摿Φ?3頁(yè)無(wú)痛醫(yī)院展望無(wú)痛醫(yī)院規(guī)范化管理是一項(xiàng)新開(kāi)展醫(yī)學(xué)工程，需要逐步認(rèn)識(shí)和拓展。 現(xiàn)有困難又有風(fēng)險(xiǎn)，不是一朝一夕事情需要更新觀念（疼痛是難免，是與生俱來(lái)，使得人們對(duì)疼痛習(xí)認(rèn)為常）需要院領(lǐng)導(dǎo)支持重視需要弟兄科室親密合作需