后路胰十二指腸切除術(shù)

1、后路胰十二指腸切除術(shù)第1頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二 概念：后入路胰十二指腸切除術(shù)，即先切斷胰腺鉤突和腸系膜上動脈間的聯(lián)系，最后切斷胰腺。Pessaux P, et al. Ann Chir. 2003;128(9):633-636. 第2頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二術(shù)前不能明確腫瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝動脈變異適應(yīng)癥第3頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二準(zhǔn)確性 75%陰性預(yù)測值 67%Bao PQ, et al. J Gastrointest Surg. 2008; 12:10-16.目前仍有很多患者

2、術(shù)前不能明確胰頭腫瘤是否侵犯SMA多排CT預(yù)測腫瘤侵犯SMA第4頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二 carcinoma of the pancreatic head可疑胰頭癌侵犯腸系膜上血管SMASMA第5頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二 大約9.8%-21%的變異的右肝動脈發(fā)自腸系膜上動脈，走行在胰頭后或胰頭內(nèi)，沿膽管右后側(cè)上行入肝。Shukla PJ, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:186-193.變異的右肝動脈或副右肝動脈第6頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二變異的右肝動脈或副右肝動脈

3、Replaced right Hep. ArterySMAPhilippe B,et al. Hepato-Bilio-Pancreatic Forum. 2010, Sep.第7頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二Posterior Appoach PancreaticoduodenectomyEarly SMA DissectionXu YF, Gong JP, et al. HBPD INT. 2010; 9(4):346-350.第8頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二Techniques第9頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分

4、，星期二- 遠處臟器轉(zhuǎn)移- 腹腔廣泛轉(zhuǎn)移- 腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移探查：以下情況，放棄根治切除術(shù)腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第10頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二游離胰頭十二指腸Kocher maneuver第11頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二顯露腸系膜上動脈根部Jrgen Weitz, et al. J Am Coll Surg. 2010; 211(1):142-143. LRVSMACeliac Trunk SMA.第12頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二分離腸系膜上動脈懸吊法如果發(fā)現(xiàn)SMA被侵犯放棄

5、根治切除術(shù)，改行姑息性手術(shù)第13頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二從腸系膜上動脈根部沿其走形分離如腫瘤侵犯結(jié)腸腸系膜，需將受侵犯部分一并切除。如腫瘤侵犯中結(jié)腸動脈，需將其一并切除。結(jié)腸血供不足，需行右半結(jié)腸切除術(shù)。分離腸系膜上動脈 第14頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二清除SMA周圍淋巴組織及神經(jīng)叢SMASMA第15頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二Remove en-bloc將胰頭及后腹膜胰腺周圍組織整塊切除最后切斷胰腺第16頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二Remove en-bloc ret

6、ro-portal laminaPessaux P, et al. Eur J Surg Oncol. 2009; 35:1006-1010.SMA 第17頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二第18頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二Discussion第19頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二后入路早期發(fā)現(xiàn)腫瘤不能根治切除early!SMA-first Technique第20頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二早期確定SMA是否受累 對術(shù)前影像學(xué)判斷血管侵犯有疑問例，使外科醫(yī)生避免，因為胰頸已被切斷而不

7、得不行姑息性手術(shù)的尷尬，而且姑息性手術(shù)后患者的遠期生存率差。Raut CP, et al. Ann Surg 2007;246:52-60.第21頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二早期發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵犯Tseng JF,et al. J Gastrointest Surg. 2004; 8:935-950. 目前認(rèn)為當(dāng)門靜脈受腫瘤侵犯時可以將其安全地切除，其長期生存率與靜脈未受腫瘤侵犯的患者相似。 盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，使得夾閉靜脈后切除吻合更容易，縮短了夾閉血管的時間。第22頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二早期發(fā)現(xiàn)異位肝動脈 先

8、解剖腸系膜上動脈，找出異位右肝動脈，避免在切斷鉤突系膜時造成異位右肝動脈的損傷，進而危及膽腸吻合口。Paresh P et al. Am J Surg. 2005; 189:488-491.Pessaux P et al. J.Gastrointest.Surg. 2006;10:607-611.第23頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二橫斷腺體時不易損傷脾血管 先行探查腸系膜上動脈可以在直視下顯露腸系膜上靜脈-門靜脈-脾靜脈匯合處，從胰腺背側(cè)解剖出脾靜脈，在適當(dāng)?shù)奈恢们袛嘁润w，這樣既保證了切緣陰性，又保全了脾血管。第24頁，共27頁，2022年，5月20日，19點58分，星期二評價-優(yōu)點確定腫瘤是否侵犯SMA和SMV。術(shù)中不易損傷變異的右肝動脈。達到R0切除，完全清除腹膜后組織。未明顯增加手術(shù)期并發(fā)癥。第2