子宮內(nèi)膜癌的診治進(jìn)展課件

1、1Endometral Ca1Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的診治進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科魏麗惠bestkj2Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的診治進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2Endomet子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%30%近年來(lái)發(fā)病有增高的趨勢(shì)，美國(guó)在過(guò)去的二十年間，子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率增加一倍。有年輕化趨勢(shì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，40歲以下患者由2/10萬(wàn)增長(zhǎng)為4050/10萬(wàn). (Sorosky 2019) 2019年全球約有198 783例子宮內(nèi)膜癌，其中50 327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬(wàn)，為女性全部惡

2、性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬(wàn)。 (Parkin et al. 2019)3Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)在我國(guó)，盡管缺乏全國(guó)詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)資料，但子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)上升狀態(tài)。對(duì)2019-2019年中國(guó)惡性腫瘤死亡抽樣回顧調(diào)查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率: 子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬(wàn)，位居的第七位; 子宮頸癌為2.84/10萬(wàn)，位于第九位。 衛(wèi)生部2019年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要4Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)在我國(guó)，盡管缺乏全國(guó)詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)資料，但子宮子宮內(nèi)膜癌分型 I 型：雌激素依賴

3、型，約占子宮內(nèi)膜癌80。 發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、 多為晚絕經(jīng) (50歲)，肥胖， 合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病 大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、 分期早、進(jìn)展慢。組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.5Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌分型 I 型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80子宮內(nèi)膜癌分為兩型 型：非激素依賴型，占1020%。 發(fā)病與高雌激素?zé)o關(guān)，無(wú)內(nèi)分泌代謝紊亂， 發(fā)生在絕經(jīng)后， 伴有萎縮性內(nèi)膜， 分化差，侵襲性強(qiáng)。 包括： 漿乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、 透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma)等。6End

4、ometral Ca子宮內(nèi)膜癌分為兩型 型：非激素依賴型，占1020%。PTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌與預(yù)后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白； PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達(dá)；P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達(dá)90%。目前國(guó)內(nèi)已有不少三級(jí)醫(yī)院對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進(jìn)行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來(lái)進(jìn)行初步的分子分型。7Endometral CaPTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌與預(yù)后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和子宮內(nèi)膜增生ISGP(1987）/WHO(1994,2019) 特點(diǎn)：以細(xì)胞的異型性改變作為評(píng)估有無(wú)惡變傾向 的重要標(biāo)志良性增

5、生： 不伴非典型性的單純性增生 不伴非典型性的復(fù)雜性增生；非典型增生（癌前病變）： 單純性增生伴非典型性 復(fù)雜性增生伴非典型性。8Endometral Ca子宮內(nèi)膜增生ISGP(1987）/WHO(1994,201 內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌 單純?cè)錾?fù)雜增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10 年左右發(fā)展為癌單純?cè)錾?隨訪15年1%可發(fā)展為癌 80%病變可自然消退復(fù)雜增生 隨訪13年，3%可發(fā)展為癌， 83% 消退,經(jīng)孕激素治療85% 可逆轉(zhuǎn)。 非典型增生的病理分級(jí)與癌： 輕-15%；中-24%；重-45% 。 關(guān)鍵對(duì)孕激素治療反應(yīng)。9Endometral Ca 內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌 單純?cè)錾?/p>

6、、復(fù)雜增生為良性子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸 Kuman RJ,1985單純性復(fù)雜性不典型消退或好轉(zhuǎn)34%34%31%持續(xù)或進(jìn)展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥物療效79%79%37%10Endometral Ca子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸 Kuman RJ,1985單純?cè)陆?jīng)期 增殖期 排卵期 黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期 早期分泌期 晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜11Endometral Ca月經(jīng)期 增殖期 排卵期 黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性單純性增生（simple hyperplasia）復(fù)雜性增生 （complex hyperplasia）功能性子宮出血時(shí)子宮內(nèi)膜

7、可呈以上兩種變化。不典型增生 （ atypical hyperplasia）12Endometral Ca單純性增生（simple hyperplasia）復(fù)雜性增子宮內(nèi)膜癌病理組織類型 國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987 子宮內(nèi)膜樣腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纖毛狀腺癌 Ciliated adenocarcinoma （2）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌 Papillary，villoglandular adenocarcinoma （4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinoma with squamous

8、 differentiation (不再用腺棘癌和腺鱗癌的名稱)13Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌病理組織類型 國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）19 子宮內(nèi)膜漿乳癌 子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌 Serous carcinoma Clear cell carcinoma 14Endometral Ca 子宮內(nèi)膜漿乳癌 子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌 臨床分期（FIGO，1974）手術(shù)病理分期（FIGO，1988 ） （FIGO，2009）子宮內(nèi)膜癌FIGO分期15Endometral Ca臨床分期（FIGO，1974）子宮內(nèi)膜癌FIGO分期15En手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgical

9、Stage2009b2009 babcab2009 a16Endometral Ca手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009 ） 手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgical Stagea期：癌瘤浸潤(rùn)膀胱或直腸粘膜b期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移c2c1腹腔沖洗液 a b c 17Endometral Ca手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009 ） 子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO 2009 ） 腫瘤局限于子宮體 A 腫瘤浸潤(rùn)深度 1/2 肌層 B 腫瘤浸潤(rùn)深度 12 肌層 腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延 腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散 A 腫瘤累及漿膜層和（或）附件 B 陰道和（或）宮旁受累 C

10、 盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 C2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 A 腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO 2009 ） 腫瘤局限于子宮子宮內(nèi)膜癌診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題19Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題19Endometral Ca診斷中的幾個(gè)關(guān)注問(wèn)題75%子宮內(nèi)膜癌均為早期患者，極早期可無(wú)癥狀。陰道出血是最常見的癥狀，可發(fā)生在任何年齡婦女，因此僅根據(jù)癥狀難以確診。由于子宮內(nèi)膜癌缺乏特有

11、的臨床癥狀，術(shù)前主要通過(guò)輔助檢查診斷并確診。目前多以行分段診斷性刮宮、陰道彩色B超、宮腔鏡下活檢、PET、CT、MRI檢測(cè),進(jìn)行術(shù)前病理診斷及臨床分期。 20Endometral Ca診斷中的幾個(gè)關(guān)注問(wèn)題75%子宮內(nèi)膜癌均為早期患者，極早期可無(wú)輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮； （2）B超檢查：陰性預(yù)測(cè)值96% 。 術(shù)前診斷子宮腔病變的敏感率為98.7%， 內(nèi)膜癌符合率75.5%； 絕經(jīng)后5mm，年齡60歲伴流血為高?；颊? 21Endometral Ca輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮； 21Endom輔助診斷（3）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況， 取活體組織行病理學(xué)檢查；注意膨?qū)m劑壓力6個(gè)月失敗或復(fù)發(fā)， 平均15.1月（4-58月）復(fù)發(fā)所有患者平均MPA治療22個(gè)月，隨訪76.5月，妊娠結(jié)局：3例妊娠，2例足月分娩；患者無(wú)1例死亡，沒(méi)有在子宮切除后復(fù)發(fā)。結(jié)論：保留生育功能應(yīng)用MPA治療是有風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，并在治療前后仔細(xì)評(píng)估。 Yah