肘管綜合征的解剖和病因?qū)W探討

1、肘管綜合征的解剖和病因?qū)W討論【摘要】討論肘管綜合征的解剖特點和發(fā)病原因。方法對65例肘管綜合征患者的臨床資料和術(shù)中所見，以及其中25例患者術(shù)前肌電圖檢查的結(jié)果進展綜合研究分析。結(jié)果術(shù)中見60例患者存在肘管弓狀韌帶的肥厚增生，卡壓磨損尺神經(jīng)導(dǎo)致炎性病變；術(shù)前肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)25例患者的尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，平均傳導(dǎo)速度為27.97/s；運動反響波幅降低，平均電壓為1.95v；埋伏期延長，平均時間為5.41s；65例肘管綜合征患者，繼發(fā)于肘部創(chuàng)傷25例，慢性勞損15例，慢性骨關(guān)節(jié)炎14例，占位病變5例，先天異常有6例。結(jié)論肘部的創(chuàng)傷及慢性勞損可以導(dǎo)致肘管弓狀韌帶出現(xiàn)肥厚增生，引起尺神經(jīng)卡壓磨損，這是

2、肘管綜合征最常見的病因；其他病因還包括慢性骨關(guān)節(jié)炎，占位病變和先天異常；尺神經(jīng)可被機械性卡壓和磨損，出現(xiàn)慢性缺血缺氧，導(dǎo)致肘管綜合征的發(fā)生；詳細的體格檢查和術(shù)前的肌電圖檢查是診斷肘管綜合征的主要手段，在診斷時應(yīng)注意該病與其他部位遲發(fā)性尺神經(jīng)麻木的鑒別?！娟P(guān)鍵詞】肘管尺神經(jīng)弓狀韌帶Keyrds：ubitaltunnel;ulnarnerve;aruateligaent肘管綜合征ubitaltunnelsyndre是各種原因造成肘管部尺神經(jīng)受卡壓所引起的，以進展性的手內(nèi)在肌萎縮無力和手尺側(cè)麻木為主要表現(xiàn)的臨床病癥群。1958年，F(xiàn)Eindel和Stratfrd首先命名本病，至今已有四十多年的歷史。

3、在臨床上較常見，其發(fā)病率高居周圍神經(jīng)卡壓綜合征Entrapentsyndre的第2位。有關(guān)肘管綜合征的病因及診斷學(xué)研究較多，但結(jié)論不盡一樣1?，F(xiàn)對本院自19982022年收治的65例肘管綜合征進展研究分析。1臨床資料與方法：本組病例65例，其中男性60例，女性5例；年齡2767歲，平均51歲；病程1個月5年，平均1年零2個月；單純右側(cè)病變42例，單純左側(cè)病變14例，雙側(cè)病變9例；職業(yè)為工人30例，農(nóng)民23例，干部12例；病變程度按信士卿分級：級為輕度尺神經(jīng)損害8例，僅有感覺障礙，肌肉萎縮不明顯；級為中度尺神經(jīng)損害45例，有感覺障礙和肌肉萎縮；級為重度尺神經(jīng)損害12例，有感覺障礙，肌肉萎縮明顯。

4、25例術(shù)前進展肌電圖Eletrygra，簡稱EG檢查，使用美國進口NiletViking型肌電圖儀，將外表電極置于小魚際肌腹做記錄電極，測定手腕至肘下，肘下至肘上和肘上至腋窩的神經(jīng)傳導(dǎo)速度、埋伏期及誘發(fā)電位的波幅。本組病例均施行手術(shù)治療。病人仰臥位，臂叢麻醉滿意后，取患肘內(nèi)側(cè)縱行切口入路，肘管切開和尺神經(jīng)外膜徹底松解減壓；皮下脂肪較厚者行皮下前移術(shù)，較薄者行肌下前移；術(shù)后三角巾懸吊制動3周，而不用石膏固定。2結(jié)果本組65個病例中繼發(fā)于肘部創(chuàng)傷的有25例，勞損15例，慢性骨關(guān)節(jié)疾病14例，占位病變5例，先天性發(fā)育異常6例。在繼發(fā)于肘部創(chuàng)傷的25個病例中，肱骨髁上骨折10例，肱骨內(nèi)上髁骨折5例，尺

5、骨鷹嘴骨折4例，軟組織挫裂傷3例，肱骨外髁骨折畸形愈合導(dǎo)致肘外翻3例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：60例肘管弓狀韌帶存在肥厚增生，占本組病例的92.3%；其余5例發(fā)如今肘管內(nèi)有占位病變：腱鞘囊腫3例，骨軟骨瘤1例，脂肪血管瘤1例。在先天性發(fā)育異常的病例中，骨骺發(fā)育異常導(dǎo)致肘外翻畸形4例，尺神經(jīng)半脫位2例。25例術(shù)前進展肌電圖檢查，均發(fā)現(xiàn)不同程度的尺神經(jīng)損害：病變部位尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，平均為27.97/s；運動反響波幅降低，平均為1.95v；埋伏期延長，平均為5.41s；當尺神經(jīng)病變嚴重發(fā)生軸突斷損時可見正相波和纖顫現(xiàn)象。典型病例1：患者，男，43歲，右肘管綜合征；7年前有右肘部創(chuàng)傷史，術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)有手尺側(cè)麻木

6、，爪形指畸形和骨間肌萎縮明顯圖1，行右尺神經(jīng)松解前移術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肘管弓狀韌帶存在肥厚增生，卡壓尺神經(jīng)圖2。典型病例2：患者，男，52歲，左肘管綜合征；術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)有手尺側(cè)麻木，進展性骨間肌萎縮圖3，行右尺神經(jīng)松解前移術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肘管內(nèi)腱鞘囊腫，卡壓尺神經(jīng)圖4。3討論3.1肘管及尺神經(jīng)的解剖尺神經(jīng)起自臂叢內(nèi)側(cè)束，含有8、T1神經(jīng)根的纖維，在腋窩和上臂上段走行于肱動脈內(nèi)側(cè)、肱靜脈下方，于上臂中段分開神經(jīng)血管束，向后走行于內(nèi)側(cè)肌間隔淺面，在肘部經(jīng)肘管下行到達前臂。尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝發(fā)出1個肘關(guān)節(jié)支及12個尺側(cè)腕屈肌肌支，末端支配手內(nèi)在肌和小魚際跡肘管部尺神經(jīng)的營養(yǎng)血管是伴行的尺側(cè)上、下副動脈和尺側(cè)返動

7、脈。這些動脈互相吻合成網(wǎng)來保證尺神經(jīng)的營養(yǎng)供給。在做尺神經(jīng)前移術(shù)時應(yīng)重點加以保護。3.2肘管綜合征的病因在各種病理因素與解剖因素的共同作用下，尺神經(jīng)可被機械性卡壓和磨損，并且出現(xiàn)慢性缺血缺氧，從而導(dǎo)致肘管綜合征的發(fā)生。3.2.1部分創(chuàng)傷和勞損是最常見的發(fā)病原因：肘后內(nèi)側(cè)各種急性、亞急性損傷和慢性勞損均可引起部分軟組織充血水腫、血腫機化、神經(jīng)黏連、骨痂和纖維瘢痕組織增生等病理變化，使肘管進一步狹窄而壓迫磨損尺神經(jīng)，本組病例有40例。其相關(guān)創(chuàng)傷和勞損包括：1有移位的肱骨髁上骨折、肱骨內(nèi)上髁骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、部分軟組織挫裂傷；2肱骨髁上骨折、外髁骨折復(fù)位不良所引起的肘外翻畸形；3職業(yè)勞損，如運發(fā)動、

8、司機、體力勞動者、長期伏案工作的辦公人員等4；4睡眠習(xí)慣不良，展肩、屈肘、手墊于枕下長期壓迫肘部；5術(shù)中肘關(guān)節(jié)擺放位置不當所造成的醫(yī)源性損傷等。3.2.2慢性骨、關(guān)節(jié)軟組織炎癥本組病例中有14例是繼發(fā)于肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。3.2.3占位病變包括骨、關(guān)節(jié)及軟組織腫瘤和腫瘤樣病變。本組病例有5例。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2.4先天異常先天性肘外翻畸形ubitusvalgus，先天性骨骺發(fā)育異常所致，本組病例中有4例，較少見；這些病人多伴有全身其他部位發(fā)育異常的表現(xiàn)，其詳細病因和發(fā)病機理尚未完全說明；尺神經(jīng)的脫位或半脫位subluxatin：本組病例有2例，發(fā)生原因是弓狀韌帶發(fā)育不良、尺神經(jīng)溝淺、尺

9、神經(jīng)溝外表筋膜軟組織松弛、薄弱；當肘關(guān)節(jié)屈曲時，尺神經(jīng)可越過肱骨內(nèi)上髁向前方半脫位，雖然使神經(jīng)受機械性卡壓和缺血的程度減輕，但此時神經(jīng)位置表淺，易受傷害和反復(fù)摩擦，導(dǎo)致神經(jīng)損傷；滑車上的肘后肌anneusepitrhlearis：是起自尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)緣和附近的肱三頭肌肌腱，而止于肱骨內(nèi)上髁的1條變異肌肉，在肘管前方越過尺神經(jīng)而壓迫之，本組無此病例。3.3臨床表現(xiàn)和診斷多見于成年人，本組2764歲，平均51歲，15歲以下的兒童非常少見；男性多于女性；數(shù)月或數(shù)年前可有創(chuàng)傷史。病人可以出現(xiàn)尺側(cè)一個半指感覺遲鈍、刺痛，手尺側(cè)緣麻木；小魚際肌和手內(nèi)在肌麻木、萎縮無力，系扣困難；展肩、屈肘、屈腕、前臂旋前時

10、以上病癥加重。體檢時還可發(fā)現(xiàn)：患手的握力降低，平均約為對側(cè)的68%；肘部的Tinel征和屈肘試驗陽性57例，陽性率高達87.7%，尺神經(jīng)的病變越重，Tinel征就越明顯；拇收肌的Frent試驗陽性；嚴重者可出現(xiàn)“爪形手畸形。除尺神經(jīng)一般損傷的表現(xiàn)外，還可見肘后內(nèi)側(cè)部分飽滿、腫脹、疼痛、壓痛或有硬結(jié)、腫物，該部尺神經(jīng)呈條索狀變硬或有半脫位；少數(shù)病人伴有肘外翻畸形。adsrth曾將肘管綜合征分為：急性、亞急性肘管外壓綜合征，空間占位型、尺骨橫向移位型4型。lark提出七點臨床檢查與健側(cè)比照：1環(huán)、小指指腹感覺遲鈍；2小魚際肌萎縮無力；3小指外展無力小指展饑第4骨間背側(cè)肌；4環(huán)、小指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲

11、乏力指深屈肌尺側(cè)半；5肘關(guān)節(jié)以下前臂尺側(cè)凹陷肌萎縮；6肘關(guān)節(jié)以下3尺神經(jīng)Tinel征陽性；7尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛。通過作者的研究認為體檢時要注意以下4點：1由于尺神經(jīng)的感覺纖維與運動纖維相比，含量少、位置深、直徑細、髓鞘薄，故病人的運動障礙比感覺異常重；2支配尺側(cè)腕屈肌和環(huán)、小指指深屈肌的神經(jīng)纖維位于尺神經(jīng)干的中央部分，而支配手內(nèi)在肌的神經(jīng)纖維位于神經(jīng)干的周圍部分，因此病人手內(nèi)在肌萎縮無力的病癥較重；3尺側(cè)腕屈饑小指展肌和第1骨間背側(cè)肌位置表淺隆起，易于準確檢查，但其他麻木肌群的功能可由正常肌肉替代，而不便檢查，容易漏診；4少數(shù)人存在前臂正中神經(jīng)運動纖維至尺神經(jīng)的橫行吻合支即變異的artinG

12、ruber吻合支，可支配拇收肌與第1骨間背側(cè)肌，有時還可支配小指展肌與第2、3骨間背側(cè)肌，使這些肌肉的功能在肘管綜合征時仍可保持正常。很多研究報道術(shù)前肌電圖檢查有助于肘管綜合征的早期診斷。1956年，Sipsn首次使用電生理方法診斷肘管綜合征，Kinaid報道了使用神經(jīng)傳導(dǎo)速度NV診斷肘管綜合征的方法并制定了診斷標準，即：NV50/s。很多學(xué)者認為在尺神經(jīng)病變早期由于卡壓造成傳導(dǎo)阻滯和脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，運動反響波幅降低，埋伏期延長5。本組65例有25例進展了術(shù)前肌電圖檢查，有24例發(fā)現(xiàn)NV減慢，平均為27.97/s，平均減慢了44.06%，運動反響波幅和埋伏期也有不同程度的改變。合

13、理利用神經(jīng)電生理檢查的手段可以對那些臨床表現(xiàn)不明顯或不典型的患者作出早期診斷，并可以減少漏診和誤診的發(fā)生。3.4鑒別診斷3.4.1肘部其他部位的遲發(fā)性尺神經(jīng)炎/麻木tardyulnarnerveneuritis/palsy包括髁上橫韌帶、肱骨內(nèi)上髁、Struthers韌帶及弓形組織、內(nèi)側(cè)肌間隔edialinterusularseptu等；各種原因?qū)е逻@些部位的肥厚增生引起的遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，與肘管綜合征不易區(qū)別，多數(shù)需要通過肌電圖檢查和術(shù)中探查明確診斷；但很多文獻報道和學(xué)者籠統(tǒng)地將它們都稱為肘管綜合征，混淆了肘管綜合征的概念；因此，有些學(xué)者主張將發(fā)生在肘部其他部位的遲發(fā)性尺神經(jīng)炎統(tǒng)一命名為肱骨內(nèi)

14、上髁綜合征edialepindylussyndre，以便與肘管綜合征相鑒別；髁上橫韌帶6與弓狀韌帶不同，是位于肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴之間的1條橫行變異韌帶，可以防止尺神經(jīng)半脫位，但當該韌帶肥厚增生時反而會卡壓尺神經(jīng)；有不少學(xué)者未加仔細核對便將該韌帶誤認為是弓狀韌帶，而導(dǎo)致誤診和尺神經(jīng)松解不徹底的發(fā)生；肱骨內(nèi)上髁是屈肘時尺神經(jīng)活動的轉(zhuǎn)折點，其肥厚增生可使神經(jīng)發(fā)生滑動摩擦和卡壓；Struthers韌帶及弓形組織：肱骨內(nèi)上髁上方45處有1個骨性棘突，稱為髁上骨突，此髁上骨突與肱骨內(nèi)上髁之間的纖維束帶稱為Struthers韌帶；上臂遠端深部筋膜增厚形成Struthers弓形組織，肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的淺層肌肉纖維和肱內(nèi)韌帶與其相連，它們肥厚增生可致尺神經(jīng)壓迫。僅有尺側(cè)1個半指掌側(cè)、手尺側(cè)緣掌側(cè)麻木，而背側(cè)感覺和尺側(cè)腕屈饑環(huán)小指的指深屈肌功能正常。3.4.3頸椎