主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)要點(diǎn)(精華版)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)第一單元水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡 本節(jié)考點(diǎn)：1.概述（1）體液的量、分布及組成（2）體液的代謝（3）體液平衡的調(diào)節(jié)（4）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的防治原則2.水和鈉的代謝紊亂第一節(jié)概述（一）體液的量、分布及組成 體液：指身體內(nèi)的液體，包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。 1）成年男性體液占體重的60%（女性50%）；成分為水、電解質(zhì)。新生兒體液占體重的80%。細(xì)胞內(nèi)液：男性占體重的40%，女性占35%。 細(xì)胞外液：占體重的20%，血漿占5%，組織間液占15%。2）組織間液：指細(xì)胞外液中非

2、血管內(nèi)液體存留。包括: 功能性組織間液：與細(xì)胞內(nèi)液和血管內(nèi)液有交換，在維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡上起關(guān)鍵作用； 非功能性組織間液：占體重的1%2%，有關(guān)節(jié)液、消化液、腦脊液等，對(duì)維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡作用小。3）滲透壓：細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液290310mmolL。（二）體液的代謝1.水代謝 正常人每日水的攝入和排出量 （體內(nèi)、外水交換）攝入（ml）排出（ml）飲水 10001500食物水 700代謝水 300尿量10001500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便水150合計(jì) 2000250020002500體溫每升高1，水分喪失增加100mld；腸排出：消化液8000mld，吸收98%，排出100mld

3、。水的流動(dòng)：水總是由低滲透壓處流到高滲透壓處。每日正常需水量: 2000ml（補(bǔ)液時(shí)注意） 2.鈉代謝：正常人體鈉總量為3700mmol。（1）鈉攝入：食物，4.5gd（含Na+約77mmol）。（2）鈉排出：主要經(jīng)腎排出（7090mmold），少量隨汗排出。（3）鈉是維持細(xì)胞外液滲透壓的主要成分。（三）體液平衡的調(diào)節(jié)包括兩個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)。1.下丘腦-神經(jīng)垂體-血管升壓素系統(tǒng)：滲透壓升高時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)使之正常。2.腎素-醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)：血容量下降時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)使之恢復(fù)正常。血容量大量喪失時(shí)，機(jī)體將犧牲滲透壓，優(yōu)先保證血容量。（四）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的防治原則1.防：補(bǔ)充每日需要量。2.治：糾正

4、病因；當(dāng)日需要量加上以往喪失量，一般在23日左右補(bǔ)足。第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）水和鈉等比例失調(diào)，血清Na+正常，細(xì)胞外液滲透壓正常。1.病因（1）消化液的急性喪失：嘔吐、瘺。（2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、燒傷、腹腔感染，喪失液體與細(xì)胞外液成分相同。2.臨床表現(xiàn)（1）缺水表現(xiàn)：尿少、厭食、乏力、惡心、黏膜干燥、眼球下陷、不口渴。（2）休克表現(xiàn)：缺水大于體重5%時(shí)出現(xiàn)，大于6%7%時(shí)嚴(yán)重。（3）常伴代謝性酸中毒。（4）喪失液體主要為胃液時(shí)，Cl-大量丟失，則伴發(fā)代謝性堿中毒。3.治療（1）治療原發(fā)?。簻p少水和鈉的喪失。（2）補(bǔ)水、鈉：平衡鹽溶液或等

5、滲鹽水（必須含鈉，否則：低鈉血癥）。 有血容量不足表現(xiàn)者: 給上述溶液3000ml（60kg）。 血容量不足不明顯者，給1/22/3，即15002000ml。此外，還應(yīng)加上日需水量2000ml和日需鈉量4.5g。（非常重要）（3）尿量超過(guò)40ml/h后，補(bǔ)鉀。為什么？糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增加，血鉀濃度會(huì)因細(xì)胞外液的增加而被稀釋降低，造成低鉀血癥。鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排 腎排鉀特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排 （二）低滲性缺水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）水鈉同失；缺水少于缺鈉；血清鈉低于正常；細(xì)胞外液低滲；細(xì)胞水腫；細(xì)胞外脫水。1.病因（1）胃腸道消化液持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、胃

6、腸道持續(xù)吸引、慢性腸梗阻。（2）大創(chuàng)面慢性滲液。（3）腎排水和鈉過(guò)多：用利尿劑，未補(bǔ)鈉。2.臨床表現(xiàn)程度缺NaCl/kg體重 血清Na+（mmol/L）臨床表現(xiàn) 輕0.5g135缺鈉表現(xiàn)：疲乏、手足麻木、口渴不明顯；尿Na+減少 中0.50.75g 130可出現(xiàn)休克：尿少，尿中不含Na+、Cl- 重0.751.25g 120神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神志不清，肌痙攣性抽痛。腱反射減弱或消失，木僵，甚至昏迷；休克表現(xiàn) （1）低鈉缺水表現(xiàn)：頭暈、視覺(jué)模糊、無(wú)力。 （2）休克表現(xiàn)：脈快細(xì)、暈厥。 （3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神志不清、肌痙攣性痛、腱反射弱、昏迷。為什么出現(xiàn)這些癥狀？低滲性脫水的主要脫水部位： 細(xì)胞外液

7、對(duì)病人的主要威脅：循環(huán)衰竭3.治療補(bǔ)Na+量（mmol）=血鈉正常值-測(cè)量值體重0.6（女0.5）17mmolNa=1g鈉鹽 （1）輕度和中度缺鈉：先給一半量，加上日需要量4.5g，和日需水量2000ml，其余一半量，在第二日補(bǔ)充。（2）重度缺鈉：出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)充血容量；靜脈滴注高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）200300ml，盡快糾正血鈉過(guò)低，根據(jù)病情再?zèng)Q定是否繼續(xù)給予高滲鹽水或改用等滲鹽水。 （3）缺鈉伴酸中毒：在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中毒常可同時(shí)得到糾正，一般不需要開(kāi)始就給予堿性藥物。（寧酸勿堿!） （4）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。經(jīng)典習(xí)題：非常重要！患者，女性，體重60kg，因幽

8、門(mén)梗阻入院，查血鈉為130mmol/L。1.患者的水電解質(zhì)紊亂屬于A.等滲性脫水B.低滲性脫水C.高滲性脫水D.水中毒E.高鉀血癥【答疑編號(hào)】答案：B2.患者的缺鈉屬于A.輕度缺鈉B.中度缺鈉C.重度缺鈉D.不存在缺鈉E.以上均不正確【答疑編號(hào)】答案：A程度血清Na+（mmol/L）輕135中130重1203.其第一天補(bǔ)鈉量應(yīng)是A.6g B.10.5gC.15gD.21gE.25.5g【答疑編號(hào)】答案：C補(bǔ)Na+量血鈉正常值-測(cè)量值體重0.6（女0.5）（142130）600.5360mmol 17mmolNa=1g鈉鹽。360mmol17mmol/g21g先給一半量，即21/210.5g，加

9、上日需要量4.5g，共15g。4.患者在補(bǔ)鈉治療時(shí)，最高可輸入的氯化鈉濃度為A.0.9%B.2%C.3%D.5%E.10%【答疑編號(hào)】答案：D5.當(dāng)患者的尿量超過(guò)多少時(shí)可以補(bǔ)鉀A.10ml/hB.20ml/hC.40ml/hD.50ml/hE.60ml/h【答疑編號(hào)】答案：C（三）高滲性缺水（原發(fā)缺水）水鈉同失；缺水多于缺鈉；血清鈉升高；細(xì)胞外液高滲；細(xì)胞內(nèi)脫水（自身輸液）。內(nèi)外交困，細(xì)胞內(nèi)缺水明顯. 1.病因（1）攝水不足：鼻飼高濃度要素飲食、食道癌吞咽困難，高危病人給水不足。（2）失水過(guò)多：大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。2.臨床表現(xiàn)程度缺水占體重（%）臨床表現(xiàn)輕24僅有口渴 中46

10、極度口渴；干燥、皮膚彈性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加 重6上述表現(xiàn)+腦功能（神經(jīng)系統(tǒng)）障礙（躁狂、幻覺(jué)、譫妄） 高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)：ECF高滲主要脫水部位：ICF減少3.治療靜脈滴注低滲鹽水：0.45%氯化鈉溶液或5%葡萄糖+日需量水、鈉。補(bǔ)充已喪失液體量的方法如下：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)：每喪失體重1%,補(bǔ)液400500ml；輕度缺水的缺水量占體重2%4%，補(bǔ)水10001500ml；中度缺水的缺水量占體重的4%6%，補(bǔ)水25003000ml。（2）根據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)量值- 血鈉正常值體重（kg）4。計(jì)算的補(bǔ)水量分兩日補(bǔ)充，當(dāng)日給一半量，勿忘補(bǔ)充日需水、鈉量，尿量超過(guò)40

11、mlh后補(bǔ)鉀。（四）水過(guò)多（水中毒或稀釋性低血鈉）鈉不少，水過(guò)多（與低滲缺水鑒別），較少發(fā)生。水進(jìn)入組織內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓下降。 1.臨床表現(xiàn)（1）急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。（2）慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤(rùn)，涎液、眼淚增加，一般無(wú)可凹陷性水腫。2.診斷：血漿滲透壓下降，RBC、Hb、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量下降，紅細(xì)胞平均容積升高和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度下降。3.治療：立即停止攝水；應(yīng)用滲透性利尿劑（20%甘露醇）靜脈快速滴入或襻利尿劑（呋塞米）；靜脈滴注5%氯化鈉溶液，迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦水腫。預(yù)防重于治療：對(duì)容易發(fā)生ADH分泌過(guò)多

12、的情況時(shí)，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等，以及急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。習(xí)題精選1.等滲性缺水病人，給與補(bǔ)充液體治療應(yīng)首選A.等滲鹽水 B.平衡鹽溶液C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖E.5%碳酸氫鈉【答疑編號(hào)】答案：B解析：溶液中電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿的鹽溶液稱(chēng)為平衡鹽溶液。等滲鹽水含Na+和Cl-為154mmol/L，而血液內(nèi)Na+和Cl-含量分別約為135150mmol/L和96106mmol/L，兩者相比，等滲鹽水的Cl-含量比血液的Cl-含量高約50mmol/L，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血液減少，會(huì)影響正常的排氯功能，從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽

13、水，有導(dǎo)致血Cl-過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。因此，用等滲鹽水治療缺水有不足之處，而使用平衡鹽溶液可避免輸入過(guò)多的Cl-，治療缺水更符合生理，且能有助于糾正酸中毒。2.等滲性脫水的常見(jiàn)病因A.急性腸梗阻B.感染性休克C.肺炎高熱D.慢性十二指腸瘺 E.擠壓綜合征【答疑編號(hào)】答案：A3.高滲性脫水，下列錯(cuò)誤的是A.缺水多于缺鈉B.血清鈉150mmol/LC.缺水超過(guò)體重的6%，可發(fā)生譫妄、昏迷、休克D.缺水量超過(guò)體重的4%，患者煩躁、尿量顯著減少E.缺水量為體重的2%時(shí)，尿少、尿比重偏低【答疑編號(hào)】答案：E4.等滲性脫水多發(fā)生于A.水分?jǐn)z入不足B.水分喪失過(guò)多C.滲透性利尿D.消化液急性喪失E

14、.消化液長(zhǎng)期慢性喪失【答疑編號(hào)】答案：D5.關(guān)于機(jī)體水鈉代謝失調(diào)，下列敘述正確的是A.脫水就是指水分的減少B.低滲性脫水時(shí)尿鈉可以消失C.高滲性脫水的治療應(yīng)以補(bǔ)鹽為主D.各種原因引起的脫水都使體重減輕E.重度等滲性脫水需大量補(bǔ)液時(shí)以生理鹽水為宜【答疑編號(hào)】答案：B6.下列敘述正確的是A.高滲性脫水常有細(xì)胞內(nèi)水腫B.等滲性脫水主要是細(xì)胞脫水C.低滲性脫水易發(fā)生休克D.重度低滲性脫水口渴極明顯E.重度高滲性脫水易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀【答疑編號(hào)】答案：E7.高滲性缺水的治療一般用A.單用等滲鹽水B.等滲鹽水和氯化鈉C.平衡鹽溶液D.5%葡萄糖鹽水E.復(fù)方氯化鈉溶液【答疑編號(hào)】答案：D8.細(xì)胞外液中最重要

15、的陽(yáng)離子是A.鈉離子B.鉀離子C.鈣離子D.鎂離子E.以上都不是【答疑編號(hào)】答案：A9.哪項(xiàng)可引起低滲性缺水A.急性腸梗阻B.利用排鈉利尿劑C.大量出汗D.彌漫性腹膜炎E.尿崩癥【答疑編號(hào)】答案：B10.A.細(xì)胞內(nèi)外液等量減少B.細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液正常C.細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液正常D.細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液輕度減少E.細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液輕度減少 1. 等滲性缺水時(shí)液體的容量改變?yōu)?【答疑編號(hào)】答案：C2.高滲性缺水時(shí)液體的容量改變?yōu)椤敬鹨删幪?hào)】答案：D11.A.低滲性缺水B.等滲性缺水C.高滲性缺水D.低鉀血癥E.高鉀血癥1.急性大量喪失消化液后，脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血

16、壓下降【答疑編號(hào)】答案：B2.高熱大汗，病人口渴，煩躁【答疑編號(hào)】答案：C第三節(jié)鉀的異常本節(jié)考點(diǎn)（1）低鉀血癥病因、臨床表現(xiàn)和治療（2）高鉀血癥病因、臨床表現(xiàn)和治療血清鉀正常值為3.55.5mmolL高鉀血癥：血鉀5.5mmolL低鉀血癥：血鉀3.5mmolL（一）低鉀血癥病因：1.攝入鉀過(guò)少：長(zhǎng)期進(jìn)食不足；醫(yī)源性：補(bǔ)液不補(bǔ)鉀；2.排出過(guò)多：經(jīng)腎排出：利尿劑（排鉀）、腎小管性酸中毒、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮：保鈉排鉀）過(guò)多；消化液?jiǎn)适В簢I吐、持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻、腸瘺等；3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量輸注葡萄糖和胰島素。臨床表現(xiàn)：（1）肌無(wú)力：肌無(wú)力為最早表現(xiàn)，先為四肢，繼而延及軀干和呼吸肌，然后軟

17、癱、腱反射減退或消失；（2）胃腸道：出現(xiàn)腸麻痹，應(yīng)考慮低鉀。低鉀為什么導(dǎo)致肌無(wú)力/腸麻痹等抑郁狀態(tài)？低鉀導(dǎo)致靜息電位與閾電位之間的差值增加了，更不容易激發(fā)興奮了，所以就抑郁了！（3）心臟：傳導(dǎo)和節(jié)律異常。興奮性增高，自律性增高，傳導(dǎo)性降低。低鉀對(duì)心臟的影響低鉀的典型心電圖表現(xiàn)：但不是診斷的必要依據(jù)!心電圖：早期T波低平、變寬、雙相或倒置；隨后ST段降低，QT間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)。（4）堿中毒：尿呈酸性（反常性酸性尿）。為什么？K+由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na + ， H +的交換增加（3K+交換2Na+和1H + ），細(xì)胞外液H +濃度降低 ；遠(yuǎn)曲腎小管Na+ K +交換減少， Na+ H +交換增加，

18、使排 H +增多。治療：1.治療低鉀的病因，減少鉀的喪失。2.補(bǔ)鉀時(shí)的兩個(gè)上限：濃度40mmolh；速度20mmolh。 為什么補(bǔ)鉀不能操之過(guò)急？答：細(xì)胞外液鉀總量?jī)H60mmol，如果補(bǔ)鉀過(guò)快，血鉀濃度急劇升高：相當(dāng)于謀殺！3.重要原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀！尿量超過(guò)40mlh后，再?gòu)撵o脈補(bǔ)鉀。4.臨床實(shí)際補(bǔ)鉀使用10%Kcl：一舉兩得！K+:補(bǔ)鉀；CL-:有助于減輕堿中毒。 1g氯化鉀=13.4mmol鉀（二）高鉀血癥病因：（與低鉀血癥比較）（1）攝入鉀過(guò)多：應(yīng)用含鉀的藥物，輸入庫(kù)存血。（2）排出鉀過(guò)少：急性腎衰，應(yīng)用保鉀利尿劑，鹽皮質(zhì)激素（保鈉排鉀）不足。（3）細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移：溶血、組織損傷（擠

19、壓綜合征），酸中毒等。臨床表現(xiàn)：有輕度神志模糊或淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱。嚴(yán)重的高血鉀有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心臟停搏（最嚴(yán)重！）除極化阻滯：靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象?，F(xiàn)在，就容易理解了：急性輕度高鉀（5.5-7.0mmol/L）,的確是興奮了。感覺(jué)異常、刺痛；心肌興奮性增高，心室顫動(dòng)。急性重度高鉀（7.0-9.0mmol/L）:肌肉軟弱無(wú)力甚至麻痹，機(jī)制：靜息電位幾乎接近閾電位水平，使快鈉通道失活，細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能興奮；心肌興奮性減低，傳導(dǎo)性減低，心臟驟停。慢性高鉀血癥：細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度變化不大。

20、心肌興奮性變化不明顯。典型的心電圖表現(xiàn)（尤其血鉀超過(guò)7mmolL時(shí)）：早期T波高尖（典型表現(xiàn)），QT間期延長(zhǎng)，隨后QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。治療（1）減少進(jìn)入：立即停止攝入鉀。（2）增加排出：排K+利尿劑，利尿。（3）使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液用25%葡萄糖溶液加入胰島素靜點(diǎn)（4）應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂（5）透析療法（6）減輕心肌損害：10%葡萄糖酸鈣靜脈注射第四節(jié)其他類(lèi)型的體液代謝失調(diào)本節(jié)考點(diǎn):（1）體內(nèi)鈣的異常（2）體內(nèi)鎂的異常（3）體內(nèi)磷的異常體內(nèi)鈣的異常：血清鈣濃度為2.252.75mmolL。（一）低鈣血癥病因：急性胰腺炎壞死性筋膜炎腎衰竭胰及小腸瘺甲狀旁腺受損低鈣臨

21、床表現(xiàn)及診斷神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)，如容易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足搐搦、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)，以及Chvostek征和Trousseau征陽(yáng)性。血清鈣測(cè)定低于2mmolL時(shí)，有診斷價(jià)值。治療應(yīng)糾治原發(fā)疾病。同時(shí)用10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射，以緩解癥狀。如有堿中毒，需同時(shí)糾治，必要時(shí)可多次給藥。對(duì)需要長(zhǎng)期治療的病人，可服乳酸鈣，或同時(shí)補(bǔ)充維生素D。（二）高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（主要）骨轉(zhuǎn)移癌（次要）臨床表現(xiàn)及診斷：早期癥狀有疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等；血清鈣增高達(dá)45mmolL時(shí)，有生命危險(xiǎn) 。治療：對(duì)甲狀旁腺功能

22、亢進(jìn)癥：應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌病人：給低鈣飲食和充足的水分。對(duì)癥治療可采用補(bǔ)液、乙二胺四乙酸（EDTA）、類(lèi)固醇和硫酸鈉等。體內(nèi)鎂的異常血清鎂的正常濃度為0.71.10mmolL。（一）鎂缺乏鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙綜合征長(zhǎng)期胃腸道消化液?jiǎn)适чL(zhǎng)期靜脈輸液不補(bǔ)鎂臨床表現(xiàn)：與低鈣癥狀相似，肌震顫、煩躁不安、手足抽搐等。病人面容蒼白、委頓。嚴(yán)重缺鎂時(shí)，病人可有癲癇發(fā)作。血清鎂與機(jī)體缺鎂程度不平行 在某些低鉀血癥病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮有鎂缺乏。遇有發(fā)生搐搦并懷疑與缺鈣有關(guān)的病人，注射鈣劑后，不能解除搐搦時(shí)，也應(yīng)懷疑有鎂缺乏。治療：一般可按0.25mol（kgd）的劑量為病人補(bǔ)充鎂鹽

23、。如病人的腎功能正常，而鎂缺乏又嚴(yán)重時(shí)，可按1mol（kgd）補(bǔ)充鎂鹽。鎂缺乏的完全糾正需時(shí)較長(zhǎng)，故在解除癥狀后，仍需繼續(xù)每日補(bǔ)鎂13周。 （二）鎂過(guò)多病因：主要發(fā)生在腎功能不全偶見(jiàn)于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過(guò)程中早期燒傷、大面積損傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液不足和嚴(yán)重酸中毒也可引血清鎂增高。臨床表現(xiàn)：有疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降等血清鎂濃度有較大的增高時(shí)，心臟傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，心電圖顯示PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬和T波升高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。治療：停止給鎂；靜脈緩慢輸給葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制；同時(shí)要積極糾正酸中毒和缺水；腹膜透析或血

24、液透析；磷的異常正常血清無(wú)機(jī)磷濃度為0.961.62mmolL（一）低磷血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥嚴(yán)重?zé)齻蚋腥敬罅科咸烟羌耙葝u素輸入使磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)磷攝入不足臨床表現(xiàn)及診斷：低磷血癥可有神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無(wú)力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無(wú)力而危及生命。低磷血癥時(shí)血清無(wú)機(jī)磷濃度1.62mmolL治療：除對(duì)原發(fā)病作防治外，可針對(duì)低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。 1.低鉀血癥是A.臨床上表現(xiàn)為精神亢奮、肢體抽動(dòng)B.嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫C.心電圖表現(xiàn)為T(mén)波高尖，呈帳篷樣D.常伴有代謝性酸中毒E.機(jī)體總鉀量總是減少的【答

25、疑編號(hào)】答案：B2.幽門(mén)梗阻所致持續(xù)性嘔吐可造成A.低鉀低氯性酸中毒B.低氯高鉀性酸中毒C.低氯低鉀性堿中毒D.低氯高鉀性堿中毒E.以上都不對(duì)【答疑編號(hào)】答案：C3.下列防治低鉀血癥的措施，錯(cuò)誤的是A.禁食的成年患者一般應(yīng)每日從靜脈中補(bǔ)充3g氯化鈉B.補(bǔ)鉀常用10%氯化鉀加入500ml溶液中靜滴C.用排鉀類(lèi)利尿劑的患者，宜適當(dāng)補(bǔ)鉀D.對(duì)代謝性堿中毒的患者應(yīng)檢查血清鉀E.輸注10%葡萄糖溶液時(shí)常規(guī)加入胰島素【答疑編號(hào)】答案：E4.低鉀血癥病人，經(jīng)補(bǔ)充鉀治療后，病情仍無(wú)改善時(shí)應(yīng)考慮存在A.低鈉血癥B.低鎂血癥C.低鈣血癥D.低磷血癥E.低氯血癥【答疑編號(hào)】答案：B5.最容易導(dǎo)致低鉀血癥的是A大量出

26、汗B高流量腸瘺C大面積燒傷D.感染性休克E.大量輸血【答疑編號(hào)】答案：B6.急性腎衰竭病人少尿期或無(wú)尿期，需緊急處理的失調(diào)是A.低氯血癥B.低鈉血癥C.低鉀血癥D.高鉀血癥E.高鎂血癥【答疑編號(hào)】答案：D7.低鉀血癥最早的表現(xiàn)是A.口苦B.惡心、嘔吐C.肌無(wú)力D.腸麻痹E.心電圖出現(xiàn)T波降低、變寬、倒置等表現(xiàn)【答疑編號(hào)】答案：C 8.下面可引起高鉀血癥的病因中哪項(xiàng)不正確A.組織損傷B.大量輸入庫(kù)存血C.急性腎功能衰竭D.鹽皮質(zhì)激素過(guò)多E.中毒【答疑編號(hào)】答案：D9.男性，25歲，十二指腸殘端瘺20天，目前進(jìn)食少，全身乏力，直立時(shí)暈倒。血清鉀3mmol/L，鈉125mmol/L。其水鹽代謝失調(diào)應(yīng)

27、為A.低鉀血癥，高滲性缺水B.高鉀血癥，重度低滲性缺水C.低鉀血癥，等滲性缺水D.低鉀血癥，中度低滲性缺水E.低滲性缺水【答疑編號(hào)】答案：D程度血清Na+（mmol/L）輕135中130重120第五節(jié)酸堿平衡紊亂本節(jié)考點(diǎn)（1）體液酸堿平衡的維持（2）血?dú)夥治鲋笜?biāo)（3）代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療（4）代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療（5）呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療（6）呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療（一）體液酸堿平衡的維持1.肺：C02的排出調(diào)節(jié)。通過(guò)改變呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)CO2排出量，控制血漿H2CO3濃度 。2.腎的調(diào)節(jié)作用 （1）H+-Na+交換。（2）HC03-重吸收。

28、（3）NH3+-H+結(jié)合成NH4+由尿排出。（4）尿酸化排出H+。3.血液的緩沖系統(tǒng)：血漿中主要的緩沖系統(tǒng)為HC03-/H2C03=201。紅細(xì)胞系統(tǒng)：Hb-/HHbHbO2-/HHbO2HPO42-/H2PO4-血漿緩沖系統(tǒng)：（二）血?dú)夥治龅母鞣N指標(biāo)pH：血pH HCO3-/ H2CO3 PC02：呼吸性成分。H2CO3：呼吸性成分。AB：代謝成分，但也受呼吸成分影響。SB：代謝成分。BB：代謝成分。BE：代謝成分。1.血pH：表示血液中H+濃度的指標(biāo)，由代謝性成分和呼吸性成分的比值決定；正常動(dòng)脈血pH為7.357.45；PH7.45：堿中毒。注意：此值正常并不意味著不存在代謝問(wèn)題！2.PC

29、02：反映酸堿代謝中呼吸性成分的指標(biāo)。指血液中游離的C02所產(chǎn)生的張力；正常動(dòng)脈血的PCO2為3545mmHg。3.H2CO3：意義與PCO2相同。H2CO3的濃度（mmol/L）=PCO20.03（CO2的溶解系數(shù)）4.真實(shí)HC03-（AB）：反映血液中代謝成分的含量，但也受呼吸成分影響。指用與空氣隔絕的全血標(biāo)本測(cè)得的血漿中的HC03-的實(shí)際含量。正常值為2227mmol/L，平均24mmol/L。5.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）：是代謝成分的指標(biāo)，不受呼吸成分的影響。指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿中HCO3-的含量；標(biāo)準(zhǔn)條件：血紅蛋白的氧飽和度為100%，溫度為37，PCO2為40mmHg。正常值

30、與AB相同；血漿PC02為40mmHg時(shí)，AB=SB。6.緩沖堿（BB）（1）全血BB：屬于代謝性成分的指標(biāo)，受血紅蛋白含量的影響，不受呼吸性成分的影響。指血液中所含緩沖堿的總和；正常值4552mmol/L。（2）血漿BB：不受血紅蛋白含量的影響，受呼吸性成分的影響。只包括血漿中的緩沖堿；正常值42mmol/L。7.堿剩余（BE）：不受血液中呼吸成分的影響，是代謝成分的指標(biāo)。能真實(shí)反映血液中BE的增多或減少的程度?？捎蓽y(cè)得的緩沖堿減去緩沖堿正常值得出，也可由酸堿滴定法測(cè)出。全血BE的正常值：-3+3mmol/L，正值表示堿剩余，負(fù)值表示堿不足。小結(jié) 1、區(qū)分酸堿中毒：pH2、反映代謝因素指標(biāo)：

31、SB，BB，BE 3、反映呼吸因素指標(biāo)：PaCO2 、 AB與 SB差值幾種酸堿平衡紊亂判定的前提： 1、動(dòng)脈血pH：7.357.45 2、PCO2：3545mmHg3、HC03-（AB）：平均24mmol/L（三）代謝性酸中毒（體內(nèi)HCO3-減少）是最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)。1.臨床表現(xiàn)（1）最明顯的表現(xiàn)：呼吸深而快，有酮味。（2）面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷。（3）有對(duì)稱(chēng)性肌張力減退、腱反射減弱或消失。（4）常伴嚴(yán)重缺水癥狀。（5）易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。（6）尿液酸性。2.診斷病史：丟堿過(guò)多：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等。酸蓄積：休克導(dǎo)致循環(huán)障礙、組織缺血缺氧，發(fā)

32、生乳酸性酸中毒。體征：深快呼吸。血?dú)猓貉猵H下降，HCO3-下降。3.治療：（1）首位：病因治療。（2）糾正酸中毒。HCO3-1618mmol/L：輕癥可自行糾正，不需治療。HCO3- 15mmol/L：適當(dāng)應(yīng)用NaHCO3治療。（寧酸勿堿）酸中毒過(guò)快糾正后可出現(xiàn)低鈣、低鉀血癥，注意補(bǔ)充。（四）代謝性堿中毒 1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：不明顯，可有淺慢呼吸或神經(jīng)精神癥狀（譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡等），嚴(yán)重者可有昏迷。（2）血?dú)夥治觯貉簆H和HCO3-值升高。（3）可伴有低鉀低氯血癥。2.診斷病史：丟酸：胃液?jiǎn)适н^(guò)多是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見(jiàn)的原因。見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓。堿蓄積：長(zhǎng)期服用堿

33、性藥物。缺鉀：低鉀性堿中毒。低氯性堿中毒：利尿劑排鈉時(shí)也排氯。體征：淺慢呼吸。血?dú)夥治觯貉簆H和HCO3-值升高。3.治療：糾正堿中毒不要迅速，一般也不要求完全糾正。（1）積極治療原發(fā)病。（2）糾正堿中毒：?jiǎn)适敢核麓x性堿中毒：輸入等滲鹽水或葡萄糖鹽水。伴低鉀血癥：補(bǔ)鉀可加速糾正代謝性堿中毒。嚴(yán)重的代謝性堿中毒：稀釋的鹽酸溶液。代謝性堿中毒治療重要原則：不要迅速；不要完全。（五）呼吸性酸中毒（換氣不足）1.臨床表現(xiàn)及診斷（1）呼吸困難，換氣不足，全身乏力。（2）有時(shí)有氣促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。（3）嚴(yán)重時(shí)，可有血壓下降、譫妄、昏迷。（4）血?dú)夥治黾毙裕簆H明顯下降，PC02增高，HC03-

34、正常。慢性：pH下降不明顯，PCO2增高，HC03-有增加（代償性代謝性堿中毒）。2.治療治療原則：糾治病因，盡快改善通氣，增加CO2 呼出。（1）必要時(shí)，做氣管插管或切開(kāi)，使用呼吸機(jī)。如呼吸機(jī)使用不當(dāng)，調(diào)整參數(shù)。（2）慢性呼吸性酸中毒治療困難，給予控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)排痰等措施。呼吸性酸中毒治療兩點(diǎn)注意：（1）單純給高濃度氧意義不大。（2）可暫時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉，但不宜長(zhǎng)期使用。（六）呼吸性堿中毒（過(guò)度通氣） 1.臨床表現(xiàn)及診斷（1）一般為過(guò)度通氣所致，將CO2過(guò)多的呼了出去。（2）可有眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、手足抽搐以及Trousseau征陽(yáng)性，但這些表現(xiàn)可能是原發(fā)病

35、的表現(xiàn)，而非堿中毒的表現(xiàn)。（3）血?dú)猓簆H增高，PCO2和HC03-下降（代償性代謝性酸中毒）。（六）呼吸性堿中毒 2.治療（1）積極處理原發(fā)病。（2）糾正呼吸性堿中毒：提高體內(nèi)CO2的量。減少排出：用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔。增加吸入：吸入含5%CO2的氧氣。如系呼吸機(jī)使用不當(dāng)，可調(diào)整參數(shù)。（3）手足抽搐：靜脈注射葡萄糖酸鈣。第六節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則本節(jié)考點(diǎn)：（1）外科病人生理需要量（2）平衡失調(diào)時(shí)的糾正方法（一）外科病人生理需要量每日水2000ml，鈉4.5g，鉀34g。（二）平衡失調(diào)時(shí)的糾正方法1.解除病因，補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。2.應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要

36、量、前1日額外喪失量和以往喪失量。3.以往喪失量應(yīng)于23日，甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)分次補(bǔ)充。4.在治療過(guò)程中密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整用藥種類(lèi)、輸液速度和輸液總量。補(bǔ)充：多種失調(diào)下的處理原則首先要處理的是：積極恢復(fù)血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好。缺氧狀態(tài)積極糾正。嚴(yán)重酸中毒或堿中毒的糾正。重度高血鉀的治療。最理想的治療結(jié)果發(fā)生在原發(fā)病已被徹底治愈之際。習(xí)題診斷代謝性酸中毒的主要依據(jù)（）。A.呼吸淺而慢，血漿二氧化碳結(jié)合力下降B.呼吸慢、心率慢、血壓高，神志不清C.呼吸深而快，血漿二氧化碳結(jié)合力上升D.呼吸深而快，有酮味，血漿碳酸氫根值下降E.呼吸困難，血漿碳酸氫根值上升【答疑編號(hào)】答案：（D）代謝性酸中毒可

37、引起血鉀升高，但在糾正酸中毒后需及時(shí)補(bǔ)鉀，理由是（）。A.鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，部分從尿中排除B.酸中毒糾正后，細(xì)胞內(nèi)、外H+-K+交換停止，而尿排鉀仍在繼續(xù)C.鉀從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀從尿中排出，細(xì)胞外鉀被稀釋D.酸中毒時(shí)體內(nèi)總鉀實(shí)際上并不增高，而是減少E.為了防止發(fā)生代謝性堿中毒【答疑編號(hào)】答案：（C）容易伴發(fā)代謝性酸中毒的疾病是（）。A.長(zhǎng)期靜脈注射葡萄糖B.食管梗阻C.幽門(mén)梗阻D.急性闌尾炎E.彌漫性腹膜炎【答疑編號(hào)】答案：（E）酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要是（）。A.以呼吸系統(tǒng)為主B.腎臟功能調(diào)節(jié)C.血液緩沖系統(tǒng)為主D.靠以上三者共同作用E.靠抗利尿素與醛固酮的作用【答疑編號(hào)】答案：（D）A

38、.HCO3下降、 PH下降、PCO2正常 B.HCO3升高、 PH升高 、PCO2正常C.HCO3正常、 PH下降 、PCO2升高D.HCO3正常、 PH下降、 PCO2下降E.HCO3下降、 PH升高、 PCO2下降1.代謝性酸中毒【答疑編號(hào)】答案：（A）2.呼吸性堿中毒【答疑編號(hào)】答案：（E）3.代謝性堿中毒【答疑編號(hào)】答案：（B）女性，36歲，腹痛伴貧乏嘔吐2天。脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg，呼吸深，似可聞及爛蘋(píng)果味，應(yīng)行哪項(xiàng)檢查（）。A.血清鈣檢查B.血清鉀檢查C.血?dú)夥治鯠.血清鈉測(cè)定E.血CO2CP測(cè)定【答疑編號(hào)】答案：（C）考點(diǎn)回顧新生兒的體液含量占人

39、體重量比例最高。細(xì)胞外液滲透壓=細(xì)胞內(nèi)液滲透壓=290310mmol/L。低滲性缺水細(xì)胞外液量急劇減少導(dǎo)致循環(huán)血量不足，血壓下降。高滲性缺水的治療措施是靜脈注射5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。幽門(mén)梗阻反復(fù)嘔吐可導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒。高滲性缺水引起的體液容量變化為細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液均減少。臨床外科病人最多見(jiàn)的缺水為等滲性缺水。代謝性酸中毒若伴高滲性缺水，不宜用碳酸氫鈉糾正酸中毒（后者加重高滲）。代謝性堿中毒的原因包括胃液丟失過(guò)多和大量應(yīng)用利尿劑。水中毒可致頭痛、嗜睡、昏迷、尿鈉增加，但無(wú)口渴。急性腎衰竭不是代謝性堿中毒的原因。為提升血鉀最簡(jiǎn)單、安全的方案是口服補(bǔ)鉀片劑。典型病例老年女性，卵

40、巢癌術(shù)后3個(gè)月，門(mén)診化療，厭食伴嘔吐，一周來(lái)自覺(jué)乏力腹脹，門(mén)診檢查示雙膝腱反射減弱，心電圖示T波低平，QT間期延長(zhǎng)，血清鉀2.7mmol/l ，氯86mmol/l，動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.45，PaO286mmHg，PaCO248mmHg，HCO332mmol/L。該病人應(yīng)該診斷為低鉀低氯，代償性代謝性堿中毒。第二單元外科輸血 考點(diǎn)（1）輸血的適應(yīng)癥（2）輸血反應(yīng)、并發(fā)癥及其防治（3）成分輸血（4）自身輸血一、輸血的適應(yīng)癥（一）大量失血（二）貧血或低蛋白血癥（三）重癥感染（四）凝血功能障礙（一）大量失血急性大量出血為輸血的主要適應(yīng)癥特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)出血一次性失血量總血容量10%500ml無(wú)血

41、容量不足表現(xiàn)可不輸血總血容量20%1000ml30%全血及濃縮紅各半50%全血并補(bǔ)充血小板等（二）貧血或低蛋白血癥常因慢性失血、紅細(xì)胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。手術(shù)前如有貧血或低清蛋白血癥，應(yīng)予糾正:貧血而血容量正常的患者，原則上應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞低蛋白血癥者可補(bǔ)充血漿或清蛋白液。（三）重癥感染全身嚴(yán)重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，可通過(guò)輸血提供抗體和補(bǔ)體，以增加抗感染能力。（四）凝血功能障礙根據(jù)引起病人凝血功能障礙的原發(fā)疾病，輸注相關(guān)的血液成分加以矯正：血友病：輸注凝血因子或抗血友病因子凝血因子缺乏癥：補(bǔ)充凝血因子或冷沉淀制劑，也可用新鮮全血或血漿替代血小

42、板減少癥或血小板功能障礙：補(bǔ)充血小板2000年輸血建議指南Hb100g/L，不需輸血Hb70g/L，可輸濃縮紅細(xì)胞Hb在70-100g/L，根據(jù)臨床決定是否輸血重要原則：對(duì)于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸！二、輸血反應(yīng)與并發(fā)癥及其防治輸血反應(yīng)（一）發(fā)熱反應(yīng)（二）過(guò)敏反應(yīng)（三）溶血反應(yīng)（四）細(xì)菌污染反應(yīng)（五）循環(huán)超負(fù)荷（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷（七）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。ò耍┘膊鞑ィň牛┟庖咭种疲ㄒ唬┌l(fā)熱反應(yīng)是最常見(jiàn)的早期輸血并發(fā)癥之一，多發(fā)生于輸血后15分鐘2小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、惡心、嘔吐和皮膚潮紅，血壓一般無(wú)變化，持續(xù)30余分鐘至2小時(shí)后緩解。原因： 免疫反應(yīng)：見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦及多次輸

43、血者，屬抗原抗體反應(yīng)（體內(nèi)已有白細(xì)胞或血小板抗體，再次輸入時(shí)引起抗原抗體反應(yīng)）。 致熱源：輸血器或制劑被致熱源污染，致熱源包括：蛋白質(zhì)、死菌或細(xì)菌代謝產(chǎn)物 細(xì)菌污染和溶血：早期僅表現(xiàn)為發(fā)熱。治療：1.尋找原因。2.較輕者減慢輸血速度，重者停止輸血。3.口服阿司匹林或注射異丙嗪。預(yù)防：1.嚴(yán)格消毒。2對(duì)多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦輸洗滌紅細(xì)胞。（二）過(guò)敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)：1.多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生。2.主要表現(xiàn)為：皮膚局限或全身蕁麻疹。3.嚴(yán)重者支氣管痙攣、喉頭水腫、過(guò)敏性休克。原因：1.過(guò)敏體質(zhì)病人對(duì)血中蛋白質(zhì)類(lèi)物質(zhì)過(guò)敏。2.多次輸血體內(nèi)產(chǎn)生抗體，特別是抗IgA抗體。治療：1.局限性

44、蕁麻疹：先暫停止輸血，口服抗組胺藥，觀察30分鐘內(nèi)無(wú)改善，須停止輸血。2.反應(yīng)嚴(yán)重者：立即停止輸血，皮下注射腎上腺素或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。3.合并呼吸困難者作氣管切開(kāi)。預(yù)防：1.有過(guò)敏史者：輸血前半小時(shí)使用抗過(guò)敏藥。2.IgA抗體低下者：輸不含IgA抗體的血液制品。如必須輸紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。（三）溶血反應(yīng)最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥！典型癥狀：輸入幾十毫升血后，立即出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為：沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、呼吸困難、心前區(qū)壓迫感、血壓下降、休克，少尿和無(wú)尿，隨后出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。術(shù)中病人不明原因的血壓下降，手術(shù)野滲血。遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生于輸血后714天，主要癥狀為

45、不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿以及血紅蛋白下降。原因： 多為輸入ABO血型不合的紅細(xì)胞所致； 少數(shù)是輸入有缺陷的紅細(xì)胞所引起的免疫性溶血，如血液貯存、運(yùn)輸不當(dāng)，輸入前預(yù)熱過(guò)度，血液中加入高滲、低滲或損害紅細(xì)胞的藥物。1.治療：立即停止輸血?？剐菘耍簯?yīng)用晶體、膠體液和血漿擴(kuò)容，使用糖皮質(zhì)激素。保護(hù)腎功能，輸入碳酸氫鈉，堿化尿液，防止結(jié)晶，使用呋塞米和甘露醇利尿。有DIC時(shí)，可使用肝素。血漿置換療法。2.預(yù)防：加強(qiáng)輸血、配血過(guò)程中的核查工作。嚴(yán)格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞。量采用同型輸血比較記憶：3種易混淆的輸血反應(yīng)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間主要表現(xiàn)基本處理原則發(fā)熱反應(yīng)15分鐘-2小時(shí)寒戰(zhàn)、

46、高熱，血壓一般無(wú)變化較輕才減慢輸血速度重者停止輸血過(guò)敏反應(yīng)數(shù)分鐘后皮膚局限或全身蕁麻疹嚴(yán)重者休克局限性蕁麻疹：先暫停止輸血，用抗組胺藥物后觀察30分鐘。反應(yīng)嚴(yán)重者：立即停止輸血溶血反應(yīng)立即出現(xiàn)或是7-14d沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱；血壓下降、休克、少尿和無(wú)尿；血紅蛋白和溶血性黃疸立即停止輸血（四）細(xì)菌污染反應(yīng)原因：由于采血、貯存環(huán)節(jié)中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)而導(dǎo)致污染。臨床表現(xiàn)：依細(xì)菌污染的種類(lèi)、毒力大小和輸入的數(shù)量而不同。毒力小、數(shù)量少：僅有發(fā)熱反應(yīng)；毒力大、數(shù)量多：立即出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克和DIC。表現(xiàn)為：煩躁不安、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸壓計(jì)困難、發(fā)紺、腹痛和休克，也可出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎衰竭

47、、肺水腫，致患者短期內(nèi)死亡。診斷：簡(jiǎn)單快速的診斷方法是對(duì)血袋內(nèi)剩余血作直接涂片檢查，同時(shí)進(jìn)行病人血和血袋、血漿的細(xì)菌培養(yǎng)。治療：立即停止輸血，使用抗生素。預(yù)防：在采血到輸血的全過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，在保存期內(nèi)對(duì)血液定期按規(guī)定檢查。（五）循環(huán)超負(fù)荷常見(jiàn)于心功能低下、老年、幼兒低蛋白血癥病人。原因：主要是由于輸血速度過(guò)快、過(guò)量導(dǎo)致急性肺水腫和心力衰竭。臨表：輸血過(guò)程中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咯血性泡沫痰，頸靜脈怒張，肺內(nèi)可聞及大量濕啰音。治療：立即停止輸血，吸氧，使用強(qiáng)心劑和利尿劑。預(yù)防：控制輸血總量及輸液速度，嚴(yán)重貧血者輸濃縮紅細(xì)胞為宜。（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI）原

48、因：供血者血漿中存在細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體（與原發(fā)病無(wú)關(guān)）臨表：1.呼吸困難、肺水腫、低氧血癥，可伴發(fā)熱和低血壓（輸液無(wú)效）。2.常在輸血后1-6小時(shí)內(nèi)發(fā)生（診斷時(shí)應(yīng)首先除外心源性呼吸困難）。3.經(jīng)機(jī)械通氣等有效治療，48-96小時(shí)癥狀改善。治療：插管、輸氧、機(jī)械通氣。預(yù)防：不采用多次妊娠者的血漿作為血液制品。（七）輸血相關(guān)移植物抗宿主病原因：受血者存在嚴(yán)重免疫缺陷，輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物，對(duì)受血者組織起反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，皮疹，腹瀉，骨髓抑制等，嚴(yán)重者可死亡。治療：無(wú)有效治療手段。預(yù)防：對(duì)骨髓移植、加強(qiáng)化療或放療病人，應(yīng)輸注經(jīng)輻照去除免疫活性淋巴細(xì)胞的血液。（八）疾病傳播最常見(jiàn)的是

49、輸血后肝炎，特別是乙型和丙型肝炎，此外還有AIDS、瘧疾、梅毒等。預(yù)防: 加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)血員的體檢，篩選合格的獻(xiàn)血員至關(guān)重要。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，避免不必要的輸血。鼓勵(lì)自體輸血。（九）免疫抑制輸血可使受血者非特異免疫功能下降，以及抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染、腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)幾率。其抑制程度與輸血的量及成分有一定關(guān)系。少于或等于3個(gè)單位的紅細(xì)胞成分血對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)影響較?。惠斪愺w全血或大量紅細(xì)胞液影響較大。（十）大量輸血的影響大量輸血：24小時(shí)內(nèi)用庫(kù)存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過(guò)4000ml。大量輸血的影響1.低體溫輸入大量冷藏血2.堿中毒枸櫞酸鈉在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉3.暫時(shí)性低血

50、鈣大量含枸櫞酸鈉的血制品4.高血鉀一次輸入大量庫(kù)存血5.凝血異常凝血因子被稀釋和低體溫輸血反應(yīng)小結(jié)1最常見(jiàn)：發(fā)熱反應(yīng)最嚴(yán)重：溶血反應(yīng)需立即停止輸血的情況：A.溶血反應(yīng)B.細(xì)菌污染反應(yīng)C.循環(huán)超負(fù)荷D.發(fā)熱反應(yīng)嚴(yán)重者E.過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重者。輸血反應(yīng)小結(jié)2輸血反應(yīng)預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)洗滌紅細(xì)胞循環(huán)超負(fù)荷濃縮紅細(xì)胞移植物抗宿主反應(yīng)射線輻照去除免疫活性淋巴細(xì)胞TRALI不采用多次妊娠者的血漿作為血液制品三、成分輸血是把全血和血漿用物理和化學(xué)的方法分離并制成較純和較濃的各種制品以供臨床應(yīng)用。主要包括： 1.血細(xì)胞成分（全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞）2.血漿成分3.血漿蛋白質(zhì)成分（1）全血輸血1、適應(yīng)癥：同

51、時(shí)缺乏輸氧力和血容量，如大出血、重創(chuàng)傷、大手術(shù)、體外循環(huán)和換血等；三種血細(xì)胞同時(shí)缺乏，如脾功能亢進(jìn)；輸氧力、血容量和凝血因子同時(shí)缺乏。缺點(diǎn)：對(duì)血容量正常的病人易引起循環(huán)超負(fù)荷。白細(xì)胞和血小板含量少，治療上作用不大。凝血因子少。白細(xì)胞和血小板可使病人產(chǎn)生抗體，以后再次輸血可發(fā)生輸血反應(yīng)。血漿蛋白刺激產(chǎn)生抗體，可引起過(guò)敏反應(yīng)。（2）紅細(xì)胞輸血主要有濃縮紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。濃縮紅細(xì)胞：用于各種慢性貧血（血容量正常）；洗滌紅細(xì)胞：用于有白細(xì)胞抗體或原因不明的輸血反應(yīng)的病人（由于移除了大部分白細(xì)胞）。（3）血小板輸血適應(yīng)癥：因骨髓衰竭引起的血小板減少并發(fā)活動(dòng)性出血的病人，血小板計(jì)數(shù)50109/L。對(duì)已有

52、輕微出血的病人而血小板計(jì)數(shù)20109/L時(shí)。（4）白（粒）細(xì)胞輸血可用于治療嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少（30%方法：從術(shù)前一月開(kāi)始，每34天采血300-400ml，直到預(yù)存血量或術(shù)前3天。3.稀釋式：血液稀釋回輸麻醉前自身取血，同時(shí)從另一靜脈補(bǔ)充血漿增量劑以置換采集的血量。取血量不超過(guò)總血容量的20%30%，取血速度約200ml/5min。取出后可室溫保存4小時(shí)，在術(shù)中或術(shù)后需要時(shí)回輸?；剌敃r(shí)后采的血先輸。自身輸血禁忌癥1.血液已受污染（膿、菌、尿）者2.血液可能受腫瘤細(xì)胞沾污3.肝腎功能不全的病人4.已有嚴(yán)重貧血的病人5.有膿毒癥或菌血癥者6.胸腹腔開(kāi)放性損傷超過(guò)4小時(shí)或血液在體腔內(nèi)存留過(guò)久者習(xí)題關(guān)于

53、溶血反應(yīng)的治療哪項(xiàng)是不正確的A.肝素治療B.20%甘露醇250ml靜脈快速滴注C.減慢輸血速度至10滴/分D.5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注E.輸血漿【答疑編號(hào)】本題答案：C解析：應(yīng)立即停止輸血！下列可以降低輸血過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率的是A.選擇一次性輸血器B.選用洗滌紅細(xì)胞C.嚴(yán)格清洗、消毒、采血和輸血用具D.采用無(wú)熱源技術(shù)配置保存液E.減慢輸血速度【答疑編號(hào)】本題答案：B解析：過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防：如必須輸紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。術(shù)中輸血15ml后，突然咳嗽，面色潮紅，腹瀉，神志不清，懷疑發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)采取A.四肢輪流扎止血帶B.立即停止輸血半坐位吸氧C.立即減慢輸血速度并肌注異丙嗪D.停止輸血并口

54、服阿斯匹林E.立即中止輸血并保持靜脈輸液通常加抗過(guò)敏藥物【答疑編號(hào)】本題答案：E失血超過(guò)多少時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血A.500-800mlB.500mlC.低于400mlD.1000mlE.1500ml【答疑編號(hào)】本題答案：D解析：血容量的20%。懷疑輸血引起細(xì)菌污染反應(yīng)，最簡(jiǎn)單快速的方法是A.病人血直接涂片B.病人血做細(xì)菌培養(yǎng)C.取供血者余血做直接涂片D.所輸血做細(xì)菌培養(yǎng)E.抗菌藥物治療性診斷【答疑編號(hào)】本題答案：C大量輸血并發(fā)癥不包括A.暫時(shí)性低鈣血癥B.高血鉀C.高血鈉D.堿中毒E.凝血異?！敬鹨删幪?hào)】本題答案：C解析：A.暫時(shí)性低血鈣（大量含枸櫞酸鈉的血制品）B.高血鉀（一次輸入大量庫(kù)存血所致）C

55、.堿中毒（枸櫞酸鈉在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）D.凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）輸血相關(guān)性傳染病不包括A.巨細(xì)胞病毒感染B.瘧疾C.乙型肝炎D.甲型肝炎E.丙型肝炎【答疑編號(hào)】本題答案：D解析：甲肝通過(guò)消化道傳播。下列輸血適應(yīng)征不包括A.抵抗力低，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)B.凝血異常C.嚴(yán)重貧血或低蛋白血癥D.急性大量失血E.重癥感染【答疑編號(hào)】本題答案：A下列哪項(xiàng)不屬于成分輸血A.輸注粒細(xì)胞B.輸注血小板C.輸注紅細(xì)胞D.輸注FFPE.預(yù)存式自體輸血【答疑編號(hào)】本題答案：E輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥A.循環(huán)超負(fù)荷B.細(xì)菌污染反應(yīng)C.傳染病傳播D.溶血反應(yīng)E.過(guò)敏反應(yīng)【答疑編號(hào)】本題答案：D輸血最常見(jiàn)的并發(fā)癥A.過(guò)敏反

56、應(yīng)B.發(fā)熱反應(yīng)C.細(xì)菌污染反應(yīng)D.溶血反應(yīng)E.疾病傳播【答疑編號(hào)】本題答案：B解析：審題要細(xì)心、冷靜！輸血反應(yīng)最常見(jiàn)的是：發(fā)熱反應(yīng)；但最嚴(yán)重的是溶血反應(yīng)。產(chǎn)生溶血反應(yīng)的主要原因A.嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)所致B.ABO血型不合C.血液被細(xì)菌嚴(yán)重污染D.輸入低滲溶液E.輸入高滲溶液【答疑編號(hào)】本題答案：BA.移植物抗宿主反應(yīng)B.發(fā)熱反應(yīng)C.過(guò)敏反應(yīng)D.溶血反應(yīng)E.細(xì)菌污染反應(yīng)1.發(fā)生在輸血1-2H內(nèi)最常見(jiàn)的【答疑編號(hào)】本題答案：B2.輸血的同時(shí)輸注低滲性液體易發(fā)生【答疑編號(hào)】本題答案： D如題干為：輸血后幾分鐘易發(fā)生【答疑編號(hào)】本題答案：CA.發(fā)熱反應(yīng)B.過(guò)敏反應(yīng)C.溶血反應(yīng)D.細(xì)菌污染反應(yīng)E.循環(huán)超負(fù)荷

57、1.女，12歲，輸血200ml，快輸注完時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，皮膚潮紅，頭痛，血壓變化不明顯，此時(shí)應(yīng)考慮為【答疑編號(hào)】本題答案：A2.男，75歲，因外傷失血性休克，快速輸血輸液治療，休克糾正不久出現(xiàn)頭痛，呼吸急促，發(fā)紺，咳嗽并咳出血性泡沫痰，此時(shí)應(yīng)考慮為【答疑編號(hào)】本題答案：E男性，65歲，因胃癌合并上消化道大出血，出血量約1000ml，給予快速輸血1000ml，病人突然出現(xiàn)胸悶、憋氣、咳血性泡沫樣痰。查體：發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺可聞及濕羅音。最可能的診斷是A.溶血反應(yīng)B.過(guò)敏反應(yīng)C.心力衰竭D.細(xì)菌污染反應(yīng)E.堿中毒【答疑編號(hào)】本題答案：C下列治療錯(cuò)誤的是A.立即停止輸血B.吸氧C.給予速尿D.

58、靜滴碳酸氫鈉E.靜滴西地蘭【答疑編號(hào)】本題答案：D考點(diǎn)回顧大量輸血后可出現(xiàn)低體溫、堿中毒、暫時(shí)性低血鈣、高血鉀、低體溫會(huì)損害血小板功能，也會(huì)影響正常凝血，加重低血鈣。出現(xiàn)溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血。輸血細(xì)菌污染反應(yīng)簡(jiǎn)單快速的診斷方法是對(duì)血袋內(nèi)剩余血做直接涂片檢查。輸血可致肝炎、HIV等傳染性疾病。第三單元外科休克 本章考點(diǎn)1.概論（1）休克的定義（2）分類(lèi)（3）病理生理（4）臨床表現(xiàn)（5）診斷與監(jiān)測(cè)（6）治療原則2.低血容量性休克（1）失血性休克的特點(diǎn)和治療方法（2）損傷性休克的臨床表現(xiàn)和治療方法3.感染性休克（1）臨床表現(xiàn)（2）治療方法第一節(jié)概論（一）定義休克是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同以

59、： 休克是一個(gè)序慣性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的灌注不足向MODS或多器官衰竭（MOF）發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。（二）分類(lèi)休克的分類(lèi)方法很多，通常將休克分為 心源性休克 神經(jīng)源性休克 過(guò)敏性休克 按血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)：總外周阻力心排出量脈壓皮溫疾病高排低阻（暖休克）降低增高增大升高感染性休克早期低排高阻（冷休克）增高降低明顯縮小降低低血容量性休克心源性休克低排低阻降低降低血壓下降，脈壓縮小各類(lèi)休克的晚期（三）病理生理1.循環(huán)的變化（1）血容量減少：原因：出血、血漿滲出或其他體液的額外丟失，靜脈回流減少，心排血量減少。（2）心功能障礙：心排血量減少。原因：心肌梗死等缺血性病變，且有心肌抑制因子（MDF）的釋放

60、。 （3）血液分布失常：血管床滯留，回心減少。原因：感染、過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)因素等，使血管功能失常，血液大量滯留于周?chē)艽?，甚至有血漿成分滲漏，靜脈回心血量減少。 （4）微循環(huán)障礙1）微循環(huán)收縮期（休克代償期）：周?chē)ㄈ缙つw、骨骼?。┖蛢?nèi)臟（如肝、脾等）的小血管和微血管的平滑肌包括毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短路和直捷通道開(kāi)放，結(jié)果是微動(dòng)脈的阻力增高，流經(jīng)毛細(xì)血管的血液減少，靜脈回心血量可保持，血壓不變。腦和心的微血管受體較少，腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮不明顯，故腦、心等重要器官的血液灌流仍可得到保證。休克代償期微循環(huán)2）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）：毛細(xì)血管前括約肌舒張，而毛細(xì)血管后的小靜脈對(duì)酸中