婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱例分析專題報(bào)告（妊娠期頭暈、發(fā)熱病例分析）

1、 婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日妊娠期頭暈、發(fā)熱病例分析1病歷摘要患者，27歲，因停經(jīng)34+6周，核實(shí)孕周30+1周，頭暈、發(fā)熱半天，于2020年11月9日由外院轉(zhuǎn)入*第二醫(yī)院?；颊咴衅谕庠航?，孕中期唐氏篩查示臨界風(fēng)險(xiǎn)，遂行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，提示低風(fēng)險(xiǎn);胎兒系統(tǒng)彩超及心臟彩超檢查未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常。自訴前次妊娠(4年前)診斷為妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓(具體不詳)，產(chǎn)后曾短暫服用二甲雙胍及阿卡波糖，后自行停藥。此次妊娠孕前監(jiān)測(cè)血糖高、血壓正常(具體不詳)。此次妊娠后血糖控制欠佳，遂予胰島素皮下注射控制血糖;孕2

2、0周發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)139/102mmHg，小便常規(guī)尿蛋白陰性，未予特殊處理。入院前半天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、發(fā)熱，最高體溫38.1，于外院就診后給予對(duì)乙酰氨基酚退熱、哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染及地塞米松促胎肺成熟治療后，以“妊娠合并膿毒血癥”轉(zhuǎn)診至我院?；颊咂剿亟】登闆r良好，否認(rèn)高血壓、冠心病、肝炎、結(jié)核或其他病史。否認(rèn)食物、藥物及其他過(guò)敏史。2019年因右結(jié)石腎結(jié)石行經(jīng)腹取石術(shù);2016年孕37周因“妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剖宮分娩一活男嬰，術(shù)后恢復(fù)好。入院查體:T36.4，P138/min，3239/min，BP79/47mmHg，血氧飽和度85%90%(面罩吸氧，氧流

3、量8L/min)，患者口唇發(fā)紺，端坐呼吸，肢端濕冷，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，右肺少許濕啰音，心音低鈍;腹部無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。專科查體:宮高29cm，腹圍105cm，胎心率146/min，未捫及明顯宮縮。入院后輔助檢查:心臟彩超檢查提示左室射血分?jǐn)?shù)(EF)41%，左室縮短分?jǐn)?shù)(FS)20%，各房室大小基本正常，心包未見(jiàn)明顯積液;B型利鈉鈦(BNP)683.0pg/ml;泌尿系超聲檢查提示:雙腎形態(tài)大小基本正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，右腎集合分離3.1cm，伴腎盞擴(kuò)張，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張;血?dú)夥治鎏崾?pH7.460，PCO22.7kPa，PO28.6kPa，BE7.4mmol/L，HCO314

4、.8mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)11.7109/L，中性粒細(xì)胞比例(N)97.2%，C反應(yīng)蛋白(CP)209mg/L，降鈣素原(PCT)46.63ng/ml;肝腎功能檢查:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)300U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)163U/L，膽紅素總量(TB)24.5mol/L，尿素(UN)7.11mmol/L，肌酐(Cr)120mol/L;小便常規(guī):查見(jiàn)膿細(xì)胞?？紤]診斷:妊娠合并休克膿毒性休克;多器官功能障礙;右腎積水:膿腫?妊娠期高血壓;妊娠期糖尿病;妊娠合并瘢痕子宮;G2P1孕30+1周宮內(nèi)孕，頭位單活胎待產(chǎn)。入院后立即予中心靜脈置管，補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克，氣管插管呼吸機(jī)輔

5、助通氣，多巴胺靜脈泵入維持血壓，更換為美羅培南(1g每8小時(shí)1次)抗感染，繼續(xù)地塞米松肌內(nèi)注射促進(jìn)胎肺成熟，并維持水電解質(zhì)酸堿平衡及鎮(zhèn)靜等治療。入院第2天患者開(kāi)始出現(xiàn)間斷陰道流血，胎心率正常，消毒外陰后窺陰器窺視陰道可見(jiàn)少量暗紅色血跡，來(lái)自于子宮頸管，量約60ml。按壓子宮下段瘢痕處無(wú)明顯疼痛激惹。床旁彩超檢查提示胎盤后間隙未見(jiàn)確切占位。但結(jié)合查體及輔助檢查，陰道流血考慮胎盤早剝可能性較大，但患者系膿毒性休克，病情危重，氣管插管呼吸循環(huán)支持治療狀態(tài)，故提出多學(xué)科討論決定下一步治療方案及終止妊娠時(shí)機(jī)及方式。2討論*(產(chǎn)科住院醫(yī)師):該患者孕期外院建卡，定期產(chǎn)前檢查。因停經(jīng)34+6周，核實(shí)孕周30

6、+1周，頭暈、發(fā)熱半天就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“妊娠合并膿毒血癥”轉(zhuǎn)診至我院?；颊呷朐簳r(shí)即呈現(xiàn)為膿毒性休克狀態(tài)，入院后即予呼吸循環(huán)支持糾正休克及抗感染治療，現(xiàn)患者同時(shí)合并有陰道流血，回顧患者既往產(chǎn)前檢查資料，彩超檢查提示胎盤位置不低，查體子宮*不高，窺陰器下見(jiàn)陰道流血來(lái)自于宮腔，故考慮胎盤早剝不能完全排除。但現(xiàn)患者感染癥狀較重、生命體征不平穩(wěn)，繼續(xù)妊娠可能產(chǎn)生不良母胎結(jié)局。*(*醫(yī)院感染科主治醫(yī)師):患者入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)，輔助檢查提示細(xì)菌感染可能性大;泌尿系彩超檢查示:右腎積水伴右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，其余部位超聲無(wú)明顯異常。目前考慮膿毒性休克，泌尿系感染來(lái)源可能性大。參考2017年澳大利亞與新西

7、蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥指南(2017年版)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇能廣譜覆蓋疑似感染病原體和常見(jiàn)感染病原體的抗生素。有研究表明國(guó)內(nèi)產(chǎn)科感染常見(jiàn)致病菌為:大腸埃希菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。目前該患者所使用的抗感染藥物美羅培南系碳青霉烯類抗生素，對(duì)需氧菌及厭氧菌具有廣譜抗菌活性，在致病菌尚不明確的情況下可考慮經(jīng)驗(yàn)性用藥，同時(shí)需積極完善小便培養(yǎng)，后續(xù)可根據(jù)小便培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案。*(*醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師):患者既往曾有尿路結(jié)石、尿路感染病史，此次入院床旁彩超檢查提示右腎積水，未見(jiàn)腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，小便常規(guī)查見(jiàn)膿細(xì)胞，患者目前感染性休克，懷疑泌尿系統(tǒng)感染可能性大，且不排除右腎膿腫可能?；?/p>

8、者變動(dòng)體位時(shí)尿管可引流出膿性液體，故我科建議保留尿管充分引流，留取小便培養(yǎng)，并可根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素積極抗感染治療，每日復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超，動(dòng)態(tài)觀察右腎積水變化情況，若積水持續(xù)加重，可考慮行超聲監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮右腎穿刺造瘺術(shù)充分引流。*(婦產(chǎn)科ICU副主任醫(yī)師):妊娠期膿毒血癥是一種潛在的危及患者生命的疾病，妊娠期特殊的生理、解剖和免疫變化增加了膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)，非產(chǎn)科感染比產(chǎn)科感染導(dǎo)致孕產(chǎn)婦并發(fā)癥更多、病情更危重?；颊呦等焉锿砥?，發(fā)病急、進(jìn)展迅速，入院時(shí)即呈現(xiàn)為膿毒性休克狀態(tài)，病情極其危重，經(jīng)氣管插管、補(bǔ)液擴(kuò)容、升壓等抗休克治療后氧合情況好轉(zhuǎn)，生命體征及尿量逐漸趨于穩(wěn)定，休克狀態(tài)得到初步復(fù)蘇，但仍需

9、繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，根?jù)氧合情況適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，加強(qiáng)呼吸循環(huán)支持;因感染反應(yīng)較重，危及母兒安全，在使用廣譜抗生素積極抗感染的同時(shí)可適當(dāng)給予糖皮質(zhì)激素減少全身炎癥反應(yīng)。*(產(chǎn)科副主任醫(yī)師):胎盤早剝典型臨床表現(xiàn)多為陰道流血及腹痛，常伴有子宮高張性收縮、子宮壓痛及胎心率異常。但不典型胎盤早剝或胎盤早剝發(fā)生的早期，臨床表現(xiàn)隱匿，如少量陰道流血或不規(guī)律下腹痛。胎盤早剝?cè)谂R床上常繼發(fā)于妊娠期高血壓。本例患者既往妊娠期高血壓病史，此次孕期產(chǎn)前檢查資料不全，孕期曾監(jiān)測(cè)血壓升高，因入院時(shí)即為休克狀態(tài)，不能反映患者真實(shí)血壓情況，現(xiàn)膿毒性休克初步復(fù)蘇后血壓正常，但妊娠期高血壓疾病仍不能完全排除。目前陰道

10、流血原因不明，需高度警惕胎盤早剝，且誘發(fā)原因可能與妊娠期高血壓疾病相關(guān)?；颊吣壳安∏閮H初步控制，手術(shù)時(shí)機(jī)尚不充分，但陰道流血需動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若病情無(wú)緩解或加重，必要時(shí)需積極手術(shù)終止妊娠。*(產(chǎn)科主任醫(yī)師):患者系瘢痕子宮，仍需警惕子宮破裂可能，臨床上常表現(xiàn)為瘢痕處壓痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)少量陰道流血，患者現(xiàn)系氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可能會(huì)掩蓋瘢痕處壓痛等腹部體征。無(wú)論胎盤早剝或子宮破裂，均是造成孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥及新生兒死亡的重要原因，根據(jù)病情必要時(shí)需行急診剖宮產(chǎn)。目前患者床旁彩超檢查提示胎盤后間隙未見(jiàn)確切占位，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能較前無(wú)明顯變化，考慮輕型胎盤早剝可能，同時(shí)需警惕先兆子宮破裂?；颊攥F(xiàn)膿

11、毒性休克狀態(tài)，雖感染及休克得到初步控制，但仍存在多器官功能障礙，需呼吸機(jī)輔助通氣、血管活性藥物升壓等呼吸循環(huán)支持治療，手術(shù)時(shí)機(jī)尚不充分。因胎盤早剝及子宮破裂期待治療過(guò)程中可能引起循環(huán)及凝血功能障礙，加重患者病情及存在胎兒窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者危及母兒安全。因此，手術(shù)與否風(fēng)險(xiǎn)性都極大，需與患者家屬做好充分溝通，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，若病情加重或無(wú)緩解，果斷手術(shù)終止妊娠。聯(lián)系ICU、麻醉科充分評(píng)估，做好搶救準(zhǔn)備。3后記患者陰道流血持續(xù)存在且有增多趨勢(shì)，故在積極內(nèi)科治療并行手術(shù)預(yù)核后，于多科討論后第2天在全身麻醉下行“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)子宮下段大面積極度菲薄，約8cm6cm面積僅余漿膜層，伴血液浸染，向外膨出，診斷不完全性子宮破裂。新生兒Apgar評(píng)分:467分，由新生兒科醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救后轉(zhuǎn)入NICU?；颊咝g(shù)后繼續(xù)氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，美羅培南抗感染，維持水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓，胰島素注射控制血糖等治療。術(shù)后第2天小便培養(yǎng)回示:B族鏈球菌(系多重耐藥菌株，對(duì)美羅培南敏感)。術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常，術(shù)后第10停用