武漢協(xié)及醫(yī)院心臟移植常規(guī)2014

1、心臟移植術(shù)前檢查（一）、實驗室檢查1、血液學(xué)與凝血機制有關(guān)檢查：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間。2、生化檢查：肝腎功能電解質(zhì)、糖耐量試驗、血脂，動脈血氣分析。3、大小便常規(guī)及大便OB試驗。4、細菌學(xué)檢查：咽部、中段尿及痰細菌培養(yǎng)，女性病人應(yīng)做陰道分泌物細胞學(xué)與細菌學(xué)檢查，PPD試驗以及ESR、CRP。5、病毒血清學(xué)檢查：乙肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒抗體；HIV抗體，梅毒抗體，CMV抗體，皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒和?？刹《究贵w。6、免疫學(xué)配型檢查：ABO血型測定、HLA分型，淋巴細胞毒抗體試驗，PRA。（二）、特殊檢查1、心臟?？茩z查：右心導(dǎo)管（或Swan-Ganz管）全套檢查，以了解CI、

2、PAP、PVR等，肺血管對純氧及血管活性藥物（如PGE1等）反應(yīng)性。2、超聲心動圖檢查：了解FS、EF、瓣膜和各房室大小等。全腹B型超聲檢查。3、胸部X線片：了解肺部、心臟及血管情況。4、12導(dǎo)聯(lián)心電圖與24小時動態(tài)心電圖檢查。5、肺功能測定（年齡50歲者）。（一）、適應(yīng)癥1、終末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，經(jīng)系統(tǒng)完善的內(nèi)科治療或常規(guī)外科手術(shù)均無法使其治愈，預(yù)測壽命1年。2、其他臟器（肝、腎、肺等）無不可逆性損傷。3、患者及其家屬能理解與積極配合移植手術(shù)治療。4、適合心臟移植的常見病癥：（1）晚期原發(fā)性心肌病，包括擴張型、肥厚型與限制型心肌病，以及慢性克山病等；（2）無法用搭橋手術(shù)或激光

3、心肌打孔治療的嚴重冠心病； 、維護心功能、調(diào)整容量負荷。2、免疫抑制治療：他克莫司+驍悉強的松口服。監(jiān)測血中Fk506谷值濃度，調(diào)整他克莫司治療劑量，F(xiàn)k506全血濃度谷值，第1-3月：15ng/ml；第4月起：12-15ng/ml；第6個月后：10-12ng/ml；1年后：5-10ng/ml。谷值低于10ng/ml易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，高于20ng/ml易致腎毒性反應(yīng)。谷值測定為晨服藥前半小時抽血送檢。3、注意監(jiān)測血常規(guī)、心電圖及心臟超聲變化，觀察排斥反應(yīng)征象。4、注意觀察免疫抑制劑的副作用，動態(tài)監(jiān)測白細胞及分類、肝腎功能等。5、感染的監(jiān)測及預(yù)防：（1）適當隔離。（2）有留置導(dǎo)管存在時應(yīng)用靜脈抗菌

4、素。（3）抗病毒（更昔洛韋1-3個月），預(yù)防真菌感染。（4）監(jiān)測體溫，通過癥狀、體征、白細胞計數(shù)和分類，痰液、尿液及其他分泌物培養(yǎng)，胸片等檢查以早期診斷感染的存在，及時采用更有效的抗感染治療。6、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：監(jiān)測血鉀及血糖、血鈉。7、維護各器官功能：保護胃粘膜；保護肝功能；維護腎功能，利尿。8、控制體重：避免過度進食造成體重增加過快。（三）術(shù)后常見并發(fā)癥及處理原則1、感染（1）感染是心臟移植術(shù)后患者的主要死亡原因之一，特別是在最初半年，其中細菌感染占30-60%，病毒感染占20-50%。（2）最常見的感染部位為呼吸系統(tǒng)，其他部位為血液、皮膚、皮下組織、頸部、胃腸道、心內(nèi)膜、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、

5、泌尿系統(tǒng)等。減少感染發(fā)生率應(yīng)遵守以下幾個原則：免疫抑制劑用量應(yīng)維持在最低有效水平；盡量早期下床活動；保持術(shù)后監(jiān)護室的無菌狀態(tài)，對接觸患者的一切必需物品要注意無菌，工作人員應(yīng)使用消毒液洗手后再操作，必要時戴無菌手套；密切監(jiān)測感染，勤做病原學(xué)檢查。根據(jù)癥狀、體征、胸片、血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰細菌學(xué)、纖維支氣管鏡檢等診斷。治療原則：在培養(yǎng)結(jié)論之前，先使用認為最合理的抗菌素，且有兩種抗菌素聯(lián)合使用，甚至追加第三種抗菌素，培養(yǎng)+藥敏是選用依據(jù)。急性排斥反應(yīng)發(fā)生率：通常在心臟移植術(shù)后的幾天至2周出現(xiàn)。診斷：臨床表現(xiàn)：急性排斥早期可無任何癥狀及體征，晚期出現(xiàn)心衰（主要右心衰）。胸片及心電圖改變：胸片出現(xiàn)心臟擴大

6、、肺血增多；心電圖出現(xiàn)QRS電壓下降、心律紊亂、各種類型的傳導(dǎo)阻滯及ST段下降等，但不能作出肯定性結(jié)論。血液學(xué)及免疫學(xué)監(jiān)測：白細胞計數(shù)呈穩(wěn)定性上升，特別地全淋巴細胞計數(shù)或者T淋巴細胞亞群的上升，但并不可靠。心臟超聲：急性排斥時舒張期心室功能改變，但此時已不在早期。EMB：能較早地作出急性排斥的診斷，此時絕大部分心肌處在可逆性變化階段。（3）治療對發(fā)生急性排斥即可開始增加甲強龍治療，1000mg靜滴三天，以后改為潑尼松口服。療程同時增加他克莫司口服量，然后再逐漸減量。慢性排斥反應(yīng)（1）臨床表現(xiàn)：其多發(fā)生在術(shù)后6-12個月，特別是一年以后。病程進展緩慢，往往呈隱匿性，移植物功能漸減退，無痛性心肌缺

7、血或心衰、心律失常。（2）診斷：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)作心肌活檢，可見典型洋蔥皮樣A病變等慢性排斥的病理變化。（3）治療及預(yù)防：目前尚無有效的治療和預(yù)防措施。合理調(diào)整免疫制劑的種類和劑量，避免不足和過量，防止對移植物的毒性作用加重慢性排斥的損害，不得突然停用和隨意更換免疫抑制劑。及時防治感染。糾正血液流變學(xué)（血漿集粘度、血小板聚功能）和血脂、血糖異常。定期監(jiān)測移植心臟功能和冠脈造影。惡性腫瘤在長期應(yīng)用免疫抑制劑病人中，各種類型的惡性腫瘤發(fā)生率均增高，以發(fā)生淋巴瘤最多。有提到采用減少或停用免疫抑制劑、局部腫塊切除或放療方法治療。（四）、免疫抑制劑治療的并發(fā)癥及預(yù)防1、他克莫司所致并發(fā)癥及預(yù)防腎毒性

8、臨床癥狀：他克莫司血中濃度上升時出現(xiàn)少尿或無尿，血中濃度下降則尿量恢復(fù)至正常。診斷及治療：應(yīng)降低或停用他克莫司，速尿?qū)χ委熕四疽鸬纳倌蛴忻黠@好處，但嚴重?zé)o尿者偶爾需短期內(nèi)血液透析。預(yù)防：監(jiān)測腎功能及Fk506血濃度。高血壓心移植術(shù)后第一年，絕大部分患者可發(fā)生高血壓，腎功能表現(xiàn)完全正常。第二年以后，85%患者有顯著高血壓，且需進行治療。治療與通常高血壓病治療相似。常用鈣離子拮抗劑有利腎功能保護。神經(jīng)毒性表現(xiàn)有震顫、肌肉軟弱無力，有時出現(xiàn)肌肉痙攣，特別地在腿部較明顯，常合并有低鎂血癥。治療有補充鎂，有時減少皮質(zhì)類固醇用量也可以使震顫得以改善。高膽固醇血癥術(shù)后絕大多數(shù)出現(xiàn)血中膽固醇及甘油三酯上

9、升，目前認為與他克莫司及皮質(zhì)類固醇有關(guān)。對于血膽固醇上升者，常與加速廣泛性冠狀動脈粥樣硬化（慢性排斥）有密切關(guān)系。堅持低膽固醇飲食，雖有降脂藥，但副作用較大，不常使用。其他包括多毛癥、齒齦增生、骨質(zhì)疏松、肝功能下降等，注意觀察及監(jiān)測。Cellcept或Aza所致并發(fā)癥及預(yù)防主要為骨髓抑制，使患者發(fā)生輕度貧血及白細胞下降，當白細胞下降至4*109L以下時，應(yīng)考慮停用。其他副作用有腹瀉、胰腺炎、肝功能下降等注意監(jiān)測。皮質(zhì)類固醇并發(fā)癥及預(yù)防（并發(fā)癥較多，有的危害嚴重）（1）骨質(zhì)疏松癥及骨無菌性壞死：機制不清，為較重并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松癥致常出現(xiàn)多個椎體壓縮性骨折。骨無菌性壞死，最常受累的部位為髖關(guān)節(jié)，其

10、次為膝、肩及肘關(guān)節(jié)。治療主要手段為停止或降低使用類固醇，對關(guān)節(jié)功能障礙者可考慮作人工關(guān)節(jié)置換。（2）糖尿?。河绕涫钱敯l(fā)生急排時而使用甲潑尼龍作沖擊治療時，血糖明顯升高，應(yīng)定期監(jiān)測糖化血紅蛋白，發(fā)生嚴重糖尿病時，必須減量或停用，可使用胰島素治療。血糖稍有上升者，可依靠控制飲食及增加運動訓(xùn)煉控制。（3）消化道并發(fā)癥最常見和最嚴重的為胃及十二指腸出血。預(yù)防要求對高發(fā)性潰瘍者，使用洛賽克40mgivBid。（五）、心臟移植術(shù)后的隨訪：1、術(shù)后隨訪的方式（1）術(shù)后宣教，讓患者了解：心臟移植術(shù)后的生活方式必須改變；術(shù)后用藥的重要性及有可能產(chǎn)生的副作用及并發(fā)癥；要堅決服從各項侵入性檢查方法；要按時服用各種藥

11、物；如有可能，可自已完成脈搏、血壓、體溫、體重等記錄。（2）建立檔案、數(shù)據(jù)庫（3）每月專人電話隨訪（4）醫(yī)師隨時指導(dǎo)治療（5）患者定期復(fù)查2、隨訪內(nèi)容（1）每日、月常規(guī)檢查及監(jiān)測（2）術(shù)后定期返院復(fù)查（2.5月、6月、1年）（3）常規(guī)心肌活檢（4）急診心肌活檢（5）定期冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲（6）包括：感染的監(jiān)測a.每日測定體溫；b.定期行胸片、尿、痰、血等的檢查；c.發(fā)現(xiàn)有感染的可能時，應(yīng)立即入院作進一步檢查并治療。藥物副作用監(jiān)測a.記錄經(jīng)常使用的藥物；b.定期檢查這些藥物的副作用是否已使患者產(chǎn)生了并發(fā)癥。慢性排斥反應(yīng)的監(jiān)測a.觀察是否出現(xiàn)疲勞、呼吸困難、持續(xù)性咳嗽等癥狀；b.定期行心電圖，必要時應(yīng)