改良膝關節(jié)后側切口治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折臨床分析

1、改進膝關節(jié)后側切口治療后穿插韌帶脛骨撕脫骨折臨床分析【摘要】目的評價應用改進膝關節(jié)后側切口治療后穿插韌帶脛骨撕脫骨折的方法及療效。方法回憶分析應用改進膝關節(jié)后側切口切開復位、空心螺釘置入治療后穿插韌帶脛骨撕脫骨折19例。結果本組手術過程順利，住院期間無感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。19例均獲門診復查隨訪，隨訪時間624個月,平均9個月,獲得隨訪的患者骨折術后均I期愈合，膝關節(jié)活動度均正常，Lyshl評分由術前平均65.4分進步至最后一次隨訪平均96.6分。結論改進膝關節(jié)后側切口治療后穿插韌帶脛骨撕脫骨折是簡便、平安的手術入路，可充分顯露骨折區(qū)域，對骨折進展有效復位、固定。【關鍵詞】脛骨骨折

2、;穿插韌帶;膝關節(jié);內(nèi)固定【Keyrds】tibialfrature;ruiateligaent;kneejint;internalfixatin后穿插韌帶脛骨附著部撕脫骨折是后穿插韌帶損傷的常見類型，多為孤立性損傷，臨床上并不少見。對于移位的后穿插韌帶脛骨撕脫骨折目前一致認為需手術治療，解剖復位，恢復韌帶張力，以期完全恢復后穿插韌帶的功能1-3。2022年1月2022年10月，我院采用改進膝關節(jié)后側切口對19例移位的后穿插韌帶脛骨撕脫性骨折進展切開復位，應用空心螺釘進展固定，獲得良好的療效，現(xiàn)進展回憶性分析。臨床資料1一般資料本研究選擇2022年1月2022年10月在我院骨科診治的移位的后穿

3、插韌帶脛骨撕脫性骨折19例臨床資料，其中男性13例，女性6例;年齡2156歲，平均33歲。致傷原因：道路交通傷11例，運動傷4例，重物砸傷4例。19例均有腘窩壓痛，膝關節(jié)活動受限，后抽屜試驗均陽性，Lyshl膝關節(jié)功能評分44376分，平均65.4分。術前X線片顯示脛骨髁間棘后側有不規(guī)那么移位骨折塊，且均常規(guī)行膝關節(jié)RI、三維重建T檢查。手術時間為傷后39天，平均5.4天。所有骨折塊移位3,骨折塊直徑612。2治療2.1材料法國Nedeal公司提供的Bld空心螺釘，長30、直徑3、內(nèi)徑1。2.2手術操作及術后處理選擇腰麻或腰硬結合麻醉,充分松弛肌肉。作膝關節(jié)后側改進切口5，自腘窩正中偏內(nèi)1，腘

4、橫紋向下作縱行直切口，長57，切開皮膚、皮下、淺筋膜，于小隱靜脈和腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)內(nèi)側切開深筋膜，顯露腓腸肌內(nèi)側頭及半腱肌間隙，在腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌之間鈍性向上向下向外別離，顯露后關節(jié)囊，拉鉤將腓腸肌內(nèi)側頭連同腘血管、神經(jīng)一并牽向外側，顯露半膜肌止點、腘斜韌帶、后關節(jié)囊，沿關節(jié)間隙中心、T型切開關節(jié)囊，顯露后穿插韌帶實體部，順后穿插韌帶向下顯露撕脫的脛骨后緣骨折床及后穿插韌帶撕脫骨塊及內(nèi)側半月板后角。清理骨折斷端，屈膝復位骨折塊，用2枚1.0細克氏針固定骨塊，方向與脛骨平臺關節(jié)面成3045，配套空心鉆頭經(jīng)克氏針成型釘?shù)溃?.0自攻空心螺釘經(jīng)克氏針擰入，拔除克氏針。固定后檢查后抽屜試驗陰性，術后

5、屈膝15，石膏后托外固定2周后改支具固定，術后開場股四頭肌和腘繩肌等長肌力訓練,2周后支具保護下開場膝伸屈訓練。術后6周逐漸下地負重行走，并加強膝關節(jié)功能鍛煉。術后3天、1、3個月攝膝關節(jié)X線片，定期隨訪指導膝關節(jié)功能鍛煉并進展膝關節(jié)伸屈活動度測定，采用Lyshl膝關節(jié)功能評分標準評估膝關節(jié)功能。結果本組手術過程順利,手術時間5580分鐘,平均65分鐘;出血量4070l,平均55l。切口均期愈合,住院時間1016天,平均13天,住院期間無感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。隨訪時間624個月,平均9個月,隨訪期間無螺釘松動、骨折移位、感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。所有患者術后3個月骨折均愈合

6、，術后3個月膝關節(jié)活動度均正常，Lyshl評分由術前平均65.4分進步至最后一次隨訪的平均96.6分。典型病例見圖1。討論后穿插韌帶是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要構造，起自脛骨髁間后窩后部，并掩蓋脛骨平臺后緣，約達關節(jié)面下方5處，纖維向前上內(nèi)行，止于股骨內(nèi)髁的外側面，主要限制脛骨后移，在膝關節(jié)屈膝3090時承載85%100%的后移力量6。后穿插韌帶損傷多表現(xiàn)為近脛骨止點實體部撕裂或脛骨止點撕脫性骨折。單純后穿插韌帶實體部損傷的治療多采用后穿插韌帶重建，包括同種異體或自體韌帶移植、人工韌帶重建。亦有學者主張后穿插韌帶脛骨止點撕脫性骨折按后穿插韌帶實體部損傷處理，行后穿插韌帶重建術。我們認為后穿插韌帶脛骨止點

7、撕脫性骨折大多為孤立性損傷，損傷暴力相對較小，因脛骨結節(jié)受直接暴力撞擊所致。后穿插韌帶脛骨止點撕脫性骨折不同于韌帶實體部損傷，其韌帶實體部并無明顯損傷，骨折塊解剖復位可恢復后穿插韌帶功能。目前國內(nèi)外對于移位的后穿插韌帶脛骨止點撕脫性骨折一致認為需手術治療，解剖復位，最大限度恢復后穿插韌帶功能。手術治療主要有關節(jié)鏡下手術和切開復位內(nèi)固定術兩種。隨著關節(jié)鏡技術的開展，越來越來的學者應用關節(jié)鏡治療后穿插韌帶撕脫骨折7-8，并且有學者9認為鏡下手術可以到達與切開復位內(nèi)固定相似的效果，并且能發(fā)現(xiàn)、處理關節(jié)腔內(nèi)其他病變。但仍有很多學者10-11認為由于后穿插韌帶(PL)止點深在，位于脛骨平臺前方，鏡下操作

8、困難，對關節(jié)鏡手術醫(yī)生個人技術要求較高，且關節(jié)鏡下難以到達完全解剖復位，固定不牢靠，操作風險大而推薦使用切開復位內(nèi)固定的方法。內(nèi)固定方法有多種，包括鋼絲、縫線、金屬螺釘、可吸收螺釘及螺釘墊片內(nèi)固定等，獲得較好的臨床療效。本組采用開放復位空心螺釘固定移位的后穿插韌帶脛骨撕脫性骨折，能到達完全解剖復位，在石膏等外固定保護下骨折均能完全愈合，無一例移位，說明采用Nedeal公司提供的Bld空心螺釘完全可以滿足骨折治療的需要。即使對于小塊撕脫骨折，由于螺釘直徑小，亦能做到有效固定。相比其它內(nèi)固定方式，本組采用的內(nèi)固定材料對骨折塊損傷小，術中發(fā)生骨折塊再骨折的可能性較小，螺釘尾部還可以沉入骨面以下，防止

9、釘尾與前方關節(jié)囊發(fā)生磨擦導致相應的并發(fā)癥。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.對于切開復位內(nèi)固定的手術入路的選擇，以往采用傳統(tǒng)的膝關節(jié)腘窩正中“S入路修復固定PL撕脫骨折的方法，皮膚切口長，需要通過腓腸肌內(nèi)外側頭肌膜間進入，需別離腘窩部血管神經(jīng)，容易導致?lián)p傷，顯露困難，危險性大，深部操作空間小，如遇肥胖病人操作那么更為困難。謝社志等12比擬采用傳統(tǒng)的膝關節(jié)后側“S型切口及改進膝關節(jié)后側切口治療后穿插韌帶止點撕脫骨折，認為應用改進膝關節(jié)后側切口治療具有手術時間短、出血少等優(yōu)點，兩組比擬，手術時間及手術出血量具有統(tǒng)計學差異。我們采用改進膝關節(jié)后側切口，大大縮短了切口的長度，解剖層次明晰，不需要切斷、重建肌附著點

10、，將腓腸肌內(nèi)側頭向腓側牽拉后，可充分顯露膝關節(jié)后的組織構造，并且在牽拉時，腓腸肌內(nèi)側頭可緩沖拉鉤的壓力，減少對腘窩血管神經(jīng)束的損傷。本組19例均采用改進膝關節(jié)后側切口，術中出血量少，平均55l;手術時間短，平均65分鐘，較傳統(tǒng)手術入路簡便、平安、快捷，并且可以很好地顯露骨折區(qū)域。術中如遇撕脫骨折塊粉碎時，可先于骨折塊外表的后穿插韌帶肌腱部行周邊韌帶縫合，合攏骨折，再將空心釘從骨折塊適宜位置插入。值得注意的是，后關節(jié)囊與后穿插韌帶常常結合嚴密，切開關節(jié)囊時易損傷后穿插韌帶，我們采用T型切開后關節(jié)囊，先別離出后穿插韌帶實體部，再順后穿插韌帶實體部向下別離，顯露后穿插韌帶起點及骨折端，這樣那么不易損傷后穿插韌帶。由于原始損傷及手術操作均在膝關節(jié)后側，術后更容易出現(xiàn)后關節(jié)囊瘢痕攣縮的伸膝受限，所以術后功能鍛煉時更應注重伸膝