持續(xù)腹腔沖洗引流治療胰頭十二指腸切除術(shù)后吻合口瘺

1、持續(xù)腹腔沖洗引流治療胰頭十二指腸切除術(shù)后吻合口瘺【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù)腹腔沖洗引流胰瘺胰頭十二指腸切除術(shù)(panreatidudenety，PD)是壺腹周圍癌和十二指腸癌的最主要的治療方法，給患者帶來了救治的希望，解決了患者的痛苦。但同時由于手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)的高死亡率和高并發(fā)癥率一直難以解決，隨著醫(yī)療程度的不斷進(jìn)步，手術(shù)技術(shù)和方法的不斷改良，近年來這種手術(shù)的死亡率已經(jīng)降至1%以下，但是并發(fā)癥仍然非常高，達(dá)8%20%1。其中主要的并發(fā)癥為胰腸吻合口瘺，一旦發(fā)生對患者來說往往是災(zāi)難性的。如何減少胰瘺后腹腔出血，減少患者的死亡率仍然是亟待解決的問題。我院采用持續(xù)腹腔沖洗引流治療消化道瘺8例，總

2、結(jié)報道如下。1資料與方法1.1一般資料2002年10月2022年12月，我院行PD共324例，其中8例發(fā)生胰腸吻合口瘺，男7例，女1例。其中5例行PD，1例行保存幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)，1例為PD結(jié)合橫PD，1例保存十二指腸的胰頭切除術(shù)。均采用套入式吻合方法，胰管內(nèi)置入內(nèi)引流管，膽汁胰液別離式引流。詳細(xì)情況見表1。1.2方法通過引流液中的淀粉酶含量5000U，或是每天引流量50L，或是通過腹腔引流管造影的方法及引流量和引流液顏色，形狀，氣味等，證實(shí)吻合口瘺的發(fā)生。全身狀態(tài)一般表現(xiàn)為發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞一般在20.0109L-1以上。自制腹腔沖洗管(圖1)，將原引流管交換為腹腔沖洗管。從原引流管

3、口位置進(jìn)入，長度略少于原長度，重新置入的引流管口徑較原引流管口徑略校小心探入并固定。如身體情況允許，可通過放射線造影定位置管。用大量生理鹽水持續(xù)沖洗，沖洗量為2500L/d左右。開場時觀察沖洗液出入量。再根據(jù)淀粉酶濃度，觀察沖洗效果。如沖洗效果不明顯，可從原切口上端撤除2針，另將腹腔沖洗管置入，直到形成水循環(huán)為止。沖洗液可能從原引流口流出，注意用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。停頓腹腔沖洗及拔管的指征：當(dāng)患者的體溫及血象恢復(fù)正常，無部分不適，引流液變清，沖入量與引出量的差值100L/d時，可以經(jīng)沖洗管注入造影劑進(jìn)展竇道造影。假如殘腔明顯縮小，可停頓沖洗并調(diào)整引流管插入的深度，將其逐漸往外拔出。當(dāng)引流液總量

4、10L/d時，可拔除引流管，皮膚的瘺口會自然愈合。患者在恢復(fù)胃腸道蠕動、無嘔吐及腹脹的情況下，即予進(jìn)食。為加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，假如患者情況允許，可口服或鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)素每日150020000L/d，假設(shè)患者暫不允許進(jìn)食，那么先用全胃腸外營養(yǎng)，然后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。對于進(jìn)食缺乏的患者，采用腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)。當(dāng)瘺量超過1000L/d，使用生長抑素減少消化道液的分泌量。假如患者無發(fā)熱，血白細(xì)胞計數(shù)正常，那么不使用抗生素治療。腹部體征逐漸穩(wěn)定后，可讓患者自由進(jìn)食，不限制患者活動。2結(jié)果8例患者中1例出現(xiàn)胃排空障礙，另1例出現(xiàn)腹腔出血，無腹腔感染、皮膚破潰感染及膿毒血癥等并發(fā)癥。愈合時間為3380d，平均愈合時

5、間為41.6d。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論P(yáng)D是普通外科治療壺腹部周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。一直以來都因?yàn)楦呤中g(shù)并發(fā)癥和高死亡率使很多患者不能得到及時治療。其中胰腸吻合術(shù)后瘺的形式是發(fā)生腹腔感染、出血等致死性并發(fā)癥的主要誘因2。及早發(fā)現(xiàn)胰瘺并及時有效的治療，是減少并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。消化道瘺的主要危害在于消化液對腹腔組織的腐蝕導(dǎo)致部分感染和繼發(fā)出血。不可控制的腹腔感染是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。胰液是全身最主要的消化酶的集中地，只要能得到有效的引流，絕大多數(shù)胰瘺可以自然愈合。本組患者采用原引流口重新置管或手術(shù)切口破潰處放置引流管和沖洗管，用生理鹽水持續(xù)進(jìn)展腹腔沖洗引流。方法及要點(diǎn)：1)早期發(fā)現(xiàn)。術(shù)

6、后早期注意患者的體征，腹腔引流液的顏色、性狀和量的改變。這要求每天甚至是每小時對引流管都要進(jìn)展護(hù)理，連續(xù)地擠壓引流管可以保持引流管不被引流出的血漿等物質(zhì)堵塞，保證所看到的引流液即為腹腔引流液。很多失敗的病例是由于腹腔引流管的堵塞所起的。2)早期及時地治療。在發(fā)現(xiàn)腹腔引流液異常后，應(yīng)馬上判斷是否為胰腺滲漏，通過腹腔引流液淀粉酶的測定，即可證實(shí)。應(yīng)立即給予靜脈輸入生長抑素類藥物、抗生素和液體支持。同時將原腹腔引流管拔出，放入腹腔沖洗管。拔出時計算引流管在腹腔的長度，注意放入腹腔沖洗管的口徑和長度均應(yīng)比原管略校3)沖洗速度。早期沖洗速度應(yīng)略快，每日沖洗量在25003000L左右，假如患者體征、和引流

7、液的量、性狀及顏色均好轉(zhuǎn)，可減少為1500L左右，最主要的原那么是持續(xù)性。另外，一定要注意建立循環(huán)通路，只有入出液量根本相當(dāng)才能保持腹腔沖洗“清潔，必要時造影以確定放入位置。4)沖洗時間最早可在術(shù)后72h進(jìn)展。術(shù)后腹腔持續(xù)沖洗法的優(yōu)點(diǎn)：1)創(chuàng)傷小，容易操作?？稍诟骷夅t(yī)院開展治療，可在床旁操作，危重及虛弱的患者也能耐受。2)減少胰液腐蝕。持續(xù)生理鹽水沖洗消化道液溢出處，可以稀釋胰液對腹腔臟器的腐蝕;同時，持續(xù)的水流沖洗可以防止大塊壞死組織對引流管口的堵塞，保障引流通暢，防止消化道液從引流管口周邊溢出皮膚外，導(dǎo)致皮膚腐敗和感染。3)減少腹腔膿腫和感染，利于吻合口二期愈合。一般經(jīng)過數(shù)天的持續(xù)沖洗引流，患者的腹腔感染根本可以得到控制，應(yīng)減少抗生素和其他藥物的用量，防止二重感染和肝腎負(fù)擔(dān)。只要患者的胃腸功能恢復(fù)，消化道無梗阻，即可鼓勵患者進(jìn)流食或無渣飲食，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收，防止長期禁食所致的腸黏膜萎縮、細(xì)菌移位，有利于患者自身免疫力的恢復(fù)。胰腸吻合口愈合不良導(dǎo)致的胰液滲漏是PD的術(shù)后