系統整合胸腔積液與氣胸

1、胸腔積液與氣胸華西醫(yī)院呼吸內科 劉丹胸腔積液目的要求一、掌握漏出液和滲出液的鑒別點二、掌握結核性胸膜炎的臨床表現、診斷及鑒別診斷三、掌握結核性胸膜炎的防治方法四、了解引起胸腔積液常見疾病及胸水中各項指標的臨床意義 胸腔胸膜胸膜腔：胸膜的臟層和壁層之間潛在性腔隙正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為102020m，內含漿液，約為每公斤體重0.10.2ml，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態(tài)。胸腔積液任何因素造成其滲出增加和（或）再吸收減少，即出現胸膜腔內液體積聚，形成胸腔積液。胸腔積液（Pleural effusion）病因及發(fā)生機制疏松結締組織單層扁平上皮神經淋巴管毛

2、細血管漿膜液胸膜腔組成平衡關系壁層毛細血管動脈端濾過胸膜腔（5-10L/日）臟層胸膜毛細血管靜脈端吸收、淋巴回流系統胸腔積液的轉運機制病因及發(fā)生機制毛細血管內靜水壓增大 常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、靜脈栓塞等血漿膠體滲透壓降低 各種原因致低蛋白血癥（肝硬化、腎病綜合征、營養(yǎng)不良等）淋巴回流受阻 腫瘤壓迫、發(fā)育性淋巴引流障礙多漿膜腔積液病因及發(fā)生機制胸膜通透性增加細菌感染： 如化膿性細菌、分支桿菌等非感染性：化學刺激（血液、胰液、胃液）風濕性疾病惡性腫瘤損傷：胸導管破裂、食管破裂、主動脈瘤破裂醫(yī)源性：中心靜脈置管穿破分類按病因及發(fā)生機制： 漏出液（Transudate）：為非炎癥性積液，

3、大分子 物質及有形成分少 滲出液（Exudate）：為炎癥性積液，血管通透性增 加，大分子物質及有形成分多病因及發(fā)生機制感染性：化膿性細菌、分支桿菌等非感染性：化學性刺激（血液、胰液、胃液）惡性腫瘤風濕性疾病等滲出液常表現為單一漿膜腔積液Colloid osmotic pressure Plasma proteinHydrostatic pressureA. NormalB. TransudateC. ExudateFluid and protein leakageVasodilation and stasisIncreased interendothelial spacesInflamati

4、onDecreased colloid osmotic pressure (decreased protein synthesis, e.g., liver disease; increased protein loss, e.g., kidney diseases)Increased hydrostatic pressure (venous outflow obstruction, e.g., congestive heart failure)臨床表現呼吸困難，可伴胸痛、咳嗽原發(fā)基礎疾病表現結核性：發(fā)熱、盜汗、胸痛心力衰竭：雙下肢水腫惡性胸腔積液：胸痛、消瘦等少量胸腔積液可無臨床異常癥狀或僅

5、有胸痛，當積液達300-500ml以上，呼吸困難、心悸顯著，但胸痛消失體 征與積液量有關少量：無體征、可觸及胸膜摩擦音中-大量：患側呼吸音減弱或消失，叩濁、觸覺語顫減弱或消失大量：氣管、縱隔向健側移位實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查一般性狀檢查（胸水常規(guī)：外觀、細胞、比重、透明度）化學檢測（胸水生化：PH、蛋白、葡萄糖、ADA、LDH、淀粉酶）顯微鏡檢查（腫瘤脫落細胞、阿米巴滋養(yǎng)體等）細菌學檢查免疫學檢查：干擾素、C3、C4補體、ANA抗體腫瘤標志物：CEA20g或胸水/血清CEA1,提示惡性胸水 滲出液與漏出液的鑒別診斷鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學外觀淡黃色不定

6、（血性、膿性等）透明度透明渾濁比重低于1.018高于1.018PH7.4常7.2凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量30g/l葡萄糖定量近似血糖常低于血糖細胞計數500 * 106細胞分類淋巴、間皮中性或淋巴為主細菌學檢查陰性可為陽性 結核性與癌性胸腔積液鑒別鑒別要點結核性腫瘤性原因結核菌感染腫瘤外觀草綠色、血性、膿性不定性透明度渾濁渾濁脫落細胞陰性40-60%查見腫瘤細胞PH降低降低病原體結核菌培養(yǎng)陽性（20%）陰性粘蛋白定性陽性陽性LDH500U/LADA一般不升高45IU/l細胞計數500 * 106500 * 106細胞分類單核為主多核為主腫瘤標志物陰性可為陽性滲出液與漏出液的鑒

7、別診斷（Light標準）漏出液滲出液漿液蛋白質/血清蛋白0.5漿液LDH/血清LDH=0.6漿液LDH2/3 血清LDH上限(2/3 血清LDH上限(200)實驗室和特殊檢查X線檢查CT檢查超聲檢查胸膜活檢：陽性率40-50%胸腔鏡或開胸活檢70-100%支氣管鏡治療病因治療抽液治療（滲出液）：首次抽液少于700ml，以后每次抽液不超過1000ml胸膜反應：劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰、雙肺大量濕羅音、PO2下降，X線示肺水腫結核性胸膜炎一般治療抽液治療抗結核治療糖皮質激素 療效不肯定，全身毒性癥狀、大量胸水，抗結核+加用潑尼松30mg/d，4-6周膿胸常繼發(fā)于化膿性感染、外傷病原體：金黃色葡萄

8、球菌、厭氧菌、結核菌等治療：控制感染（全身+局部）引流胸腔積液（反復胸穿或切開引流）促使肺復張慢性期膿胸需做胸膜剝脫術惡性胸腔積液原發(fā)病治療反復胸腔穿刺抽液胸膜固定術：抗腫瘤藥物：博來霉素、順鉑、絲裂霉素等，胸膜粘連劑：滑石粉、四環(huán)素、多西環(huán)素等粘連劑生物免疫調節(jié)劑：白介素-2、干擾素等胸腔內插管持續(xù)引流胸腹腔分流術或胸膜切除術臨床診斷思路確定有無胸腔積液滲出液明確病因未明確病因 胸腔檢查反復抽水漏出液明確病因氣 胸（pnemothorax）目的要求一、掌握自發(fā)性氣胸的臨床類型及臨床表現二、掌握自發(fā)性氣胸的治療原則及方法三、熟悉病因、了解發(fā)病原理定義：氣體進入胸膜腔造成的積氣狀態(tài)分類：根據病因

9、自發(fā)性氣胸：原發(fā)性及繼發(fā)性外傷性氣胸：60-70%胸外傷合并氣胸閉合性、開放性、張力性醫(yī)源性氣胸 自發(fā)性氣胸（Spontaneous Pneumothorax）性氣胸是指在無外傷或人為因素的情況下，因肺大皰或胸膜下微小皰發(fā)生破裂，引起胸膜腔積氣。根據有無原發(fā)疾病分為：原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸。本病男性較多，男女之比約5：1病因及發(fā)病機制原發(fā)性：胸部X線：無明顯病變男性、青壯年、瘦長型可能與氣道炎癥及彈性纖維先天發(fā)育不良相關近年認為與胸膜間皮細胞稀少或缺乏及遺傳因素發(fā)揮作用繼發(fā)性：COPD、肺結核、矽肺、化膿性肺炎、肺癌、支氣管肺囊腫破裂、胸腔內子宮內膜異位（月經性氣胸）彌漫間質纖維化臨床類型根據臟層

10、胸膜破裂情況及胸腔壓力影響閉合性（單純性）氣胸： 破裂口隨肺萎縮而閉合；胸膜腔內壓接近或略超過大氣壓；抽氣后壓力下降而不復升交通性（開放性）氣胸： 破口持續(xù)開放；胸膜腔內壓在0cmH2O；抽氣后壓力下降，數分鐘后復升張力性（高壓性）氣胸： 破裂口呈單向活瓣，胸膜腔內壓持續(xù)升高，抽氣后壓力下降，但迅速復升臨床表現癥狀輕重與有無肺基礎疾病及功能狀態(tài)、胸膜腔積氣量及壓力大小相關胸痛：誘因，突然、多局限于患側、呈針刺樣或刀割樣呼吸困難：與原有肺功能、氣胸類型、肺壓縮面積及氣胸發(fā)生速度相關張力性氣胸：縱隔移位，迅速出現嚴重呼吸循環(huán)衰竭臨床表現體征：取決于積氣量及是否伴有胸腔積液少量氣胸（30%)：視、觸

11、、叩、聽張力性氣胸：心率增快、血壓下降、發(fā)紺、縱隔向健側移位Hamman征：左心緣處可聽到與心跳一致的氣泡破裂音，可見于左側氣胸合并縱隔氣腫患者搔刮征：將聽診器置于患者胸廓中部，距正中線6cm處用手指以同等力量搔刮雙側胸壁，患側可聞及響亮粗糙音，稱為搔刮征陽性。影像學檢查胸部X線檢查 重要方法肺壓縮程度、有無縱隔移位、胸腔積液、胸膜粘連氣胸線：外凸弧形細線條陰影，陰影內為壓縮的肺組織，陰影外為無肺紋的胸腔氣體胸部CT氣胸容量計算：依據X線胸片(單側胸腔直徑3-肺直徑3)/單側胸腔直徑3側胸壁至肺邊緣3cm為大量氣胸，3cm為小量氣胸肺尖至氣胸線3cm為大量氣胸，3cm為小量氣胸診斷及鑒別診斷癥

12、狀、體征、X線胸片必要時診斷性胸穿抽氣鑒別：尤其老年人及原有心肺疾病基礎者支氣管哮喘、慢阻肺急性心梗肺栓塞肺大皰等治療基本原則使漏口閉合、不留殘腔評估自發(fā)性氣胸復發(fā)的可能性，盡可能降低復發(fā)危險因素治療方案依據臨床表現、氣胸類型、肺部壓縮程度有無肺部基礎疾病及基礎肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的頻次、有無并發(fā)癥、復發(fā)危險性等綜合判斷加以選擇保守治療穩(wěn)定型小量氣胸、首次發(fā)生、癥狀較輕嚴格臥床休息、酌情鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、高濃度吸氧排氣療法胸腔穿刺抽氣：鎖骨中線2肋間，局限性氣胸選擇對應最佳穿刺點；連接氣胸箱測壓胸腔閉式引流：鎖骨中線2肋間或腋前線第4-5肋間；或胸片定位外科手術治療：長期漏口未能封閉，持續(xù)負壓吸引肺仍

13、不能復張，雙側氣胸，胸膜臟層纖維化者，血氣胸，張力性氣胸閉式引流失敗，合并有巨大肺大皰。胸膜粘連療法對于多次復發(fā)性氣胸，持續(xù)性氣胸，雙側氣胸，合并肺大皰，且心肺功能不能耐受剖胸手術者物理或化學方法刺激胸膜表面，使之產生無菌性炎癥反應并繼之粘連。理化粘連通常選用博萊霉素、高滲葡萄糖、自體血、四環(huán)素和滑石粉等并發(fā)癥皮下氣腫及縱隔氣腫胸腔感染復張后肺水腫血氣胸病例分析姓名：，男性，28歲入院前1月活動時出現胸痛、胸悶、伴低熱，未測體溫，無盜汗、無咳嗽、咳痰、咯血。隨后出現呼吸困難、氣促等癥狀。于當地醫(yī)院診斷為“感染”，予以“左氧氟沙星”抗感染及對癥支持治療，癥狀無明顯緩解，為進一步診治收入院。查體：T: 37.7，BP:127/67 mmHg；P:110次/分；R:25次/分。發(fā)育、營養(yǎng)良好,精神差。唇指無發(fā)紺，淺表淋巴結未捫及；氣管略向右側移位，左側胸部呼吸運動受限、胸式呼吸減弱，左下胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱。左上呼