感染性腹瀉與細菌性食物中毒課件

1、感染性腹瀉與細菌性食物中毒Infectious Diarrhea and Bacterial Food Poisoning長征醫(yī)院感染科 倪 武1感染性腹瀉與細菌性食物中毒Infectious Diarrh腹 瀉健康成人排便量： 100 200 g，12次 / 天腹 瀉：每日排便 3次，有稀便2腹 瀉健康成人排便量：腹 瀉：每日排便 3次，腹瀉病因：腸道分泌增加 吸收減少 運動加快 感 染 中 毒 腫 瘤 過 敏 炎癥性腸病 腸易激綜合征 不明原因的腸炎3腹瀉病因：腸道分泌增加 感 染 炎癥性腸病3定 義 感染性腹瀉 指由感染多種病原微生物所致，以腹瀉為 主要表現(xiàn)的胃腸炎征候群。 細菌性食物中

2、毒 指由于進食被細菌或其毒素所污染的食物 而引起的急性感染中毒性疾病。4定 義 感染性腹瀉 細菌性食物中毒4感染性腹瀉細菌性食物中毒金葡菌、肉毒、蠟樣桿菌等5感染性腹瀉細菌性食物中毒金葡菌、肉毒、蠟樣桿菌等5第一部分 感染性腹瀉第一節(jié) 概 論6第一部分 感染性腹瀉第一節(jié) 概 論6常見病原體1. 細 菌 性 志賀菌：菌痢占為我國腹瀉病因之首 沙門菌：鼠傷寒沙門菌最常見 空腸彎曲菌 大腸桿菌：分 5 類 弧菌屬：霍亂弧菌、副溶血弧菌 腸炎耶爾森桿菌 難辨梭菌 抗生素相關性腹瀉和假膜性腸炎 氣單胞菌和毗鄰氣單胞菌 分支桿菌：結(jié)核分支桿菌、鳥分支桿菌等 產(chǎn)氣莢膜梭菌7常見病原體1. 細 菌 性 志賀菌

3、：菌痢占為我國腹瀉病因之常見病原體2. 病 毒 性輪狀病毒 諾沃克病毒腸道病毒 類諾沃克病毒腺 病 毒 星狀病毒 杯狀病毒3. 真 菌 性 白色念珠菌腸炎最多見 機 會 感 染8常見病原體2. 病 毒 性輪狀病毒 諾沃克常見病原體4. 原 蟲 性溶組織內(nèi)阿米巴 蘭氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲 貝氏等孢球蟲結(jié)腸纖毛蟲5. 蠕 蟲 性血吸蟲病 糞類圓線蟲病旋毛蟲病AIDS9常見病原體4. 原 蟲 性溶組織內(nèi)阿米巴 蘭氏賈第發(fā)病機理及臨床特征腸毒素性腹瀉侵襲性腹瀉細胞毒素性腹瀉10發(fā)病機理及臨床特征腸毒素性腹瀉101. 腸毒素性腹瀉 分泌性腹瀉 代 表：霍亂弧菌 產(chǎn)毒素大腸桿菌 其他：氣單胞菌、A型產(chǎn)氣莢膜

4、梭菌等腸毒素腺苷酸環(huán)化酶 cAMP 鳥苷酸環(huán)化酶 cGMP 分泌亢進 特 征：腸粘膜完整，稀水樣便 鏡檢 WBC 少或無發(fā)病機理及臨床特征111. 腸毒素性腹瀉 分泌性腹瀉 代 表：霍亂弧2. 侵襲性腹瀉 滲出性腹瀉 代 表：痢疾桿菌 其他：空腸彎曲菌 侵襲性大腸桿菌 沙 門 菌 耶爾森桿菌 病 毒 阿 米 巴 鞭 毛 蟲 等發(fā)病機理及臨床特征122. 侵襲性腹瀉 滲出性腹瀉 代 表：痢疾桿菌侵犯腸壁，形成潰瘍：菌痢、空腸彎曲菌病、 阿米巴痢疾 等 膿血便絨毛縮短，吸收障礙：病毒性腸炎 水樣便既可侵犯，又產(chǎn)毒素：志賀菌、沙門菌、侵襲性 大腸桿菌、副溶血弧菌、耶爾森桿菌 等 病初水樣瀉2. 侵襲

5、性腹瀉 滲出性腹瀉發(fā)病機理及臨床特征13侵犯腸壁，形成潰瘍：菌痢、空腸彎曲菌病、2. 侵襲性腹瀉 發(fā)病機理及臨床特征3. 細胞毒素性腹瀉 可致假膜性腸炎 代 表：艱難梭菌 C型產(chǎn)氣莢膜梭菌腸毒素 分泌過多細胞毒素 粘膜壞死、脫落細菌本身不侵犯腸粘膜 特征：腸粘膜上可形成片狀假膜14發(fā)病機理及臨床特征3. 細胞毒素性腹瀉 可致假膜性常 見 臨 床 表 現(xiàn)15常 見 臨 床 表 現(xiàn)15發(fā) 熱 腹 痛 腹 瀉 惡 心嘔 吐 脫 水 水樣便 膿血便里 急 后 重下段結(jié)腸、直腸病變“便意頻繁、排便不暢感” 腸道感染、盆腔感染或出血、腫瘤 等16發(fā) 熱 腹 痛 腹 瀉 滲出性腹瀉 分泌性腹瀉發(fā) 熱 常 見

6、 低熱或無糞便紅白細胞腹瀉量 較 少 較 大脫 水 較少見 較多見里急后重 可 有 多 無多 見 少或無17滲出性腹瀉 分泌性腹瀉發(fā) 熱 膿血便伴里急后重 嘔吐物或糞便呈米泔樣 果醬便 草綠色或黃色水樣便，無里急后重細菌性痢疾空腸彎曲菌 侵襲性大腸桿菌 血吸蟲病霍 亂阿米巴痢疾病毒性腸炎 細菌性食物中毒18 膿血便伴里急后重細菌性痢疾空腸彎曲菌 侵襲性大腸桿菌治 療19治 療19治 療 原 則：預防脫水 糾正脫水繼續(xù)飲食 合理用藥 國家衛(wèi)生部“中國腹瀉病診斷治療方案”主要措施糾正水、電解質(zhì)紊亂病原治療20治 療 原 則：預防脫水 糾正脫水 國家衛(wèi)生部1. 口服補液治療 （ORT） Oral R

7、ehydration Therapy 是輕、中度脫水病人的首選措施原 理： 腸道對葡萄糖的吸收功能存在 葡萄糖的吸收能促進水、鈉吸收ORS Oral Rehydration Saline211. 口服補液治療 （ORT） 是輕、中度脫水病人的首選措2.靜脈補液適應癥：重度感染，伴休克或重度脫水 癥狀好轉(zhuǎn)即改口服補液3.病原治療繼發(fā)于菌群失調(diào)者，首先停用原抗菌藥物 艱難梭菌、真菌 等222.靜脈補液適應癥：重度感染，伴休克或重度脫水 癥狀好轉(zhuǎn)病原治療抗感染藥物選擇舉例 病毒 / 輕癥沙門菌感染 艱難梭菌 空腸彎曲菌 念珠菌 賈第鞭毛蟲 / 阿米巴原蟲無需抗菌萬古 / 去甲萬古霉素 甲硝唑紅霉素氟

8、康唑 制霉菌素 克霉唑甲硝唑小檗堿（黃連素）23病原治療抗感染藥物選擇舉例 病毒 / 輕癥沙門菌感染無需抗4.其他對癥治療 營 養(yǎng)：無明顯嘔吐，不禁食 解痙、抑制腸蠕動 不宜長期用 調(diào)節(jié)腸道菌群 腸粘膜保護劑 思密達（八面體蒙脫石）244.其他對癥治療 營 養(yǎng)：無明顯嘔吐，不禁食24感染性腹瀉的預防食品衛(wèi)生飲水衛(wèi)生25感染性腹瀉的預防食品衛(wèi)生25第二節(jié) 細菌性痢疾Bacillary Dysentery26第二節(jié) 細菌性痢疾Bacillary Dysentery主要病變：結(jié)腸化膿性、潰瘍性炎癥主要癥狀：發(fā) 熱 腹 痛 腹 瀉 里急后重 粘液膿血便27主要病變：結(jié)腸化膿性、潰瘍性炎癥主要癥狀：發(fā)

9、熱 痢 疾 桿 菌（bacillus dysenteriae,） 屬 腸桿菌科 志賀菌屬革蘭陰性，有菌毛無：莢膜、鞭毛、芽胞； 不運動 分 4 個群：志賀痢疾桿菌 毒力最強福氏痢疾桿菌 我國占首位鮑氏痢疾桿菌宋內(nèi)痢疾桿菌 “制服包送”28痢 疾 桿 菌（bacillus dysenteriae,） 流行季節(jié)：夏秋最多，全年發(fā)病 傳 染 源：病人及帶菌者 傳播途徑：糞 口途徑 易感人群：普遍易感學齡前兒童及青壯年發(fā)病較多無持久免疫力，易重復感染及復發(fā)29 流行季節(jié)：夏秋最多，全年發(fā)病 傳 染 源：病人及帶菌者發(fā)病機理菌 毛：是侵襲力的物質(zhì)基礎與細胞受體結(jié)合內(nèi)毒素：引起畏寒、發(fā)熱、休克等全身癥狀外

10、毒素：志賀毒素 / 類志賀毒素外毒素細胞毒素：抑制蛋白合成潰瘍腸毒素：激活腺苷酸環(huán)化酶分泌30發(fā)病機理菌 毛：是侵襲力的物質(zhì)基礎與細胞受體結(jié)合內(nèi)毒素發(fā)病機理中毒性菌痢對內(nèi)毒素的異常強烈反應休 克腦水腫肺水腫呼吸窘迫D I C病理基礎：急性循環(huán)障礙兒童多見31發(fā)病機理中毒性菌痢對內(nèi)毒素的異常強烈反應休 克病理基礎病理解剖 病變部位：乙狀結(jié)腸和直腸 里急后重 急性期基本病理改變： 結(jié)腸粘膜彌漫性、纖維蛋白滲出性、潰瘍性炎癥 中毒性菌痢特點： 全身反應重，腸道病變極輕，潰瘍少見32病理解剖 病變部位：乙狀結(jié)腸和直腸 急性期基本病理改變：臨 床 表 現(xiàn)33臨 床 表 現(xiàn)33 潛伏期：12天 （數(shù)小時7

11、 天） 兩期六型：急性期： 典型（普通型） 非典型 中毒型慢性期： 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型臨床表現(xiàn)34 潛伏期：12天 （數(shù)小時7 天） 兩期六型：急性期臨床表現(xiàn)典型菌痢發(fā) 熱腹 痛腹 瀉里急后重粘液膿血便左下腹壓痛脫水癥狀輕伴畏寒。持續(xù) 12 天臍周或下腹陣發(fā)絞痛，便后減輕十數(shù)次數(shù)十次 / 天病初為水樣便35臨床表現(xiàn)典型菌痢發(fā) 熱伴畏寒。持續(xù) 12 天臍周或下腹臨床表現(xiàn)非典型菌痢 毒血癥狀輕：低熱或不發(fā)熱 腹瀉次數(shù)少：35 次/天 里急后重輕或無 無膿血便：偶有少量粘液36臨床表現(xiàn)非典型菌痢 毒血癥狀輕：低熱或不發(fā)熱36臨床表現(xiàn)中毒型菌痢 多見于 27 歲體質(zhì)較好兒童，成人少見

12、主要表現(xiàn)： 突起高熱：可 40 反復驚厥 意識障礙：嗜睡 昏迷 迅速出現(xiàn)循環(huán)和 / 或呼吸衰竭 痢疾癥狀多缺如 灌腸液或肛拭子：見大量RBC、WBC37臨床表現(xiàn)中毒型菌痢 多見于 27 歲體質(zhì)較好兒童，成人少中毒型菌痢的分型 休克型（周圍循環(huán)衰竭型） 感染性休克表現(xiàn)為主 腦 型（呼吸衰竭型） 腦缺氧、腦水腫、高顱壓表現(xiàn) 混合型 預后最兇險38中毒型菌痢的分型 休克型（周圍循環(huán)衰竭型）38慢性菌痢 定 義：病程 2 個月慢性遷延型： 癥狀遷延、輕重不等、腹瀉與 便秘可交替急性發(fā)作型： 靜止后再發(fā)作，似急性菌痢 誘因：飲食不當、受涼、過度勞累等慢性隱匿型： 1 年內(nèi)有菌痢史，無癥狀，腸 鏡或糞培養(yǎng)

13、（）39慢性菌痢 定 義：病程 2 個月慢性遷延型： 癥狀遷診斷與鑒別診斷40診斷與鑒別診斷40 菌痢糞便鏡檢特征： 大量 RBC、WBC及巨噬細胞 確診依據(jù)： 糞培養(yǎng)陽性41 菌痢糞便鏡檢特征：41提高糞培養(yǎng)陽性率注意事項 抗菌治療前取標本； 新鮮標本，床邊接種； 取粘液膿血部分； 肛拭子培養(yǎng)效果較好 避免與尿液混合42提高糞培養(yǎng)陽性率注意事項 抗菌治療前取標本；42阿米巴痢疾與細菌性痢疾的區(qū)別 起 病 緩 熱 度 低 痛 瀉 輕 果 醬 便 糞中可查到阿米巴滋養(yǎng)體及夏科雷 登結(jié)晶 中毒性菌痢與流行性乙型腦炎的鑒別43阿米巴痢疾與細菌性痢疾的區(qū)別 起 病 緩中毒性菌痢與流行性治 療44治 療

14、44急性菌痢的治療 消化道隔離 糾正水、電解質(zhì)紊亂：ORT為主 抗菌治療：根據(jù)當?shù)鼐昴退幾V合理選擇氨芐西林 耐藥率80%90%可選藥物：SMZco、氟喹諾酮、三代頭孢等 其他對癥治療45急性菌痢的治療 消化道隔離氨芐西林 耐藥率80%9中毒型菌痢的治療1. 抗菌，糾正水、電解質(zhì)紊亂2. 循環(huán)衰竭的處理：參照感染性休克的治療3. 腦水腫的處理：參照乙型腦炎的治療46中毒型菌痢的治療1. 抗菌，糾正水、電解質(zhì)紊亂46慢性菌痢的治療1. 調(diào)節(jié)飲食，去除誘因2. 抗菌治療：聯(lián)合、足量、長療程3. 藥物保留灌腸：適用于大便經(jīng)常帶血、 腸粘膜病變經(jīng)久不愈者 藥物：小檗堿、大蒜素、新霉素、呋喃西林4. 其

15、他：調(diào)整腸道菌群、痢疾桿菌菌苗等47慢性菌痢的治療1. 調(diào)節(jié)飲食，去除誘因47預 防 及時檢出并隔離病人及帶菌者 做好糞便、水源及食品衛(wèi)生管理 主動免疫：依鏈（streptomycin dependent）株多價菌苗雜交株活菌苗48預 防 及時檢出并隔離病人及帶菌者依鏈（streptom第三節(jié) 霍 亂Cholera“2 號病”甲類傳染病49第三節(jié) 霍 亂Cholera“2 號病”甲類傳染病4霍 亂 弧 菌（vibrio cholerae）G弧菌有鞭毛運動活潑 暗視野懸滴鏡檢：穿梭樣 / 流星樣運動 直接涂片：魚群樣排列 堿性肉湯或蛋白胨培養(yǎng)液中易生長50霍 亂 弧 菌（vibrio chole

16、rae）G弧菌 霍亂弧菌的分型抗 原H 抗原：共有O 抗原群特異性抗原型特異性抗原根據(jù)抗原性及致病性分 3 個群51霍亂弧菌的分型抗 原H 抗原：共有O 抗原群特異性抗原型特異霍亂弧菌的分型O1 群古典生物型埃爾托生物型非 O1 群137 個血清型（O2O138）O139 型不典型 O1 群 不產(chǎn)腸毒素，無致病性52霍亂弧菌的分型O1 群古典生物型埃爾托生物型非 O1 群13致 病 因 子 菌 毛：“定居因子” 霍亂腸毒素：O1 群及 O139型均可產(chǎn)生 不耐熱 其他：內(nèi)毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素等53致 病 因 子 菌 毛：“定居因子” 霍亂腸毒素：O1 傳染源：病人及帶菌者 吐瀉物 泥鰍、鱔

17、魚可作保存宿主 傳播途徑：消化道傳播 常因水源污染致暴發(fā)流行 易感人群：普遍易感 病后對二次感染有抵抗力 隱性感染為主，發(fā)病者占少數(shù)54 傳染源：病人及帶菌者 吐瀉物 傳流 行 特 征 夏秋季好發(fā) 來勢猛、傳播快、波及面廣 可遠距離傳播 多見于沿海、江河兩岸及平原水網(wǎng)地區(qū)55流 行 特 征 夏秋季好發(fā)55發(fā) 病 原 理霍亂腸毒素劇烈瀉、吐cAMP 水、電紊亂，循環(huán)衰竭膽汁分泌 腸粘膜粘液分泌瀉、吐物呈米泔樣 （等滲性）56發(fā) 病 原 理霍亂腸毒素劇烈瀉、吐cAMP 水、電紊亂，循病 理 解 剖 病變部位：十二指腸回腸 病理特點：腸道病變輕微，主要為脫水現(xiàn)象 小腸粘膜腫脹、充血、松弛，表面覆蓋糠

18、秕狀薄膜；腸腔充滿米泔樣液體。57病 理 解 剖 病變部位：十二指腸回腸 病理特點：腸道臨 床 表 現(xiàn)58臨 床 表 現(xiàn)58 潛伏期： 13 天（6 小時5天）古典生物型 / O139 型：癥狀較重El Tor生物型：癥狀較輕或無 臨床分期： 3 期 瀉吐期、脫水期、反應期及恢復期59 潛伏期： 13 天（6 小時5天）古典生物型 / O瀉吐期臨床表現(xiàn) 起病急驟，多無發(fā)熱：少數(shù)有低熱 無明顯腹痛及里急后重：少數(shù)腹直肌痙攣痛 腹瀉量大：可 8000 ml/d60瀉吐期臨床表現(xiàn) 起病急驟，多無發(fā)熱：少數(shù)有低熱60霍亂病人用床61霍亂病人用床61瀉吐期臨床表現(xiàn) 起病急驟，多無發(fā)熱：少數(shù)有低熱 無明顯

19、腹痛及里急后重：少數(shù)腹直肌痙攣痛 腹瀉量大：可 8000 ml/d 先瀉后吐、多無惡心：噴射樣嘔吐 米泔樣便：黃色水樣便多見，典型呈米泔樣62瀉吐期臨床表現(xiàn) 起病急驟，多無發(fā)熱：少數(shù)有低熱62脫水期臨床表現(xiàn)1. 脫 水63脫水期臨床表現(xiàn)1. 脫 水63脫水期臨床表現(xiàn) 輕 度 中 度 重 度失水量(ml) 100030003500 4000皮膚彈性 輕度減低 中度減低 明顯減低眼 窩 稍凹陷 明顯下陷 深度凹陷 不能緊閉指 紋 正 常 皺 癟 干 癟聲 音 正 常 輕度嘶啞 嘶啞或失聲神 志 正 常呆滯或煩躁 嗜睡或昏迷尿 量 正 常 減 少 無 尿血 壓 正 常 輕度下降 出現(xiàn)休克64脫水期臨

20、床表現(xiàn) 輕 度 中 度 脫水貌補液后65脫水貌補液后65脫水期臨床表現(xiàn)1. 脫 水2. 循環(huán)衰竭 低血容量性休克腦供血不足：煩躁嗜睡昏迷3. 尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂低鈉、低鉀、低鈣肌肉痛性痙攣 肌張力及腱反射腹 脹 心律失常 EKG異常66脫水期臨床表現(xiàn)1. 脫 水2. 循環(huán)衰竭 反應期及恢復期表現(xiàn)少數(shù)病人：兒童多見 發(fā)熱（3839），持續(xù) 13 天67反應期及恢復期表現(xiàn)少數(shù)病人：兒童多見67霍亂的臨床分型1. 無癥狀型2. 輕 型3. 中 型4. 重 型5. 暴發(fā)型：干性霍亂68霍亂的臨床分型1. 無癥狀型68實驗室檢查 血 象：WBC （1020109 / L） 糞 便： 常規(guī)鏡檢：少量粘液及紅、白細胞 懸 滴：可見穿梭狀運動的細菌 涂片染色：魚群狀排列的G弧菌 暗視野：流星樣運動的弧菌 制動試驗：特異性抗血清69實驗室檢查 血 象：WBC （1020109 / 具有下列之一者，可診斷為霍亂： 有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性； 霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的