青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

1、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸概念分型臨床表現(xiàn)診斷治療概念脊柱側(cè)凸 是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線(xiàn)向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)帶有弧度的脊柱畸形.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱側(cè)凸，占整個(gè)脊柱側(cè)凸的80%(因?yàn)檫@一時(shí)期，是人的一生中第二個(gè)生長(zhǎng)高峰，脊柱生長(zhǎng)也較快，原本輕微的脊柱側(cè)彎此期加重也較快，)。所謂特發(fā)性，就是指其原因尚不明確的。脊柱側(cè)凸常伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)畸形和矢狀面上生理彎度的變化，胸廓、肋骨、骨盆、下肢的長(zhǎng)度、雙側(cè)肩胛高度也會(huì)隨之變化，并常伴有骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重的病例（Cobbs角80）會(huì)影響到呼

2、吸功能、心臟變位，甚至發(fā)生截癱。在生理和心理上給患者造成很大的負(fù)擔(dān)。脊柱側(cè)凸X線(xiàn)平片的測(cè)量AIS名詞：端椎： 脊柱側(cè)彎的彎曲中最頭端和尾端的椎體 （向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體）。 頂椎： 彎曲中畸形最嚴(yán)重，偏離中垂線(xiàn)最遠(yuǎn)的椎體。 主側(cè)彎：最早出現(xiàn)的彎曲是最大的結(jié)構(gòu)性彎曲次側(cè)彎：椎體身體的正常力線(xiàn)，椎體無(wú)旋轉(zhuǎn) 3個(gè)彎曲，中間為主側(cè)彎 4個(gè)彎曲，中間2個(gè)為雙主側(cè)旁 彎度測(cè)定Cobb氏法：根據(jù)Cobb氏角來(lái)衡量脊柱側(cè)凸的度數(shù)是目前最為常用的方法，其測(cè)量方法：根據(jù)X線(xiàn)片確立中立椎體后，于頭側(cè)端椎的上緣和尾側(cè)端椎的下緣各畫(huà)一條關(guān)節(jié)面線(xiàn)，與這兩條線(xiàn)各畫(huà)一條垂直線(xiàn)，相交之角的度數(shù)即為曲線(xiàn)的Cobb氏角度

3、數(shù)。應(yīng)知道Cobb氏角的測(cè)量值每一次不一定是完全相同的, 因?yàn)槊恳淮味夹鑼?duì)脊柱重新排X-線(xiàn)片, 因而會(huì)受到病人體位、X-線(xiàn)片的拍片方式和畫(huà)線(xiàn)的方式的影響。標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量誤差為3至5度。因此,不能單根據(jù)測(cè)量值大小的差別來(lái)作出主要的治療決定。(2) Ferguson法：很少用，有時(shí)用于測(cè)量輕度側(cè)彎。找出端椎及頂椎椎體的中點(diǎn)，然后從頂椎中點(diǎn)到上、下端椎中點(diǎn)分別畫(huà)二條線(xiàn)，其交角即為側(cè)彎角。 端椎端椎頂椎Cobb氏角Cobb氏法Ferguson法端椎端椎頂椎側(cè)彎角 椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定Nash和Mod根據(jù)正位X線(xiàn)片上椎弓根的位置，將其分為5度。0度：椎弓根對(duì)稱(chēng)；I度：凸側(cè)椎弓根移向中線(xiàn)，但未超出第一格，凹側(cè)椎弓

4、根變??；II度：凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失；III度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失；IV度：凸側(cè)椎弓根越過(guò)中央，靠近凹側(cè)。 骨骼發(fā)育度的估計(jì) 骨骼成熟度在評(píng)估脊柱側(cè)凸的進(jìn)展和決定治療措施中非常重要，常用髂骨骨骺來(lái)估計(jì)，即Risser征?？蓪Ⅶ尼辗殖?等分，骨化由髂前上棘移向髂后上棘，骨骺移動(dòng)25為I度，50為II度，75為III度，移動(dòng)到髂后上棘為IV度，骨骺與髂骨融合為V度，此時(shí)骨骼發(fā)育停止，另外，X線(xiàn)側(cè)位片上椎體的骨髓環(huán)與椎體融合也說(shuō)明脊柱生長(zhǎng)發(fā)育停止 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸分型 對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸進(jìn)行合理的分類(lèi)是確定治療方法的前提。最初根據(jù)側(cè)凸的外觀形態(tài)將脊柱側(cè)凸分為雙胸彎

5、型、胸彎型、胸腰型、腰彎型、雙主彎型、三彎型。 1983年，King等在冠狀面上測(cè)量了特發(fā)性脊柱側(cè)凸的范圍和Cobbs角，對(duì)側(cè)凸的活動(dòng)度進(jìn)行進(jìn)一步的分析，將側(cè)凸劃分為5個(gè)類(lèi)型，并提出不同類(lèi)型脊柱側(cè)凸融合固定標(biāo)準(zhǔn)。 （金標(biāo)準(zhǔn)）青少年特異性脊柱側(cè)凸King分型King I型：約占13，胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線(xiàn)，呈“ S” 型，胸彎的柔軟性大于腰彎。King II型：約占33，胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線(xiàn)，呈“ S”型，胸彎的Cobb角和旋轉(zhuǎn)均大于腰彎，腰彎的柔軟性大于胸彎，穩(wěn)定椎常為T(mén)12或T11或L1。King III型：約占33，胸彎所伴隨的腰彎不超越中線(xiàn)，且腰彎呈非結(jié)構(gòu)性，站立位上腰彎一般無(wú)

6、旋轉(zhuǎn)。King IV型：約占9，為一累及較多脊椎的長(zhǎng)胸彎，頂椎通常在T10， L4傾斜進(jìn)入該長(zhǎng)胸彎內(nèi)，外觀畸形明顯，但L5仍位于骶骨中央。King V型：即相當(dāng)于上述的“胸椎雙主彎”，約占11，上下胸彎均為結(jié)構(gòu)性，T1向上胸彎的凹側(cè)傾斜，T6常為兩彎的交界椎。骶骨中垂線(xiàn)(CVSL) 穩(wěn)定椎（被骶骨中垂線(xiàn)平分或幾乎平分的椎體）King分型改良King分型 近期法國(guó)埃克斯市Axium醫(yī)院的Maurice等考慮雙肩和骨盆因素提出改良King分型：King I型：胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線(xiàn)，呈“ S” 型，胸彎的柔軟性大于腰彎。King II型：胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線(xiàn)，呈“ S”型，胸彎的Cobb

7、角和旋轉(zhuǎn)均大于腰彎，腰彎的柔軟性大于胸彎，穩(wěn)定椎常為T(mén)12或T11或L1。 King IIA型:骨盆傾斜，骨盆高點(diǎn)在腰彎凹側(cè)。 King IIB型:骨盆傾斜，骨盆高點(diǎn)在腰彎凸側(cè)。King III型：胸彎所伴隨的腰彎不超越中線(xiàn)，且腰彎呈非結(jié)構(gòu)性，站立位上腰彎一般無(wú)旋轉(zhuǎn)。King IV型：為一累及較多脊椎的長(zhǎng)胸彎，頂椎通常在T10， L4傾斜進(jìn)入該長(zhǎng)胸彎內(nèi)，外觀畸形明顯，但L5仍位于骶骨中央。 King IVA型：后正中線(xiàn)與腰5中心垂線(xiàn)不重合。 King IVB型：后正中線(xiàn)與腰5中心垂線(xiàn)重合。King V型：即相當(dāng)于上述的“胸椎雙主彎”，上下胸彎均為結(jié)構(gòu)性，T1向上胸彎的凹側(cè)傾斜，T6常為兩彎的交

8、界椎。 King VA型：上胸彎凸側(cè)肩關(guān)節(jié)高于對(duì)側(cè)。 King VB型：上胸彎凹側(cè)肩關(guān)節(jié)高于對(duì)側(cè)。King VI型：?jiǎn)窝鼜潯?King VIA型：骶椎兩側(cè)等高，不進(jìn)入腰彎。 King VIB型：腰骶椎進(jìn)入腰彎。（此分型使進(jìn)行不同手術(shù)方法的比較研究成為可能）2001年，Lenke等在三維矯正脊柱畸形的理念下，對(duì)各種脊柱側(cè)凸進(jìn)行詳細(xì)的比較和分析，提出了一種新的分型系統(tǒng)的原則：（1）包括所有脊柱側(cè)凸；（2）強(qiáng)調(diào)矢狀面的畸形；（3）為治療提供明確標(biāo)準(zhǔn)；（4）各種側(cè)凸遵循明確標(biāo)準(zhǔn)；（5）有很好的型內(nèi)比較和型間比較；（6）易于理解和有很好的實(shí)用價(jià)值。 在上述原則指導(dǎo)下充分考慮側(cè)凸脊柱在冠狀面、矢狀面和中軸

9、位上的畸形，提出了新的分型方法- Lenke分型系統(tǒng)該分型是通過(guò)分析脊柱全長(zhǎng)直立正位，側(cè)位，及左右側(cè)屈位X 線(xiàn)片所得出的。Lenke分型系統(tǒng)對(duì)于脊柱側(cè)凸的診斷、術(shù)式的選擇、融合范圍的確定、器械的使用及后期效果的評(píng)價(jià)提供了更為可靠的依據(jù)。Lenke 分型系統(tǒng)由三部分構(gòu)成 ：彎曲類(lèi)型（1-6）+腰椎修訂（A,B,C）+胸椎矢狀位修訂(-,N, +)。 例如(1 B + )由此分型方法可劃分為以下六種彎曲： 1 型： 主胸彎（ MT ）2 型： 雙胸彎（ DT ）3 型： 雙主彎（ DM ）4 型： 三主彎（ TM ）5 型： 胸腰彎 / 腰彎（ TL/L ）6 型： 胸腰彎 / 腰彎，主胸彎（ T

10、L/L-MT ） 腰椎修正型該分型系統(tǒng)還增添了腰椎修正型內(nèi)容。修正型內(nèi)容是根據(jù)腰椎的位置與骶骨中心垂線(xiàn)（ CVSL ）間相互關(guān)系來(lái)確定的。A 修正型： 特點(diǎn)是 CVSL 在頂椎至穩(wěn)定椎 的椎弓根之間B 修正型： 特點(diǎn)是 CSVL 位于凹側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣與頂椎椎體外側(cè)緣之間C 修正型： 特點(diǎn)是 CSVL 完全在頂椎凹側(cè) 的內(nèi)側(cè) 胸椎矢狀序列修正型 （ + ）、 N 或（）符號(hào)用于表示胸段（ T5-T12 ）在矢狀面上的情況。（ + ）：表示胸椎過(guò)度后凸（ 40 度）， （）：表示胸椎后凸過(guò)?。?10 度）。（ N ）：表示正常的脊柱后凸。 這些描述方法為胸椎矢狀面上的治療選擇提供了依據(jù)。協(xié)和（PU

11、MC）分型診斷主要依據(jù)病史，體格檢查和線(xiàn)攝片，并且線(xiàn)攝片是診斷的主要手段和依據(jù)。通過(guò)X線(xiàn)檢查，還可排除脊椎腫瘤，結(jié)核及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。 病史 1、發(fā)病情況：脊柱側(cè)凸作為一個(gè)臨床癥狀，首次大多被家長(zhǎng)或老師無(wú)意發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為一側(cè)肩胛骨向后突出、雙肩不等高，初次發(fā)現(xiàn)常在1013歲，我們又稱(chēng)之為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescentidiopathicscoliosis,AIS)。 2、臨床癥狀：初診的脊柱側(cè)凸都以背部畸形為主要癥狀，特別表現(xiàn)為站立時(shí)姿態(tài)不對(duì)稱(chēng)，如雙肩不等高、一側(cè)肩胛骨向后突出、前胸不對(duì)稱(chēng)等。但嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸可導(dǎo)致胸廓旋轉(zhuǎn)畸形、上身傾斜、胸廓下沉、軀干縮短和由于胸腔容積下降造成的活動(dòng)

12、耐力下降、氣促、心悸等，少數(shù)病人可出現(xiàn)腰痛。部分病人的脊柱側(cè)凸是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，臨床畸形可以不明顯。3、有無(wú)家族史：雖然目前尚未明確AIS與遺傳的關(guān)系，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)AIS具有一定的遺傳傾向。而了解平時(shí)的健康狀況、智力水平、母親的妊娠分娩史對(duì)于排除非特發(fā)性脊柱側(cè)凸有重要意義。例如了解患者的出生史及有無(wú)小兒麻痹癥發(fā)病史，可以幫助區(qū)分難產(chǎn)引起的腦癱和脊髓灰質(zhì)炎后的脊柱側(cè)凸。同時(shí)要了解脊柱側(cè)凸的發(fā)病年齡及病程進(jìn)展情況。特發(fā)性脊柱側(cè)凸大多發(fā)病在青春發(fā)育期，而且在快速生長(zhǎng)期進(jìn)展迅速。神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸可以在任何年齡發(fā)病，且在生長(zhǎng)發(fā)育停止后，側(cè)凸仍繼續(xù)發(fā)展，而AIS在一旦脊柱生長(zhǎng)發(fā)育停止后則不再明顯加重。另

13、外，女孩的月經(jīng)狀況對(duì)評(píng)估側(cè)凸進(jìn)展和指導(dǎo)治療更是必不可少。體格檢查 由于特發(fā)性脊柱側(cè)凸是排除性診斷，必須進(jìn)行詳細(xì)的臨床體檢以排除有其他原因造成的脊柱側(cè)凸。 、一般情況：充分暴露上身，僅穿短褲，觀察患者的健康狀況、語(yǔ)音語(yǔ)態(tài)、第二性征、步態(tài)、皮膚狀況以及是否有關(guān)節(jié)松弛和僵硬。AIS病人除身高略高于同齡人外以上一般情況均為正常。 、軀干：站立位下測(cè)量雙肩是否水平，以及臀部裂縫至經(jīng)7重垂的距離。觀察胸椎是否有生理后突的減小或前突。讓病人行前屈時(shí)，可明顯顯示出胸廓的旋轉(zhuǎn)畸形和肩胛骨的不等高，俗稱(chēng)剃刀背畸形。 、神經(jīng)系統(tǒng)：特別注意沿著背部中線(xiàn)皮膚部位是否有色素病變、皮下腫塊、脂肪瘤、血管瘤、黑痣、局部皮膚凹

14、陷和毛發(fā)等，這些體征強(qiáng)烈提示存在脊柱脊髓的發(fā)育性畸形。仔細(xì)檢查腹壁反射和兩下肢的肌力、感覺(jué)和可能存在的病理反射或局部肌群麻痹。線(xiàn)攝片前面已經(jīng)講過(guò)（一）彎度測(cè)量 （二）椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)量 （三）骨骼發(fā)育度的估計(jì) 治療目前對(duì)脊柱側(cè)彎的治療主要有三種方法 1.定期隨訪； 2.支具治療； 3.手術(shù)治療。 就特發(fā)性脊柱側(cè)彎來(lái)說(shuō)，Cobbs角在25-30以?xún)?nèi)的通常不需要支具和手術(shù)治療，根據(jù)年齡進(jìn)行每3個(gè)月或6個(gè)月的隨訪，角度無(wú)明顯增大時(shí)繼續(xù)觀察，增大超過(guò)5的，可考慮支具治療。支具不同于支架，它是根據(jù)側(cè)彎的方向施加支撐力來(lái)矯正側(cè)彎。一旦開(kāi)始支具治療，就應(yīng)該每天24小時(shí)佩帶，直至骨骼發(fā)育成熟為止，通常男性為17

15、-18歲，女性是15-16歲。如果支具治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)側(cè)彎加重，那就需要考慮手術(shù)治療。 手術(shù)治療目的：完全或部分矯正并穩(wěn)定畸形，重建或保持脊柱平衡，并消除形體畸形和心理障礙 矯正脊柱側(cè)凸的手術(shù)方法有：（1）特殊矯正器械： Harrington（哈靈通）器械，包括一個(gè)撐桿及一個(gè)壓縮桿；（2）脊柱融合：棘突旁植入松質(zhì)骨。 有時(shí)兩種方法同時(shí)應(yīng)用 手術(shù)治療適應(yīng)證：（一）支具治療不能控制畸形進(jìn)展，即使骨齡很低。（二）Risser小于3，支架治療無(wú)效，而Cobb角大于50度。（三） Risser 3 4， Cobb角大于 50度。（四） Risser45， Cobb角在40度50度以上或Cobb角雖只有40

16、度，但胸椎前突、胸廓旋轉(zhuǎn)、剃刀背畸形、軀干斜傾失償明顯（五）側(cè)凸進(jìn)入成年期，早期出現(xiàn)腰痛，旋轉(zhuǎn)半脫位等 脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的進(jìn)展早期外科手術(shù)第一代脊柱內(nèi)固定物第二代脊柱內(nèi)固定物第三代脊柱內(nèi)固定物脊柱側(cè)凸的前、后路手術(shù)脊柱側(cè)凸手術(shù)新的內(nèi)固定裝置 （俄式脊柱側(cè)凸內(nèi)矯正裝置） 脊柱側(cè)凸手術(shù)Harrington手術(shù)Luque手術(shù)Harrington-Luque聯(lián)合手術(shù)Galveston手術(shù)Dwyer手術(shù)Zielke手術(shù)Harrington手術(shù)C-D手術(shù)C-D Horizon手術(shù)TSRH手術(shù)Moss Miami手術(shù)ISOLA內(nèi)固定術(shù)“中華長(zhǎng)城”系統(tǒng)矯治脊柱側(cè)凸融合節(jié)段選擇 對(duì)于脊柱側(cè)凸融合范圍的選擇，Ki

17、ng等認(rèn)為對(duì)于、型側(cè)凸遠(yuǎn)端融合固定至穩(wěn)定椎，型側(cè)凸融合固定至穩(wěn)定椎的上一個(gè)椎體。 Lenke等發(fā)現(xiàn)按照King融合標(biāo)準(zhǔn)型側(cè)凸術(shù)后易發(fā)生失代償。通過(guò)對(duì)27名側(cè)凸患者的側(cè)凸脊柱各個(gè)節(jié)段的活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為對(duì)結(jié)構(gòu)性側(cè)凸的椎體進(jìn)行融合就能達(dá)到很好的矯正效果。 前后路選擇 雖然后路內(nèi)固定，植骨融合一直被認(rèn)為是矯正脊柱側(cè)凸的經(jīng)典方法，適用于雙彎型或三彎型側(cè)凸，但對(duì)于伴有后凸的矯正效果并不滿(mǎn)意 。對(duì)于單彎型、短節(jié)段結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，可以應(yīng)用經(jīng)前路內(nèi)固定融合相對(duì)較少椎體的前提下達(dá)到冠狀面、矢狀面和水平面上更好的矯形效果，對(duì)上下代償性側(cè)凸也能很好地矯正。顯著降低了神經(jīng)損傷、內(nèi)置物突出、腰背部疼痛和上位椎體后凸畸形等

18、并發(fā)癥，而且通過(guò)椎體間堅(jiān)強(qiáng)的固定降低了假關(guān)節(jié)的發(fā)生率。 不過(guò)前路內(nèi)置物的棒體必須有足夠的強(qiáng)度以維持穩(wěn)定的固定。如果棒體直徑過(guò)小，前路內(nèi)置物失敗的發(fā)生率明顯高于后路手術(shù)。 內(nèi)置物選擇第3代內(nèi)固定器械對(duì)側(cè)凸的矯正能力和術(shù)后脊柱的穩(wěn)定作用明顯增強(qiáng)。冠狀面和矢狀面的矯正率在70%以上，對(duì)椎體旋轉(zhuǎn)的矯正也明顯優(yōu)于Harrington系統(tǒng)，但椎板下置鉤有神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。與經(jīng)典的鉤棒系統(tǒng)相比，椎弓根釘系統(tǒng)在矢狀面、冠狀面及椎體軸位上有更為強(qiáng)大的矯正能力，并且僅需要融合相對(duì)較短的節(jié)段。 第3代內(nèi)固定器械 第3代內(nèi)固定器械組成包括：棒、釘或鉤、橫連桿等主要結(jié)構(gòu)。通過(guò)鉤的牽拉、支撐或釘?shù)母軛U力而達(dá)到三維矯正目的。橫連桿明顯增強(qiáng)了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，并且在術(shù)后不需要外固定架的支撐。 特發(fā)性脊柱側(cè)凸PUMCIb前路手術(shù) 手術(shù)前正位 手術(shù)前側(cè)位 手術(shù)后正位 手術(shù)后側(cè)位 微創(chuàng)胸腔鏡外科手術(shù) 全胸椎弓根釘技術(shù)術(shù)后注意脊柱側(cè)凸手術(shù)后一般3天之內(nèi)最痛，需要使用止痛藥物。術(shù)后一