第十四藥學(xué)監(jiān)護

1、第十四藥學(xué)監(jiān)護第1頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一什么是藥學(xué)監(jiān)護？Pharmaceutical care PC（藥學(xué)保健、藥學(xué)服務(wù)）1975首次提出1990全面論述 第2頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一藥學(xué)監(jiān)護（Pharmaceutical care）定義藥學(xué)監(jiān)護 由藥師提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的服務(wù)，目的是獲得改善病人生存質(zhì)量的確定結(jié)果。（美國醫(yī)院藥師協(xié)會ASHP）第3頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一WHO于1988年新德里會議 藥學(xué)服務(wù)1藥師的一切活動都是為了病人的利益，通過提供藥物治療，使病人的健康和生命達(dá)

2、到最佳的效果。 2為滿足醫(yī)療衛(wèi)生的需要，應(yīng)與醫(yī)師、護士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力資源，以最少的花費達(dá)到最佳的治療，解決病人的與藥物相關(guān)的問題（drug-related problem，簡稱DRP）。 3藥學(xué)服務(wù)在具體實踐中包括面向病人和面向社會兩個方面，要參與制訂藥品監(jiān)督管理方面的政策，制訂處方指導(dǎo)原則，制訂治療的指導(dǎo)原則，開展藥物經(jīng)濟學(xué)、藥物流行病學(xué)等方面的研究第4頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一第一節(jié) 藥學(xué)監(jiān)護的起源 近代藥學(xué)的發(fā)展 藥源性疾病的流行第5頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的三個階段藥品調(diào)配階段臨床藥學(xué)階

3、段藥學(xué)監(jiān)護階段執(zhí)行者全體藥師臨床藥師臨床藥師和醫(yī)護人員支持學(xué)科藥學(xué)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)綜合理論工作目標(biāo)保證供應(yīng)合格藥品藥物使用的合理性改進(jìn)患者生活質(zhì)量委托人醫(yī)院醫(yī)生患者專業(yè)活動層次低面窄廣泛深入服務(wù)對象間接部分患者全體患者和公眾第6頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一第二節(jié) 藥學(xué)監(jiān)護的內(nèi)涵及實施意義一、內(nèi)涵 發(fā)揮藥師的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥過程中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，與醫(yī)師、護士共同為患者承擔(dān)藥物治療結(jié)果的責(zé)任，促進(jìn)合理用藥，保護患者用藥權(quán)益。第7頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一二、實施藥學(xué)監(jiān)護的意義促進(jìn)藥師工

4、作職能的轉(zhuǎn)變對患者提供安全有效的藥物治療提高藥師對藥物治療的工作責(zé)任心第8頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一第三節(jié) 藥學(xué)監(jiān)護的實施進(jìn)展情況 2002年楊樟衛(wèi)等對55所醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作調(diào)查報告提供數(shù)據(jù)為例，開展藥師參與臨床工作的醫(yī)院只有9所，而且全部為三級甲等醫(yī)院。雖然在我國有些醫(yī)院已開展了包括藥物咨詢、治療藥物監(jiān)測（TDM）、臨床藥代動力學(xué)研究、ADR監(jiān)測等臨床藥學(xué)工作，也有少數(shù)藥師參與臨床查房，但這些工作與實際意義上的PC實踐有很大差別。 第9頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一 在美國，PC經(jīng)過實踐和探索，近年來得到很大的發(fā)展。藥師負(fù)責(zé)一些重

5、點病房的臨床查房、會診和藥物利用研究等工作。 另外，在日本、澳大利亞、丹麥等國家，PC的實施情況也得到了很大的發(fā)展。第10頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一第四節(jié) 臨床藥師制的確立 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2001年1月頒布了醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定。規(guī)定指出：藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療機構(gòu)要建立臨床藥師制，藥師要參與臨床藥物治療方案設(shè)計。第11頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一 為貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行

6、規(guī)定，適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)開展臨床藥學(xué)工作、逐步建立臨床藥師制的需要，推動與規(guī)范臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作，衛(wèi)生部于2005年開始啟動了臨床藥師培訓(xùn)試點工作。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一 在全國范圍內(nèi)確定了50所醫(yī)院作為臨床藥師培訓(xùn)試點基地進(jìn)行臨床藥師培訓(xùn)工作。 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是廣西的第一所具有臨床藥師培訓(xùn)資格的醫(yī)院。 第13頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知 二七年十二月二十六日 衛(wèi)醫(yī)療便函2007190號 確定衛(wèi)生部北京醫(yī)院等42家醫(yī)院為試點單位,開展臨床藥師制的試點工作。通過試點，探索臨床

7、藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位責(zé)任和管理制度等。 我院是參與臨床藥師制試點的醫(yī)療機構(gòu)之一。 第14頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一一、臨床藥師任職專業(yè)技術(shù)基本要求 高等醫(yī)藥院校大學(xué)本科臨床藥學(xué)專業(yè)或全日制藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)本科以上學(xué)歷，通過規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核合格取得臨床藥師專業(yè)技術(shù)職稱。 臨床藥師平均每年參加臨床實踐工作的時間不得少于40周，平均每周在臨床參與臨床用藥相關(guān)工作的實踐時間不得少于80%。第15頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一專業(yè)理論知識基礎(chǔ)理論知識 藥相關(guān)理論知識 醫(yī)學(xué)識水平 進(jìn)展、外語、文獻(xiàn)檢索?？苹?、專職化 溝通與交流 文字書寫表

8、達(dá)能力 第16頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一二、臨床藥師工作職責(zé) 臨床藥師工作職責(zé)是發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進(jìn)藥物合理使用，保護患者用藥安全。 第17頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一三、臨床藥師工作內(nèi)容（1）參與日常性醫(yī)療查房，了解患者情況，審核病區(qū)用藥醫(yī)囑，重點審查藥物相互作用、藥物配伍禁忌等；（2）對可能存在藥物使用問題或治療難度大的患者，實施全程化藥學(xué)監(jiān)護，參與藥物治療方案的設(shè)計、實施與監(jiān)護，并書寫藥歷。 密切觀察患者用藥依從性、病情變化情況、藥物療效、

9、不良反應(yīng)等第18頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一臨床藥師工作內(nèi)容（3）根據(jù)臨床藥物治療的需要進(jìn)行治療藥物的監(jiān)測，并依據(jù)其臨床診斷和藥動學(xué)、藥效學(xué)的特點設(shè)計個體化給藥方案；（重點是抗癲癇藥物、甲氨蝶呤、萬古霉素、阿米卡星等）（4）指導(dǎo)護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；第19頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一（5）掌握與臨床用藥有關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供及時、準(zhǔn)確、完整的用藥信息及咨詢服務(wù)；開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導(dǎo)患者安全用藥；（6）協(xié)助臨床醫(yī)師共同做好各類藥物臨床觀察，特別是新藥上市后的安全性和有效性監(jiān)測，并進(jìn)行相關(guān)資料

10、的收集、整理、分析、評估和反饋工作；（7）結(jié)合臨床藥物治療實踐，進(jìn)行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用的研究。臨床藥師工作內(nèi)容第20頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一下列情況應(yīng)納入藥學(xué)監(jiān)護對象：可能存在藥物使用問題的患者 藥物治療方案復(fù)雜患者應(yīng)用治療窗窄的藥物病情危重或藥物治療效果欠佳的患者使用新上市藥品需要實施藥學(xué)監(jiān)護者其他需要重點監(jiān)護的患者第21頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一第五節(jié) 藥學(xué)監(jiān)護的實施一.收集資料二.發(fā)現(xiàn)問題三.評估問題四.建立藥學(xué)監(jiān)護計劃五.評價取得的結(jié)果第22頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期

11、一收集資料病人的資料 主觀資料：主訴，當(dāng)前病史，現(xiàn)病史及既往病史，用藥史，過敏史，家族史和社會史等。 客觀資料：生命體征、體格檢查、實驗室檢查和藥物處方資料。第23頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一病例：主 訴：右上肢乏力10天?，F(xiàn)病史：患者自訴于10天前無明顯誘因下出現(xiàn)右上肢乏力，持物不方便，無疼痛、麻木，無抽搐，無發(fā)熱、畏寒，無頭痛、頭暈、嘔吐等，前往廣西自治區(qū)人民醫(yī)院就診并行頭顱MRI示左頂葉占位性病變，未治療。于今日為求進(jìn)一步診治，前來我院就診，為綜合診治收入我科。病程中患者神清，精神可，睡眠可，飲食及大小便正常，體重未見明顯減輕。查 體：T：36.8，P：74

12、次/分，R：20次/分，BP：145/75mmHg。神志清楚，正常面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淋巴結(jié)未捫及腫大頸靜脈正常。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。第24頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一神經(jīng)系統(tǒng)：高級神經(jīng)活動意識清醒，精神狀態(tài)正常，未引出幻覺、錯覺、妄想等，智能正常，言語清晰流利，無失語，顱神經(jīng)檢查嗅覺粗測正常，無幻嗅，視力、視野粗測正常，眼底鏡檢查未檢，雙側(cè)瞼裂等大，無眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。眼球各向運動正常，無眼震，頭、面

13、部三叉神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺、粗觸覺正常，咬肌、顳肌無萎縮，肌力正常，張口下頜無偏歪；直接、間接角膜反射存在，下頜反射陰性，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對稱無變淺，瞼裂無增寬，閉瞼有力，示齒口角無偏歪，皺額、鼓腮動作正常，舌前2/3味覺粗測正常，雙側(cè)聽覺粗測正常，音叉實驗未測，平衡覺粗測正常，前庭試驗未測，無聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，雙側(cè)軟腭上抬正常，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭及咽后壁感覺正常，咽反射存在，舌后1/3味覺粗測正常，舌肌無萎縮，無肌束顫動，伸舌居中，無斜頸、垂肩，雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌無萎縮，肌力正常，運動系統(tǒng)四肢肌張力正常右上肢肌力4級，左上肢及雙下肢肌力5級，腱反射+，病理反射（），感覺系統(tǒng)淺感

14、覺、深感覺、復(fù)合感覺未見異常，腦膜刺激征（）。第25頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一輔助檢查：外院頭顱MRI：左頂葉占位。既往病史：平素健康狀況良好，否認(rèn)肝炎、傳染病史， 否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)史及生育史：經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史：父母均體健，否認(rèn)相似家族史及遺傳病史伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：否認(rèn)過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：左頂葉腦膜瘤第26頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一發(fā)現(xiàn)及評估問題 鑒別藥物治療問題：有適應(yīng)癥未用藥治療；藥物選擇不當(dāng)；治療劑量偏低

15、；沒有接受藥物治療；超劑量用藥；藥物不良反應(yīng)；藥物相互作用；為對癥用藥 用問題列表評估藥物治療問題：匯總問題第27頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一建立藥學(xué)監(jiān)護計劃 針對存在的問題建立和實施藥學(xué)監(jiān)護計劃，采取相應(yīng)的干預(yù)措施第28頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一評價取得的結(jié)果 做好各種干預(yù)記錄（干預(yù)措施記錄、書面會診記錄、監(jiān)護結(jié)果記錄、治療進(jìn)展記錄），對干預(yù)治療結(jié)果進(jìn)行評價。第29頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一第六節(jié) 藥學(xué)監(jiān)護案例 案例:1例45歲男性患者因高熱、腦炎待查收入我院。患者繼往有青霉素過敏史,入院后查梅毒抗

16、體為陽性,確診為神經(jīng)梅毒。由于患者有青霉素過敏史,皮膚科醫(yī)師會診,認(rèn)為可以給予阿奇霉素進(jìn)行治療。查房時,主治醫(yī)師和主任要求臨床藥師提供治療梅毒,特別是神經(jīng)梅毒藥物的相關(guān)信息。第30頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一 藥師查找了相關(guān)資料,發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體的繁殖主要由橫斷分裂完成,其中細(xì)胞壁起著決定作用。青霉素主要通過干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁而發(fā)揮作用,所以是治療梅毒的首選藥物?；颊邔η嗝顾剡^敏,應(yīng)選擇作用于細(xì)胞壁的藥物,頭孢曲松可以通過血腦屏障,美國疾控中心提供的神經(jīng)梅毒患者青霉素過敏的唯一替代藥為頭孢曲松。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一 于是我們

17、將相關(guān)信息提供給醫(yī)師,醫(yī)師根據(jù)各方面得到的信息,在頭孢曲松皮試陰性的情況下,選擇了頭孢曲松2.0 g,qd,靜脈滴注,患者的病情有所好轉(zhuǎn)。醫(yī)師和主任高興地說,臨床藥師是我們治療團隊的重要一員。藥師也為自己的工作在治療團隊中發(fā)揮作用而高興。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一案例2: 1例26歲的男性患者,因病毒性腦炎合并癲癇持續(xù)狀態(tài)收入醫(yī)院。為保證患者氣道通暢,醫(yī)師為患者進(jìn)行了氣管切開手術(shù),并鼻飼卡馬西平控制癲癇發(fā)作。3周后,患者病情明顯好轉(zhuǎn),醫(yī)師開始為患者堵管。第33頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一 患者對這項措施不適應(yīng),不斷咳嗽,甚至影

18、響休息。由于卡馬西平的遲發(fā)反應(yīng),患者全身出現(xiàn)了嚴(yán)重皮疹。為此患者情緒時而低落,時而焦躁。藥師看到這種情況,主動與患者溝通,告訴患者引起皮疹的藥物已經(jīng)停用,皮疹會逐漸消退,請他不要激動?？人允嵌鹿芤?患者要學(xué)會適應(yīng),加強訓(xùn)練,逐漸會痊愈。藥師的誠心安慰,解除了患者的疑心,經(jīng)過安心治療,10天后,患者皮疹消退,能夠自己咳痰說話,病情迅速好轉(zhuǎn)。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一案例 3 臨床藥師參與5.12汶川地震轉(zhuǎn)運傷員的救治工作 5月22日從四川地震災(zāi)區(qū)轉(zhuǎn)運到我院100名傷員,最大的84歲,最小的5歲,以四肢骨折為多,少數(shù)脊柱、顱腦外傷。醫(yī)院開辟四川一區(qū)、四川二區(qū)兩個病區(qū)專門收治地震傷員。我院臨床藥師分成兩組，深入四川病區(qū)，參與地震傷員的救治工作。第35頁，共40頁，2022年，5月20日，19點21分，星期一提供急需藥品品種、數(shù)量名單規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方案為重點病人提供藥學(xué)監(jiān)護，保證藥物療效防止不良反應(yīng)的