潰瘍病穿孔的診治體會

1、潰瘍病穿孔的診治體會【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍穿孔診斷治療胃十二指潰瘍穿孔是腹部外科常見急腹癥。隨著對潰瘍病認(rèn)識的深化，診斷和治療程度也在進(jìn)步。19932022年共收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者561例，總結(jié)報道如下。1資料與方法1.1一般資料19932022年山東省鄒平縣醫(yī)院外科和單縣中心醫(yī)院普外科分別收治胃十二指潰瘍穿孔患者397例和164例，其中男519例，女42例。年齡1385歲，平均年齡41.5歲。對于術(shù)前或術(shù)中診斷明確胃癌穿孔的患者不入組。按收治時間分為A組(19932000年)和B組(20012022年)。A組392例，其中男361例，女31例，年齡1382歲，平均年齡39歲。B組169例

2、，其中男158例，女11例，年齡1685歲，平均年齡47歲。1.2臨床表現(xiàn)穿孔前有明確潰瘍病史者A組281例、B組117例。發(fā)病至就診時間A組372h、B組256h。入院時，具有典型的腹膜刺激征患者A組313例、B組93例，伴感染性休克者A組26例、B組8例。十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后2年以上再發(fā)穿孔者A組21例、B組7例。腹透或腹部立位平片及腹部T檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體A組283例、B組121例。腹腔穿刺檢查陽性率A組81%(256/316)、B組71.2%(109/153)。1.3治療方式保守治療A組27例、B組9例。手術(shù)證實為十二指腸潰瘍穿孔的患者：A組318例(81.1%)、B組146例(

3、86.4%)；術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡或鋇餐證實為胃癌穿孔的患者：A組7例、B組3例；胃潰瘍穿孔患者A組40例，B組11例。手術(shù)方式：A組309例(85.7%)、B組21例(12.4%)采用胃大部切除及胃癌根治術(shù)；A組56例(14.3%)、B組88例(57.4%)采用開腹單純修補；B組51例(30.2%)腹腔鏡穿孔修補。術(shù)后給予患者質(zhì)子泵抑制劑或H2受體抑制劑1個月，B組患者加抗幽門螺桿菌治療。患者1個月后復(fù)查，B組術(shù)后胃鏡活組織檢查證實5例患者為胃癌，行胃癌根治術(shù)。2結(jié)果518例治愈，31例好轉(zhuǎn)。A組死亡9例(2.3%)，死亡原因主要為感染性休克及心腦并發(fā)癥死亡；B組死亡3例，2例死于感染性休克合

4、并心腦并發(fā)癥，1例死于肺部感染。術(shù)后31例出現(xiàn)并發(fā)癥。切口感染A組18例，B組4例；腹腔感染A組1例；腸梗阻A組2例；胃排空障礙A組4例，B組2例。3討論3.1潰瘍病穿孔的診斷潰瘍病穿孔臨床常見，診斷并不困難，尤其合并膈下游離氣體或腹腔穿刺陽性的患者。但發(fā)病不典型、無膈下游離氣體或腹腔無明顯積液的患者有時容易漏診。B超、T對于膈下游離氣體及腹腔積液有較好的診斷價值。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2治療3.2.1保守治療對于空腹小穿孔仍以保守治療為主。胃腸減壓的同時，配合有效的藥物應(yīng)用，使?jié)儾〈┛谆颊呤中g(shù)漸趨簡單，行胃大部切除的比例明顯減少。1抑制胃酸分泌的藥物。H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑等藥物

5、，為進(jìn)步潰瘍病愈合率、預(yù)防并發(fā)癥提供了新的手段,許多患者因此防止了手術(shù)或僅行創(chuàng)傷較小手術(shù)。一般需治療1個月。2抗幽門螺桿菌治療。幽門螺桿菌與慢性胃炎和消化性潰瘍的發(fā)生親密相關(guān),資料顯示H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗生素治療潰瘍病合并穿孔患者，臨床效果較好。3.2.2手術(shù)治療手術(shù)仍是潰瘍病穿孔的主要治療手段，需綜合考慮患者身體素質(zhì)和病情變化，選擇不同的手術(shù)方式。1胃大部切除術(shù)。假設(shè)患者身體情況允許，應(yīng)首選胃大部切除：穿孔12h以上患者如腹腔污染不太嚴(yán)重，一般情況可以，仍可行胃大部切除。A組患者以胃大部切除為主要治療方式，B組患者行胃大部切除術(shù)較少。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2開腹穿

6、孔修補術(shù)。胃潰瘍穿孔患者如腹腔污染重、一般情況差需行穿孔修補。此類患者術(shù)后要定期復(fù)查胃鏡。十二指腸潰瘍穿孔患者目前首選此術(shù)式，術(shù)后給予系統(tǒng)藥物治療。3腹腔鏡穿孔修補術(shù)。自1994年uret等4報道腹腔鏡潰瘍病穿孔修補后，臨床上已廣泛應(yīng)用。資料顯示腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)比開腹手術(shù)創(chuàng)傷孝痛苦小，手術(shù)操作簡便，暴露充分。同時又可在術(shù)中與其他急腹癥進(jìn)展鑒別。術(shù)后下床活動早，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。雖然腹腔鏡的應(yīng)用增加了一局部費用，但用藥時間、住院時間和監(jiān)護(hù)時間的縮短使總的費用根本無明顯增加。4胃癌根治術(shù)。術(shù)中根據(jù)肉眼觀察或快速病理組織學(xué)確診為胃癌的患者，如術(shù)中情況允許應(yīng)行胃癌根治術(shù)。術(shù)后1個月復(fù)查鋇

7、餐透視或胃鏡活組織檢查對胃潰瘍行穿孔修補的患者尤為重要。本組患者于胃潰瘍穿孔修補術(shù)后行活組織檢查，5例確診為胃癌后行胃癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。3.2.3復(fù)發(fā)的治療行胃大部切除的患者臨床很少復(fù)發(fā)。行穿孔修補或保守治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)并不罕見，絕大多數(shù)再次行系統(tǒng)保守治療可治愈。治療方案一般要延長治療時間，并將H2受體阻滯劑改為質(zhì)子泵抑制劑，或根據(jù)胃鏡或鋇餐透視檢查情況調(diào)整治療方案。潰瘍病穿孔的治療方式由胃大部切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榇┛仔扪a術(shù)。腹腔鏡穿孔修補、創(chuàng)傷孝恢復(fù)快，易于診斷和鑒別診斷等優(yōu)勢成為主要手術(shù)方式之一。術(shù)后系統(tǒng)的藥物治療及相關(guān)檢查是保證治療效果的有效措施?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1atsuhisaT,Yaa

8、daNY,Ktask,etal.HelibaterPlriinfetin,uslatrphyandintestiaetaplasiainAsianppulatins:aparativestudyinage_,gender_andendspidiagnsisathedsubjetsJ.Helibater，2022,8:29-35.2SepulvedaAR,GrahaDY.RlefhelibaterPlriingastriaringenesisJ.GastrenterllinNrthA,2002,31:517-535.3晨紅.亞太地區(qū)胃腸病學(xué)家推薦鏟除HP治療方案N.中國醫(yī)學(xué)論壇報,1998;243:3.4uretP,FranisY,VignalJ,etal.LaparspitreatentfperfratedpeptiulerJ.B