糖尿病酮癥酸中毒病例報(bào)告課件

1、匯報(bào)人：劉曉萍 2014/8/29糖尿病酮癥酸中毒病例報(bào)告1a匯報(bào)人：劉曉萍2014/8/29糖尿病酮癥酸中毒病例報(bào)告1a 病例回顧9/25/20223-27-7:30一般資料：向某，男，40歲，建筑技工。主訴：門診輸液時(shí)，感“腹痛不能緩解并伴胸悶氣急半小時(shí)”遂轉(zhuǎn)入搶救室。 簡(jiǎn)要病史2a 病例回顧9/24/20223-27-7:30 簡(jiǎn)病例回顧9/25/2022初步評(píng)估：現(xiàn)病史：兩天前因“腹痛2小時(shí)”急診就診,外科予腹部B超檢查肝膽胰脾腎闌尾，結(jié)果示：右腎積水，脂肪肝。初步診斷：右腎結(jié)石，給予解痙止痛等對(duì)癥處理。輸液室輸液今晨5：00再次腹痛，繼予門診輸液治療，7:30感腹痛不能緩解并伴有胸悶

2、氣促。遂轉(zhuǎn)入搶救室，查體：意識(shí)清楚，精神軟弱，痛苦貌，呼吸急促，口唇干裂，皮膚彈性差，雙下肢浮腫。訴腹痛惡心嘔吐，全身乏力，口干喜飲，胸悶氣促。帶入靜脈通路一路，GS250ml+654-2針，靜滴。 簡(jiǎn)要病史3a病例回顧9/24/2022初步評(píng)估： 簡(jiǎn)要病史3a初步處理2014/8/29安置臥床休息吸氧心電監(jiān)護(hù) BP113/56mmHg P121次/分 R35次/分 T38.7 ，SPO292%即刻血糖30.1mmol/l.改換留置靜脈通路，更換液體為NS500ml靜滴。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、肝病史、腎病史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史。4a初步處理2014/8/29安置臥床休息4a 思考？

3、目前：考慮？患者狀況 右腎結(jié)石，腹痛不能緩解，發(fā)熱，高血糖，口干多飲，乏力，雙下肢浮腫進(jìn)一步檢查？ 泌尿系結(jié)石糖尿病酮癥酸中毒（DKA)？高血糖高滲綜合征(HHS)?糖尿病乳酸性酸中毒？討論分析癥？血尿常規(guī)急診生化血?dú)夥治鲂碾妶D腹部CR5a 病例回顧9/25/2022項(xiàng)目 主要檢查結(jié)果血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.7x10*9/L 中性粒細(xì)胞22.5x10*9/L血?dú)夥治鯬H7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153mmHg,spO2 99急診血生化鈉126mmol/l 鉀 6.32mmol/l 氯97mmol/l 鎂1.33mmol/l 磷2.

4、35 mmol/l,BUN28.3mmol/l Cr 237：mol/l 血糖示28.2mmol/l 肌酸激酶414U/L 血淀粉酶 123U/L 尿常規(guī)尿糖3+，酮體（+），隱血（+）白細(xì)胞13心電圖竇性心動(dòng)過速腹部CR右側(cè)腎結(jié)石，左腎飽滿，周圍可疑稍許滲出。檢查結(jié)果6a病例回顧9/24/2022項(xiàng)目 主要檢查結(jié)果項(xiàng)目酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒誘因有或無糖尿病病史，有中斷胰島素治療、胰島素用量不足等DKA的誘因多見于老年型糖尿病患者。有限制進(jìn)水，嘔吐，腹瀉，注射高滲糖，用利尿劑等感染，失血，休克，缺氧，飲酒，或大量使用降糖藥，多為原有心血管或肝腎疾患者癥狀厭食，惡心，嘔吐，

5、口渴，多尿，神經(jīng)癥，昏睡等意識(shí)障礙，躁動(dòng)，局灶癥狀，抽搐癱瘓，昏迷厭食，惡心，氣短，乏力，昏睡，眩暈等體征： 呼吸 皮膚 腱反射深大，有酮味干燥缺水，彈性差遲鈍正常,干燥缺水亢進(jìn)或消失深大可失水遲鈍實(shí)驗(yàn)室檢查： 血糖 血PH 血HCO3 血漿滲透壓 血鈉顯著升高降低350mmol/L正?；蝻@著升高正常或升高降低10mmol/L正常降低或正常 尿糖 尿酮(+)(+)（+）（+）(+)(+)陰性（+）陰性（+）陰性（+）疾病相關(guān)知識(shí)鑒別診斷正常值280310mmol/L（平均300)310mmol/L為高滲（Na+K+）2+BS+BUN=mmol/L321.mmol/L7a項(xiàng)目酮癥酸中毒高滲性非酮

6、癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒誘因有或無糖疾病相關(guān)知識(shí)DKA高血糖酸中毒酮癥定義：是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA病因病理8a疾病相關(guān)知識(shí)DKA高血糖酸中毒酮癥定義：是由于胰島素 診斷對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血和或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為。DKA分級(jí)輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度酸中毒伴有意識(shí)障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷?；螂m無意識(shí)障礙，但co2CP10mmol/L疾病

7、相關(guān)知識(shí)參考文獻(xiàn)：中國(guó)型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 9a 檢查2014/8/29尿糖、尿酮體陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在以上。如有條件可測(cè)血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒，血糖升高，一般在時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。參考文獻(xiàn)：中國(guó)型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 10a檢查2014/8/29尿糖、尿酮體陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)11a臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)11aDKA造成劇烈腹痛等癥狀的發(fā)病機(jī)制9/25/2022DKA導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀，酸堿失去平衡，水電

8、解質(zhì)紊亂，引起胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻，酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜，導(dǎo)致腹膜脫水，腹腔內(nèi)臟微循環(huán)障礙，形成假性腹膜炎而引起腹痛；高滲透壓和低灌注致胰腺血管循環(huán)障礙，約糖尿病酮癥酸中毒有不同程度的淀粉酶升高應(yīng)激狀態(tài)下括約肌收縮，膽道內(nèi)壓力增高，引起腹痛；糖尿病是冠心病的高危因素，導(dǎo)致大血管病變從而出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血參考文獻(xiàn)：鄧桃枝，韓向陽,以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒例臨床分析重慶醫(yī)學(xué)年月第卷第期12aDKA造成劇烈腹痛等癥狀的發(fā)病機(jī)制9/24/2022DKADKA病因病理 胰島素 升糖激素 血糖高但利用障礙脂肪動(dòng)員游離脂肪酸pH正常：酮癥pH7.35：酮癥 酸中毒血漿滲透壓滲透性

9、利尿嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂循環(huán)衰竭、腎衰竭中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒昏迷血磷2，3二磷酸甘油攜氧系統(tǒng)功能異常惡心、嘔吐丙酮、乙酰乙酸羥丁酸疾病相關(guān)知識(shí)13aDKA病因病理 胰島素 討論分析2014/8/29右腎結(jié)石泌尿系感染酮癥酸中毒14a討論分析2014/8/29右腎結(jié)石泌尿系感染酮癥酸中毒14a診斷明確后，處理2014/8/29 1.開通第二路靜脈通路，加快補(bǔ)液 2.遵醫(yī)囑小劑量胰島素，靜脈泵入 3.監(jiān)測(cè)血壓、血糖（Q1h），注意呼吸心率等變化 4.抗感染治療 5.物理降溫 6.留置尿管，尿量100ml醫(yī)囑予:快速補(bǔ)液葡酸鈣靜推暫不補(bǔ)鉀15a診斷明確后，處理2014/8/29 1.開通

10、第二路靜脈通路，10:00病情評(píng)估2014/8/29目前患者液體輸入量是1500ml,患者腹痛氣急略有好轉(zhuǎn)，仍有惡心嘔吐，尿量300ml血?dú)夥治鍪荆篜H值7.331PaCO222mmHgPaO2 138.5mmHg，BE13mmHg，血生化結(jié)果示：GLU13.13mmol/L,鉀4.74mmol/L，鈉141mmol/L,BUN26.1mmol/LCr 218mol/l進(jìn)一步處理補(bǔ)鉀16a10:00病情評(píng)估2014/8/29血?dú)夥治鍪荆哼M(jìn)一步處理12:00復(fù)查血?dú)夥治黾凹痹\血生化9/25/2022血?dú)夥治鍪荆篜H值7.42，PaCO 222mmHgPaO2 122mmHg，BE-15mmHg，

11、血生化結(jié)果示：GLU12.65mmol/L,鉀5.23mmol/L，鈉137mmol/L,BUN25mmol/LCr 237mol/l目前患者共計(jì)補(bǔ)液3000ml,補(bǔ)鉀3.5g,尿量共計(jì)1000ml轉(zhuǎn)入急診綜合病房進(jìn)一步治療處理:深靜脈置管，監(jiān)測(cè)CVP留置胃管，進(jìn)一步抗感染補(bǔ)液處理監(jiān)測(cè)血糖，血?dú)?，電解質(zhì)變化（Q2H)17a12:00復(fù)查血?dú)夥治黾凹痹\血生化9/24/2022血?dú)夥?糾正電解質(zhì)酸堿失衡 補(bǔ)液 處理 誘因及并發(fā)癥 降糖 治療要點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)治療要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：中國(guó)型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 18a 糾正 補(bǔ)液 2014/8/29搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。

12、糾正失水，恢復(fù)腎灌注有利于血糖下降和酮體清除。怎么補(bǔ)？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？原則：先鹽后糖，先快后慢補(bǔ)液量：補(bǔ)液總量約體重的10% ，10002000ml/前2小時(shí)內(nèi) 40005000ml/24小時(shí)內(nèi)根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及循環(huán)狀況決定輸液量及輸液速度清醒患者可鼓勵(lì)多飲水， 昏迷者可同時(shí)胃腸補(bǔ)液，占總量1/31/2 補(bǔ)液黃磊，循證護(hù)理在救治和監(jiān)護(hù)糖尿病酮癥酸中毒中的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012年5月15日，第28卷19期治療要點(diǎn)19a2014/8/29搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。原則：先鹽后糖降糖9/25/2022小劑量胰島素治療 既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來

13、的各種危險(xiǎn)。胰島素劑型：一律采用短效胰島素。 劑量：以每小時(shí)每公斤體重0.1U速度，靜脈泵入。血糖下降速度：每小時(shí)3.6-6.1mmol/L(70100mg/d1)為宜。如開始治療后2小時(shí)血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至11.1_13.9mmol/L，改輸5葡萄糖液加入普通胰島素(按每34g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)靜滴。治療要點(diǎn)20a降糖9/24/2022 治療要點(diǎn)20a糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 補(bǔ)鉀原則 血鉀低于2，尿量在40ml/h以上， 即可靜脈補(bǔ)鉀，嚴(yán)重低鉀血癥（）可危及生命，此時(shí)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至?xí)r，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹補(bǔ)堿原則 宜少

14、，宜慢 PH6.9應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上。治療要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：中國(guó)型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 21a糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 補(bǔ)鉀原則治療要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：21a處理誘因及并發(fā)癥誘因：如感染，休克，治療飲食不當(dāng)，其他應(yīng)激等并發(fā)癥：腦水腫，低血鉀，低血糖，心衰心律失常，腎衰竭，嚴(yán)重感染等遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。嚴(yán)密觀察生命體征變化，意識(shí)變化監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮，并隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?，特別是血鉀變化護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素輸入，準(zhǔn)確記錄出入液量治療要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：賈雪歡,岳曉妍，糖尿病酮癥酸中毒的病情觀察和護(hù)理，中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥

15、2010 年3 月第17 卷第8 期22a處理誘因及并發(fā)癥誘因：如感染，休克，治療飲食不當(dāng)，其他應(yīng)激等檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比搶救室住院時(shí)住院第3天住院第7天出院正常血白細(xì)胞23.721.916.710.37.14-10*109 /L血糖28.212.6510.316.78.311.97.312.7空腹：3.9-6.1mmol/L血PH7.157.427.337.4227.47.35-7.45血HCO35191722211823mmol/L血鈉121137133150143135-150mmol/L血鉀6.325.235.455.14.73.5-5.5mmol/L尿酮2+陰性陰性陰性陰性尿糖3+2+陰性陰性9/25/202223a檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比搶救室住院時(shí)住院第住院第7天出院正常血白細(xì)胞23病例回顧9/25/2022 4-9患者基本恢復(fù)正常飲食，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹脹，復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)均正常范圍。患者空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖5-14mmol/L，無特殊不適主訴。血生化示：BUN26.1mmol/L，Cr99moI/L?；颊咭蠼袢粘鲈海ㄗh門診隨訪,監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查肝腎功能。 簡(jiǎn)要病史24a病例回顧9/24/2022 4-9 簡(jiǎn)要病史24a健康指導(dǎo)2014/8/29藥物治療飲食治療運(yùn)動(dòng)療法病情監(jiān)測(cè)心理療法25a健康指