顱底外傷所致視神經(jīng)損傷課件

1、顱底骨折與視神經(jīng)損傷中心醫(yī)院急診科 謝璐濤概 述顱底構(gòu)成顱底骨折的表現(xiàn)顱底骨折的治療視神經(jīng)的損傷與治療一、顱底的構(gòu)成 顱底由額骨眶部、蝶骨體及蝶骨大小翼、篩骨篩板、顳骨巖部和鱗部、乳突部?jī)?nèi)面、枕骨下部構(gòu)成，由前到后被蝶骨嵴與巖骨嵴分成：顱前窩、顱中窩、顱后窩。 一、顱底的構(gòu)成顱中窩：主要由蝶骨體、蝶骨、蝶骨大翼、顳巖部前面及部分顳鱗部構(gòu)成。分為中間部的蝶鞍與對(duì)稱的兩側(cè)部。蝶鞍中央為垂體窩，容納垂體。前方為鞍結(jié)節(jié)、視交叉溝及向兩側(cè)連通的視神經(jīng)管，內(nèi)行視神經(jīng)與眼動(dòng)脈，后方為鞍背，兩側(cè)有前床突、中床突、后床突三個(gè)骨性突起，再往外為縱行頸動(dòng)脈溝及海綿竇，內(nèi)行頸內(nèi)動(dòng)脈。一、顱底的構(gòu)成 顱后窩；由顳骨巖部

2、后面和枕骨各部組成。其中央為枕骨大孔。有延髓與脊髓相連，另右椎動(dòng)脈、副神經(jīng)脊髓根通過(guò)。枕骨大孔兩側(cè)有舌下神經(jīng)管,舌下神經(jīng)由此出顱。前上方為斜坡，承托腦橋及延髓，斜坡下為咽后壁，顱后離兩側(cè)部上緣為巖上竇，顳巖部后面有內(nèi)耳門，內(nèi)有面聽神經(jīng)及迷路動(dòng)靜脈通過(guò)，內(nèi)耳門后下方有頸靜脈孔，內(nèi)行頸內(nèi)靜脈，舌咽、迷走、副三對(duì)腦神經(jīng)。二、顱底骨折的表現(xiàn) 顱前窩：顱前窩骨板較薄易發(fā)生骨折,損傷嗅絲，可致嗅覺(jué)減退乃至喪失。由千顱底與硬腦膜附著緊密，骨折時(shí)易撕裂硬腦膜而引起腦脊液鼻漏 、顱腦損傷尤其枕部著力時(shí)，額葉底部在骨嵴上摩擦而引起額極與額葉底面的腦挫裂傷和血腫。 二、顱底骨折的表現(xiàn)臨床征象：前額部皮膚有挫傷和腫脹

3、，傷后常有不同程度的口鼻出血。有時(shí)因血液吞人胃中，而嘔吐出黑紅色或咖啡色液體。如顱前窩底部骨折撕裂顱底部腦膜及鼻腔粘膜時(shí)，即出現(xiàn)腦脊液鼻漏，腦脊液常與血液相混，而呈淡紅色，滴在吸水紙上有浸潰圈。因含糖可用尿糖試紙測(cè)試。腦脊液漏可因嗆咳、掙扎等因素而加劇。偶爾氣體由鼻竇經(jīng)骨折線進(jìn)入顱腔內(nèi)，氣體分布于蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)或腦室內(nèi)，稱為外傷性顱內(nèi)積氣。腦脊液鼻漏一般于傷后數(shù)日常能自停。 二、顱底骨折的表現(xiàn) 顱中窩：顱中窩骨折傷及海綿竇時(shí)可出觀致命性鼻腔大出血和海綿竇綜合征。二、顱底骨折的表現(xiàn) 骨折線經(jīng)過(guò)蝶骨，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，表現(xiàn)為頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限和視

4、力進(jìn)行性減退等，頸內(nèi)動(dòng)脈損傷亦可形成海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂后又形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷或外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤突然破裂，大量出血經(jīng)骨折縫隙和蝶竇涌向鼻腔，發(fā)生致死性鼻腔大出血，如不能果斷、迅速地控制和結(jié)扎頸總動(dòng)脈，病人將死于出血性休克。當(dāng)眶上裂骨折時(shí)，可損傷眼、滑車、外展神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)第一支，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和前額部感覺(jué)障礙，即為眶上裂綜合征。二、顱底骨折的表現(xiàn)臨床征象：常有枕部直接承受暴力的外傷史，除著力點(diǎn)的頭皮傷外，數(shù)小時(shí)后可在枕下或乳突部出現(xiàn)皮下淤血(Battle征)，骨折線經(jīng)過(guò)枕骨鱗部和基底部，亦可經(jīng)過(guò)顳骨巖部向前達(dá)顱中窩。骨折線累及斜坡時(shí)，可于咽后壁見到粘膜下淤血

5、，如骨折經(jīng)過(guò)頸內(nèi)靜脈孔或舌下神經(jīng)孔，可分別出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞或舌肌癱瘓。骨折累及枕骨大孔，可出現(xiàn)延髓損傷的癥狀，嚴(yán)重時(shí)，傷后立即出現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩，呼吸困難，甚至死亡。 三、顱底骨折的治療 原則上采用非手術(shù)對(duì)癥治療，顱骨骨折本身無(wú)特殊處理，為防治感染，需應(yīng)用抗生素。1、伴有腦脊液耳鼻漏者，應(yīng)保持局部清潔，頭高位臥床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染，大多數(shù)瘺口在傷后l2周內(nèi)愈合，1 月以上不愈者，開顱修補(bǔ)硬腦膜裂孔。 2、伴有腦神經(jīng)損傷者，可注射維生素B1、B6及B12和激素、血管擴(kuò)張劑，也可行理療針灸。視神經(jīng)受骨片或血腫壓迫者，應(yīng)及時(shí)行視神經(jīng)減壓

6、術(shù)，但對(duì)外傷后即刻失明的病人多無(wú)效果。 三、顱底骨折的治療3、對(duì)傷后出現(xiàn)致命性大量鼻出血病人，需立即氣管插管，排除氣道內(nèi)積血，使呼吸通暢，隨即填塞鼻腔，壓迫傷側(cè)頸總動(dòng)脈并迅速輸液、輸血必要時(shí)手術(shù)以搶救病人生命，4、顱后窩骨折伴延髓有受壓損傷病人，應(yīng)盡早氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，顱骨牽引，必要時(shí)進(jìn)行枕肌下減壓術(shù)。 三、顱底骨折的治療 顱縫分離較骨折少見，常見于兒童及青少年，多發(fā)生于人字縫、矢狀竇和冠狀縫，表現(xiàn)為顱縫明顯增寬，或有顱縫錯(cuò)位或重疊，兩側(cè)顱縫寬度相差1mm以上或?qū)挾瘸^(guò)1.5mm即可診顱縫分離。三、顱底骨折的治療四、視神經(jīng)的損傷與治療視神經(jīng)傳導(dǎo)通路二、診斷 外傷后視力下降、視野缺損以及

7、傳入性瞳孔對(duì)光反射異常是診斷視神經(jīng)損傷主要的臨床依據(jù)。綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷史；視覺(jué)障礙；損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在；眼底檢查早期正常，晚期可見視神經(jīng)萎縮；視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；CT或MR掃描發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折，視神經(jīng)周圍血腫壓迫或視神經(jīng)水腫；電生理閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP)檢查P100波幅消失或潛伏期延長(zhǎng)等。四、視神經(jīng)的損傷與治療三、治療 本病一旦確診應(yīng)在治療腦外傷的同時(shí)，立即搶救治療。首選藥物治療，大劑量的皮質(zhì)類激素、能量合劑、高滲脫水劑、胞二磷膽堿、維生素B族類藥、血管擴(kuò)張藥

8、均能減輕組織水腫，減輕視神經(jīng)的壓迫，預(yù)防和治療傷后血管收縮、痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)和視神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。如果CT或X線片有明確的視神經(jīng)管骨折壓迫及管內(nèi)血腫等，則應(yīng)盡早行視神經(jīng)管減壓開放術(shù)。因顱腦外傷后均以搶救顱腦外傷和生命為主，視神經(jīng)損傷可不被發(fā)現(xiàn)或忽視，甚至未曾考慮到這方面的問(wèn)題，等到病情穩(wěn)定這才發(fā)現(xiàn)有視力障礙，這時(shí)眼科會(huì)診已過(guò)了數(shù)日、數(shù)十日或更長(zhǎng)時(shí)間，延誤了可能有效的治療時(shí)機(jī)。四、視神經(jīng)的損傷與治療三、治療有學(xué)者認(rèn)為，視神經(jīng)損傷及時(shí)減壓（48 h內(nèi)）明顯優(yōu)于晚期減壓（14天）；亦有文獻(xiàn)報(bào)道，外傷后4天和60天神經(jīng)功能下降程度相差無(wú)幾。因此推薦在視神經(jīng)撞傷和擠壓傷后經(jīng)大劑量皮質(zhì)激素和積極的擴(kuò)血

9、管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，48 h內(nèi)視力仍無(wú)恢復(fù)或進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)，同時(shí)輔以高壓氧治療。四、視神經(jīng)的損傷與治療外科治療顱底骨折并視神經(jīng)損傷18例 方法：總結(jié)18例經(jīng)手術(shù)治療的顱底骨折并視神經(jīng) 損傷的患者資料，其中10例行額部冠狀切開減壓，5例行額顳部開顱清除眶骨骨折片或血腫， 矯正額眶骨折錯(cuò)位畸形；對(duì)存在視神經(jīng)管骨折者，用微鉆磨開視神經(jīng)管，切開視神經(jīng)鞘進(jìn)行減壓。3例眶尖綜合征者行額顳切口，經(jīng)眶尖外側(cè)壁磨開眶上裂和視神經(jīng)管減壓。隨訪6個(gè)月以上，分析臨床治療效果。結(jié)果：本組手術(shù)治療18例,其中顯效8例， 占44.4%； 有效7例，占38.9%；無(wú)效3例，占16.7%。結(jié)論：顱底骨折并視神經(jīng)損傷外科治療的療效與視神經(jīng)損傷程度和手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)；外傷后早期經(jīng)額部或額顳入路手術(shù)行視神經(jīng)減壓，結(jié)合術(shù)后高壓氧治療對(duì)顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的患者可取得良好效果。 文獻(xiàn)資料結(jié)論：18例患者,確診為視神經(jīng)損傷后,行視神經(jīng)減壓的時(shí)間長(zhǎng)短不一,最長(zhǎng)的1例為傷后3周,最短的為傷后不足24h,有2例視神經(jīng)探查、減壓超過(guò)18d,術(shù)后視力恢復(fù)尚可。說(shuō)明視神經(jīng)損傷后視神經(jīng)探查、減壓時(shí)間并不是絕對(duì)的,但不應(yīng)超過(guò)1個(gè)月。 術(shù)前有無(wú)光感對(duì)于術(shù)后視力恢復(fù)判斷無(wú)