妊娠甲狀腺疾病的診斷與篩查暨指南解讀課件

1、妊娠期甲狀腺疾病的篩查與診斷 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀 李超 容 妊娠期甲狀腺疾病的危害 妊娠期甲狀腺疾病的診斷 妊娠期甲狀腺疾病的篩查妊娠期甲狀腺疾病妊娠期甲亢、亞臨床甲亢妊娠期甲減、亞臨床甲減、低T4血癥妊娠期自身免疫甲狀腺炎妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555亞臨床甲減孕婦后代智力和運(yùn)動發(fā)育評分顯著減低在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。

2、其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對其后代的智力和運(yùn)動發(fā)育采用貝利量表(Bayley Scale)進(jìn)行研究。Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829甲狀腺自身抗體陽性顯著增加患者自然流產(chǎn)發(fā)生率Stagnaro-Green A, et al. JAMA, 1990; 264: 1422-1425對連續(xù)的、非選擇性的552例孕婦進(jìn)行的研究甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427英國倫敦瑪麗大學(xué)對5項(xiàng)研究進(jìn)行的分析

3、結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG

4、(IU/L1000)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%A-TPO (甲狀腺自身抗體)因?yàn)槟阁w對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV

5、妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┲改贤扑]級別介紹指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦級別：A中國指南推薦的參考值1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）與妊娠劇吐的關(guān)系密切Niebyl JR. N Engl

6、 J Med 2010;363:15441550.SGH與妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）相關(guān)，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGHSGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性推薦7-3SGH與胎盤分泌量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物治療（ATA）。推薦級別：A妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性。血清TSH妊娠特異性參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥后，甲亢的診斷可以成立。孕婦TR

7、Ab滴度的意義推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助推薦級別：BTRAb對胎兒的影響母體產(chǎn)生的TRAb能通過胎盤，可能在懷孕后期影響胎兒的甲狀腺功能新生兒對母體轉(zhuǎn)運(yùn)來的IgG代謝速度緩慢，出生后甲狀腺功能障礙可能存在長達(dá)數(shù)月若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)測胎兒及出生后的甲功妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B推薦2-7 臨床甲減婦女懷孕后，L

8、-T4替代劑量需要增加大約25%-30%TSH治療目T1期 0.1-2.5mIU/L；T2期 0.2-3.0mIU/L；T3期 0.3-3.0mIU/L推薦級別：B妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）推薦級別：A推薦3-4妊娠期亞臨床 甲減的 治療方法及治療目標(biāo)和和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同，可以根據(jù)TSH升高 給予不同劑量L-T4治療 推薦級別：B妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1低甲狀腺素血癥:血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(P10)或者第5

9、個百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性推薦級別：B總 結(jié)1、妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病對母體和子代健康影響重大。2、根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查，篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。3、如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測定血清TRAb。4、根據(jù)建立的妊娠期參考值，來診斷妊娠期的甲狀腺疾病。內(nèi)容 妊娠期甲狀腺疾病的危害 妊娠期甲狀腺疾病的診斷 妊娠期甲狀腺疾病的篩查妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義甲狀腺疾

10、病史和/或甲狀腺手術(shù)史1型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺抗體陽性的婦女有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)不孕婦女曾行頭頸部放射治療肥胖癥（BMI40kg/m2 ） 其他自身免疫病：包括白癜風(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等服用胺碘酮服用鋰治療碘放射造影劑暴露的婦女30歲以上婦女國外研究：應(yīng)用高危人群篩查策略30%甲減婦女漏診30%70%Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.納入1560例孕婦的前瞻性觀察性研究應(yīng)用高危人群篩查策略，30%甲減婦女漏診國內(nèi)研

11、究：應(yīng)用高危人群篩查策略超過80%的甲減和甲亢婦女漏診81.6%18.4%80.4%19.6%納入2899例孕婦的多中心研究Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268.應(yīng)用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診應(yīng)用高危人群篩查策略， 80.4%甲亢婦女漏診指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦11-3根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級別：B篩查整個妊娠人群優(yōu)于篩查高危人群指南推薦孕前和妊娠早期普篩甲狀腺指標(biāo)妊娠早期甲狀腺功能篩查流程Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and PostpartumThank you for your attentionRoche Diagnostics (Shanghai) Limited Shanghai 200031ChinaThis presentation is our intellectual propert