醫(yī)院核心制度解讀11

1、醫(yī)療核心制度 前 言 制度就是在人類(lèi)社會(huì)當(dāng)中，用來(lái)衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。我院現(xiàn)狀: 1.醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 2.醫(yī)務(wù)人員包括中層管理者（科主任） 不熟知醫(yī)療核心制度; 3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力執(zhí)行核心制度的意義 規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn) 核 心 制 度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)前病例討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與

2、管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度首診負(fù)責(zé)制1首診負(fù)責(zé)制 病人首先就診的科室為首診科室，第一個(gè)接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理。 若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。首診負(fù)責(zé)制 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。 首診負(fù)責(zé)制 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示

3、本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。 首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度2三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)

4、；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。 住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成 首次查房并做好記錄； 急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 主治醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周-次， 內(nèi)容：科

5、主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 科主任、主任醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度3科內(nèi)會(huì)診會(huì)診分類(lèi)院間會(huì)診院內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診會(huì)診制度 由經(jīng)治醫(yī)師提出，被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。 急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)?？苾?nèi)會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 科間會(huì)診會(huì)診制度 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)醫(yī)

6、務(wù)科要派人參加。 院內(nèi)會(huì)診 本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。院間會(huì)診會(huì)診制度疑難病例討論制度4病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論 疑難病例討論疑難病例討論討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員

7、經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷 討論目的 討論意見(jiàn)（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見(jiàn)記錄者簽名術(shù)前病例討論制度5術(shù)前病例討論制度中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。 特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開(kāi)展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。 術(shù)前病例討論 術(shù)前病例討論制度討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 明確診斷 手術(shù)指征 手術(shù)準(zhǔn)備情況 手術(shù)方案死亡病例討論制度6病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病

8、理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。 討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 死亡病例討論危重患者搶救制度7危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問(wèn)題，要及時(shí)組織會(huì)診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。3. 搶救患者時(shí)可下達(dá)口頭醫(yī)囑，要求藥 名、劑量、給藥途徑準(zhǔn)確、清楚。護(hù) 士復(fù)述執(zhí)行。4. 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完 善相關(guān)記錄。

9、一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，并注 明執(zhí)行時(shí)間。5. 及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通 報(bào)病情變化。 危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度8手術(shù)分級(jí)制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 一、手術(shù)分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住

10、院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練

11、掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級(jí)手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級(jí)制度低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級(jí)制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生

12、在上級(jí)醫(yī)師同意后，在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，并在醫(yī)療文書(shū)上詳細(xì)記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級(jí)制度值班、交接班制度9值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班

13、醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 臨床用血審核制度10臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開(kāi)展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署輸血知情同意書(shū)后方可申請(qǐng)輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單， 要求項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范11病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成

14、。對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時(shí)限要求主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)限要求病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整入院記錄現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長(zhǎng)，常有復(fù)制病歷未修改的錯(cuò)

15、誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實(shí)性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項(xiàng)，與專(zhuān)科查體前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結(jié)石”、“肺部感染”。常見(jiàn)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一票否決為“丙級(jí)病歷”的項(xiàng)目：主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等）歸檔病案缺病歷 一票否決為“乙級(jí)病歷”的項(xiàng)目：傳染病漏報(bào)搶救病歷無(wú)搶救記錄無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄缺死亡討論記錄擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征缺必要的專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單缺整頁(yè)

16、病歷記錄造成病歷不完整12新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)稱(chēng)新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類(lèi)： 第一類(lèi)：指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度 第二類(lèi)：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。 第三類(lèi)：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度本制度制只適用于第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。新技術(shù)準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法

17、律、法規(guī)、倫理道德必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開(kāi)展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開(kāi)展跨科室、跨專(zhuān)業(yè)技術(shù)項(xiàng)目新技術(shù)準(zhǔn)入制度審批程序：科室先論證，寫(xiě)出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告-報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核-院專(zhuān)家委員會(huì)論證并記錄-院領(lǐng)導(dǎo)審簽-醫(yī)務(wù)科備案-通知科室開(kāi)展。新技術(shù)準(zhǔn)入制度開(kāi)展過(guò)程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項(xiàng)目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;新技術(shù)準(zhǔn)入制度3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果; 4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;