口腔科門診各類知情同意書

1、拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡診斷：如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。藥物及麻醉過敏史、手術史)全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等口腔惡性腫瘤及放療史處于月經期或妊期哺乳期在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因有可能出現(xiàn):1、拔牙前麻醉可能出現(xiàn)疼痛,一過性高血壓、心跳加快、暈厥、局部血腫、藥物過敏甚至麻醉意外及心臟腦血管意外。2、拔牙過程中可能因個體差異,局部炎癥等使麻醉效果不佳，出現(xiàn)疼痛。3導致牙折、斷根，須增隙、擴大 , ()。4、拔牙術中可因頜骨、牙槽骨的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)(粘連等

2、)異致牙槽骨骨骨折、.上頜結節(jié)折斷、下頜骨骨折、顳頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔等。5、拔牙術中牙根可能進入上頜竇、下頜管、鄰近軟組織、鄰近間隙等需進一步手術才可能取出。6、拔牙術中可能引起牙齦、下唇、下牙槽神經、頰神經、舌神經、舌及口底、腭、咽旁、鄰牙、或對頜牙等損傷，可能發(fā)生皮下氣腫、血腫、及局部皮膚的麻木。醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系：年 月 日 ：拔牙注意事項：30-60 ,輕輕吐出。24 不用舌吮24 ,為較多鮮紅色血液應立即到醫(yī)院復診。拔牙后麻醉一般在 2 可適量服用止痛藥物，如芬必得等。由于患者體質及手術過程

3、不同，可能會有不同的術后反應，有些患者反應較輕或無明顯 反應有些會有局部腫脹一般持續(xù)3-5 天可消退拔牙后24 小時內可以冰敷減輕腫脹24 小時后可熱敷。對于拔牙后傷口縫合者，應在拔牙后7-10 天到醫(yī)院拆除縫線。拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診。.1-3 月需鑲假牙（阻生牙除外），需要鑲牙的患者可到本院接受診治。根管治療同意書患者姓名：性別：年齡診斷：牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。X 有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間

4、內（少則數(shù)周，多則數(shù)月），對常規(guī)根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續(xù)治療。及時行全冠或樁核冠修復。的病例，醫(yī)患雙方應認真分析原因，共同面對。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系：年月 日：可摘局部義齒修復治療同意書患者姓名：性別：年齡診斷：可摘局部義齒（活動假牙）四次就診才能完成 段時間后可明顯好轉。及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋配合醫(yī)生完成全部治療并同意

5、支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系：年月 日：口腔門診手術知情同意書患者姓名：性別：年齡臨床診斷：擬定手術：麻醉方式：能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險向患者及家屬詳細說明：麻醉意外，暈厥，藥物過敏等術中出血及術后滲血或血腫術中根據(jù)情況改變手術方案或終止手術術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難術后傷口感染或裂開術后牙齦退縮，齦乳頭消失致牙周繼續(xù)破壞或根折治療方案。會加大以上情況已向患者（或醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。患者（家屬）簽名： 年 月 日：正畸治療知情同意書患者姓名：性別：年齡診斷：一、矯正療程牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內的牙齒移動到正常位

6、置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發(fā)。二、接受正畸治療必須注意的問題1,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛或不適，一般持續(xù)35 天后35 天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系 。 2戴3以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫(yī)生 聯(lián)系，確定是否來院處理。 4矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不 況。對于超過 3 左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。18 現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，

7、正畸患者的顳下頜關節(jié)(TMD)發(fā)病率與普通人群的 TMD 發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD 的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關節(jié)痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。 9正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸,極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。三、保持問題1-2 年左右，少數(shù)患者需要更X .上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系：年 月 日 ：總義齒修復治療同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷：總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織

8、成形。并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系：年 月 日 ：種植術知情同意書患者姓:年齡:性別：電診斷:血:/ 受種植修復方式。我理解種植手術的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個療程。醫(yī)生已告訴我無法保證種值體永遠穩(wěn)定段會有種植體脫落發(fā)生，屬種植修復治療的正常情況。淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、 感染、頜骨骨折、種植體脫落等。我同意醫(yī)生241必要的治療措施。法，定期進行口腔保

9、健。需定期到醫(yī)院復診、治療。并采取醫(yī)生建議的種植修復體周圍清潔方式。配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用患者簽:日:年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名受委托人/法定監(jiān)護人簽字:與患者關系:日期:年月日我作為經治醫(yī)生保證。 將以良好的醫(yī)德為出者治療，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范。盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭將風險降到最低程度。醫(yī)生簽字:日:年月日固定義齒修復知情同意書姓名:性別: 年齡: 聯(lián)系電話:診斷:治療方:(不包含x 線牙片、拔牙、麻藥、臨時冠等費用)本人同意接受口腔牙列缺損或缺失固定義齒修復治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細的解釋:12、做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙合面磨除1-2mm 不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經讓我確認。3、在有些時候，牙體預備可能會出現(xiàn)牙髓、牙齦損傷，并需要做進一步治療，若出現(xiàn)以上情況我會配合醫(yī)生完成治療。4、在戴正式牙套前有 1-2冠損壞或誤吞。5_ _修復。6_ 色。備注:7診將收取一定費用。8、通過醫(yī)生的講解，我對治療費用已經清楚并接受。9我的知情權和改預約期，以便得到優(yōu)質的治療效果。10、修復治療方案一旦確定，患者如無特殊情況則不能更改。11. 我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。12、其他需要說明的問題:在和主