髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的治療

1、髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的治療【摘要】目的討論髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的治療方法及效果。方法2000年1月至2022年12月，共收治12例髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者，根據(jù)Pipkin分型，型3例，型6例，型2例，型1例。結(jié)果全部病例獲隨訪638個月，平均18.6個月。根據(jù)EpstEin療效評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)4例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為75。結(jié)論治療效果的關(guān)鍵是早期診斷和早期復(fù)位，按股骨頭骨折類型選擇適宜的治療方式，我們認(rèn)為可吸收螺釘是治療股骨頭骨折理想的內(nèi)固定材料。【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)后脫位股骨頭骨折內(nèi)固定術(shù)可吸收螺釘髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折(Pipkins骨折)在髖部骨折脫位中較少

2、見，但隨著交通及建筑業(yè)的迅猛開展，發(fā)生率逐年增加。筆者自2000年1月至2022年12月共收治12例Pipkins骨折患者，根據(jù)骨折類型采用個體化的治療方法，療效滿意，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組12例，男7例，女5例；年齡2771歲，平均41.2歲。右髖7例，左髖5例。致傷原因：交通傷9例，高處墜落傷3例。根據(jù)Pipkin分型，型3例，型6例，型2例，型1例(髖臼后柱加后壁骨折)。合并四肢骨折4例，肝、脾破裂各1例，腰椎骨折1例，顱腦損傷1例，坐骨神經(jīng)損傷2例。1.3術(shù)后處理本組12例均行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引68周，期間患肢肌肉等長收縮鍛煉，后4周在牽引狀態(tài)下行髖關(guān)節(jié)屈伸功

3、能鍛煉，撤除骨牽引后漸負(fù)重進展髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，23個月后扶拐下地逐漸負(fù)重行走。2結(jié)果本組患者均獲得隨訪，隨訪638個月，平均18.6個月。根據(jù)EpstEIn1四級法評定，優(yōu)4例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率75。2例坐骨神經(jīng)損傷6個月后神經(jīng)功能恢復(fù)。本組病例無感染、骨折固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，1例異位骨化，2例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例Pipkin型患者術(shù)后1年發(fā)生股骨頭壞死，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3討論3.1早期診斷、早期復(fù)位的重要性Pipkins骨折是高能量損傷所致，往往合并其他部位損傷，畸形明顯的髖關(guān)節(jié)脫位容易被發(fā)現(xiàn)，而內(nèi)臟損傷和畸形不明顯的骨折可能被漏診，故應(yīng)仔細(xì)查體，及時發(fā)現(xiàn)合并傷，防止

4、漏診，尤其注意有無坐骨神經(jīng)損傷。Pipkins骨折由于骨折塊與股骨頭或髖臼的陰影重疊，容易造成漏診。對可疑患者攝骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位、T及三維重建可早期診斷并減少漏診2。髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折使關(guān)節(jié)囊撕裂，股骨頭的血供受到不同程度的損傷，不僅影響股骨頭骨折愈合，還會造成股骨頭缺血壞死；脫位的股骨頭對血管的牽拉及壓迫，易導(dǎo)致股骨頭營養(yǎng)血管閉塞，假設(shè)不盡早復(fù)位，血栓形成使得股骨頭殘存的血供進一步減少或喪失，將加重股骨頭缺血壞死的發(fā)生率3；另外，隨著脫位時間的延長，股骨頭軟骨面因為缺乏滑液的營養(yǎng)，軟骨較早發(fā)生退行性改變，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，股骨頭脫位在損傷超過24h后復(fù)

5、位，臨床療效明顯低于6h復(fù)位的病例4。故應(yīng)力爭在傷后6h內(nèi)復(fù)位，以最大限度保護股骨頭殘存的血供，減少股骨頭的缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。采用靜脈或硬膜外麻醉，待肌肉松弛后盡可能早期復(fù)位，但不應(yīng)反復(fù)屢次手法復(fù)位或粗暴復(fù)位，否那么有增加股骨頭關(guān)節(jié)軟骨損傷危險，甚至引起股骨頸骨折。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2手術(shù)的必要性及手術(shù)入路的選擇Pipkins骨折閉合復(fù)位很難到達(dá)解剖復(fù)位，非手術(shù)復(fù)位容易遺漏關(guān)節(jié)內(nèi)的碎小骨塊或軟骨塊，如不及時發(fā)現(xiàn)并處理，會造成關(guān)節(jié)軟骨磨損，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)可在直視下去除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊，解剖復(fù)位以保證關(guān)節(jié)面的平整，為骨折愈合創(chuàng)造了條件，同時大大降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，

6、故筆者認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)擴大手術(shù)指征。對于、型骨折采用前側(cè)入路，顯露充分，便于復(fù)位固定或取出骨折塊。對于需要探查坐骨神經(jīng)、合并髖臼骨折，尤其是髖臼后壁、后柱骨折及由于全身情況沒有及時手術(shù)的病例，采用后側(cè)入路。因為多數(shù)髖關(guān)節(jié)脫位是后脫位，后側(cè)入路可以保護未受損傷的前方關(guān)節(jié)囊，在一定程度上有利于股骨頭血液供給的恢復(fù)5；同時能修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊，可對髖臼骨折進展固定，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)面平整及穩(wěn)定性，防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位。3.3骨折分型與治療結(jié)果的關(guān)系Pipkins型骨折：及時采取閉合復(fù)位，骨折塊多能復(fù)位，如復(fù)位不理想，由于該型骨折片較小又不在股骨頭的負(fù)重區(qū)，可以手術(shù)取出骨折片；假設(shè)骨折片較大，應(yīng)盡量復(fù)位固定。Pi

7、pkins型骨折：因為骨折涉及股骨頭的負(fù)重區(qū)，假如將骨折片切除，將造成關(guān)節(jié)面的大塊缺損，加重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以應(yīng)盡量爭取解剖復(fù)位，如閉合復(fù)位不能到達(dá)解剖復(fù)位，那么應(yīng)予切開關(guān)節(jié)，解剖復(fù)位，可吸收螺釘固定。Pipkins型骨折：由于該類骨折股骨頭處于缺血狀態(tài)，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的并發(fā)率非常高。對于年輕患者，應(yīng)首先考慮解剖復(fù)位，股骨頭骨折采用可吸收螺釘固定，股骨頸骨折采用鈦制空心釘固定，良好的復(fù)位、結(jié)實的固定對該型骨折尤為重要；對老年患者應(yīng)適當(dāng)放寬全髖置換術(shù)的適應(yīng)證。Pipkins型骨折：由于合并髖臼骨折，如復(fù)位后髖臼和股骨頭對合不良，將產(chǎn)生頭臼之間的動力性不穩(wěn)，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，所

8、以對此型骨折在固定股骨頭骨折的同時，應(yīng)使用重建鋼板固定髖臼骨折。3.4內(nèi)固定材料的選擇金屬螺釘存在以下缺點：可能發(fā)生螺絲釘帽磨損關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；髖關(guān)節(jié)還得再次脫位以取出內(nèi)固定物，進一步損害關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨；長期在體內(nèi)存留，易松動、退釘。隨著生物材料的開展，可吸收螺釘被越來越多的應(yīng)用于治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折6。可吸收螺釘為高分子聚合物，具有良好的組織相容性，無任何毒性反響，其抗彎曲強度是松質(zhì)骨的2030倍，強度可保持624周，可以滿足股骨頭骨折愈合所需時間。隨著骨折愈合，螺釘在骨組織中12年內(nèi)完全吸收，因此防止二次手術(shù)取釘?shù)膿p傷?？晌章葆斨踩塍w內(nèi)后，吸收與填充同時進展，有效地減少和消除了應(yīng)力

9、遮擋效應(yīng)，防止了骨質(zhì)疏松的發(fā)生。而股骨頸骨折采用鈦制空心螺釘固定，具有抗剪力、抗彎曲、抗改變力，符合生物力學(xué)原那么，螺釘?shù)闹锌諛?gòu)造有利于防止骨內(nèi)高壓，緩解疼痛，促進骨愈合，是治療股骨頸骨折的首選內(nèi)固定物。3.5治療體會a)骨折要求解剖復(fù)位，鉆孔方向應(yīng)與骨折面垂直，防止鉆頭打滑，以免加重關(guān)節(jié)面軟骨損傷。使用埋頭器將釘尾埋頭，保證螺釘擰入后釘尾與股骨頭軟骨面平齊，防止術(shù)后釘尾損傷髖臼軟骨。b)可吸收螺釘對抗改變的才能較差，為防止折斷，一定要用絲攻攻出足夠深度的螺紋。每次鉆孔或攻絲后都要將釘?shù)罌_洗干凈，因為殘留的骨屑可能會阻礙螺釘進入骨道，從而增加擰入阻力，導(dǎo)致斷釘。)早期P鍛煉及非負(fù)重活動促進關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝，減輕或防止遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。d)由于股骨頭血供的特殊性，手術(shù)后股骨頭骨折的愈合將會較慢，尤其是復(fù)雜的P