全身炎癥反應(yīng)綜合征

1、病例分享王XX，男，67歲。主因：膽囊切除術(shù)后17日，腹痛腹脹伴咳嗽咳痰、氣緊10日，腹腔沖洗置管術(shù)后3日，進(jìn)行性呼吸困難1日。發(fā)病經(jīng)過：患者于2015年8月31日因“急性結(jié)石性膽囊炎”在XX縣醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后3天排氣，并開始下地活動及進(jìn)食。術(shù)后一周，出現(xiàn)腹脹腹痛，停止排氣排便，繼而出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣緊、發(fā)熱，不伴黃疸、寒戰(zhàn)、精神障礙、嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，考慮為“術(shù)后粘連性腸梗阻、肺部感染”，給與禁飲食、胃腸減壓、抗感染等治療，效果差，腹痛腹脹，氣緊進(jìn)行性加重，于8月27日全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷“膽瘺、膽汁性腹膜炎”，給與行腹腔沖洗并置管引流，29日脫機(jī)，拔管，之后患者再次出現(xiàn)進(jìn)行性

2、加重的呼吸困難，伴紫紺、咳嗽無力，為求治療，于8月30日轉(zhuǎn)入我院我科。 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） systemic inflammatory response syndrome侯林義全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）SIRS是由感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。SIRS繼續(xù)發(fā)展對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致循 環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能衰竭綜合征 (MOFS)SIRS的病因1.感染性因素SIRS的發(fā)生70%左右有感染，以肺部感染和腹腔感染為多見。有明確

3、的感染灶，有感染癥狀。腸源性細(xì)菌感染：血液培養(yǎng)細(xì)菌陽性，有感染癥狀，無感染灶(其它原因引起的休克，細(xì)菌和內(nèi)毒 素入血)。腸源性內(nèi)毒素血癥：有感染表現(xiàn)，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，無感染灶(其它原因引起的休克，只有內(nèi)毒素入血)。2.非感染性因素：(直接損害+炎癥級聯(lián)反應(yīng))創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等，患者有感染 的臨床表現(xiàn)，但血液中檢測不到細(xì)菌和內(nèi)毒素。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下2項或2項以上者可診斷:體溫38或90次/分呼吸20 次/分或 PaCO2 12X109/L 或10%。（一）炎癥細(xì)胞活化炎癥細(xì)胞：中性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、 血小板、內(nèi)皮細(xì)胞。炎癥細(xì)胞激活：炎癥細(xì)胞受到刺激，會發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介

4、質(zhì)、溶酶體酶、氧自由基或凝血因子，形態(tài)上伴有變形脫顆粒的變化、以及細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)等，該過程稱為炎癥細(xì)胞激活。（二）炎癥介質(zhì)大量釋放細(xì)胞因子泛濫：TNF-a、IL-1、2、5、6、8、12、17、IFN、集落刺激因子、趨化因子。二十烷類炎癥介質(zhì)泛濫：前列腺素、白三烯等。PAF (血小板活化因子)：活化血小板、PMN、單核-巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等。黏附分子表達(dá)增加：包括整合素、選擇素、免疫球蛋白。 氧自由基與NO血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化：補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、 凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等。當(dāng)前認(rèn)識的不足對SIRS的發(fā)病機(jī)制以及 對 各種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)相互作用的復(fù)雜 網(wǎng)絡(luò)機(jī)制仍不完全清楚，可作為今后

5、硏究的方向。 依據(jù)現(xiàn)有的臨床及實驗硏究資料還不足以 提出針對如此復(fù)雜病理現(xiàn)象的全面治療策 略。因此，治療重點是原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上，減輕SIRS，平衡炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)組織器官功能， 降低MODS的發(fā)生。SIRS的治療（一）一般治療監(jiān)護(hù)T、R、P、BP、尿量、血小板計數(shù)維持有效血容量；對發(fā)生衰竭的器官予以支持療法。（二）抗感染治療根據(jù)致病菌選用有效抗菌素，劑量要充足，可聯(lián)合 2-3種抗菌素；（三）抗炎癥介質(zhì)治療(1)啟動階段：重點控制感染及控制中和內(nèi)毒素； 如：抗LPs抗體，降解內(nèi)毒素的藥物：喜炎平、烏司他??；血液凈化等。(2)細(xì)胞因子生成階段：阻斷細(xì)胞因子的藥物。 如：a.糖皮質(zhì)激素

6、（可大劑量短療程） b.非激素類抗炎藥物、阿斯匹林、布洛芬等。（四）早期臟器支持療法：預(yù)防呼衰、給氧、機(jī)械通氣；循環(huán)支持療法：保持充足的血容量，防止休克；維護(hù)腎功能：防止少尿；保護(hù)胃腸道功能：清潔腸道法：口服：甲硝唑、 新霉素、使用粘膜保護(hù)劑，如斯密達(dá)等。（五）營養(yǎng)支持療法腸道外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪、葡萄糖、電解質(zhì)等;爭取盡早從胃腸道供給營養(yǎng)。發(fā)病經(jīng)過：患者于2015年8月31日因“急性結(jié)石性膽囊炎”在XX縣醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后3天排氣，并開始下地活動及進(jìn)食。術(shù)后一周，出現(xiàn)腹脹腹痛，停止排氣排便，繼而出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣緊、發(fā)熱，不伴黃疸、寒戰(zhàn)、精神障礙、嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，考慮為“術(shù)后粘連性腸梗

7、阻、肺部感染”，給與禁飲食、胃腸減壓、抗感染等治療，效果差，腹痛腹脹，氣緊進(jìn)行性加重，于8月27日全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷“膽瘺、膽汁性腹膜炎”，給與行腹腔沖洗并置管引流，29日脫機(jī)，拔管，之后患者再次出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴紫紺、咳嗽無力，為求治療，于8月30日轉(zhuǎn)入我院我科。入科查體：意識清楚，精神緊張，呼吸窘迫，口唇輕度紫紺。T 37.8，P 98次/分，R 36次/分，BP 148/92mmHg，雙肺音粗，滿布痰鳴及濕羅音，雙下肺音弱。腹部切口敷料覆蓋，留置5條引流管，其中膽囊窩引流管引流出黃綠色膽汁。全腹壓痛，反跳痛陽性，叩診呈鼓音，腸鳴音弱，四肢輕度水腫。初步診斷：膽囊切除術(shù)后膽瘺、膽汁性腹膜炎、腹腔沖洗置管引流術(shù)后、ARDS、肺部感染、型呼吸衰竭、低蛋白血癥。治療方案：當(dāng)天 面罩+鼻導(dǎo)管吸氧、霧化祛痰、禁食、胃腸減壓、抑酸、保肝、抗感染、對抗炎性反應(yīng)、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)等對癥支持治療。第二天，經(jīng)面罩+鼻導(dǎo)管吸氧，SO2 90%左右，血氣PO2 57mmHg，雙肺仍為滿布濕羅音，痰培養(yǎng)：白念（+），肺克（+），WBC 15.3109 NE 95.6%，胸部