普外-胰腺疾病課件

1、胰腺疾病新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院消化血管外科中心 劉兵教學(xué)要求： 1、熟悉胰腺解剖生理。 2、掌握胰腺炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療方法。 3、熟悉胰頭癌的臨床表現(xiàn)、治療原則。 4、了解假性胰腺囊腫的臨床表現(xiàn)、治療原則。胰腺疾病第一節(jié) 解剖生理概要（一）胰腺解剖 1.胰腺的形態(tài)、位置： 位于相當(dāng)于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后間隙中。位置固定，易受擠壓；位置深在，胰腺疾病診斷困難。 條帶狀，正常成人長1220cm，寬3-4cm，重70125g。 分為頭、頸、體、尾。第一節(jié) 解剖生理概要胰腺的淋巴第一節(jié) 解剖生理概要胰腺的神經(jīng)第一節(jié) 解剖生理概要（二）胰腺的內(nèi)外分泌功能： 1.胰腺的外分泌功能： 胰

2、腺的外分泌組織有腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞組成，腺泡細(xì)胞分泌胰液。 胰腺的導(dǎo)管：小葉內(nèi)導(dǎo)管小葉間導(dǎo)管總導(dǎo)管（主胰管和副胰管）。主胰管與膽總管匯合（78）形成共同通路十二指腸乳頭（共同開口），是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。胰腺的內(nèi)外分泌組織第一節(jié) 解剖生理概要胰管及膽胰管共同通路和共同開口第一節(jié) 解剖生理概要胰腺外分泌的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)第二節(jié) 急性胰腺炎 是常見的急腹癥和最多見的胰腺疾病。（一）病因和發(fā)病機(jī)制 1.病因： 膽管梗阻：膽管結(jié)石、炎癥、狹窄是急性胰腺炎的主要病因。 飲食因素：酗酒、飽餐。 高脂因素：腎炎、去勢、外源性雌激素、遺傳性高脂血癥。膽總管結(jié)石致急性胰腺炎第二節(jié) 急性胰腺炎第二

3、節(jié) 急性胰腺炎飽餐致急性胰腺炎第二節(jié) 急性胰腺炎 2.發(fā)病機(jī)制： 胰酶激活學(xué)說 胰腺缺血學(xué)說 高脂血癥 白細(xì)胞過度激活和SIRS胰酶和胰腺缺血學(xué)說第二節(jié) 急性胰腺炎第二節(jié) 急性胰腺炎第二節(jié) 急性胰腺炎（二）急性胰腺炎的全身影響： 1.心血管：休克和循環(huán)功能衰竭，心功能。 2.肺：早期呼吸功能不全，呼吸并發(fā)癥，ARDS。 3.肝：肝功能障礙，黃疸。 4.腎：蛋白尿，尿中紅、白細(xì)胞，急性腎功能衰竭。 5.腦：煩躁不安、神志模糊、譫妄，定向障礙等“胰性腦病”。 6.代謝改變：低血鈣、高血脂、高血糖。低血鈣和高血糖是預(yù)后不良的指標(biāo)。第二節(jié) 急性胰腺炎（三）病理 1.急性水腫性胰腺炎：占絕大多數(shù)。特點(diǎn)為

4、間質(zhì)性水腫和炎性反應(yīng)。肉眼胰腺水腫、腫脹，鏡下腺泡及間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤。預(yù)后良好。 2.急性壞死性胰腺炎：特點(diǎn)為胰腺實(shí)質(zhì)壞死和出血。肉眼胰腺增大、暗紫色，壞死灶散在或片狀分布，呈灰黑色或黑色，腹腔內(nèi)血性滲液，網(wǎng)膜及腸系膜上小片狀皂化斑。鏡下脂肪壞死、腺泡嚴(yán)重破壞，血管被消化，大片出血，腺泡及小葉結(jié)構(gòu)模糊，壞死灶外炎性區(qū)圍繞。急性水腫性胰腺炎第二節(jié) 急性胰腺炎急性胰腺炎網(wǎng)膜皂化過程第二節(jié) 急性胰腺炎（四）臨床表現(xiàn) 1.腹痛：油膩飲食、暴飲暴食、飲酒可誘發(fā)，突發(fā)性、持續(xù)性、陣發(fā)性加重的上腹部正中偏左或右劇烈疼痛，牽涉兩側(cè)腰背部，呈卷曲體位。 2.惡心、嘔吐：劇烈而頻繁，吐后腹痛不緩解。 3.腹

5、脹：一般很嚴(yán)重，進(jìn)一步加重可致腹腔間隔室綜合征（ACS）。 4.黃疸：程度一般較輕，提示為膽源性伴膽道梗阻。第二節(jié) 急性胰腺炎Cullen征第二節(jié) 急性胰腺炎（五）輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查： 血、尿淀粉酶： 血淀粉酶500U/dl(Somogyi法），發(fā)病212小時，24小時達(dá)高峰，持續(xù)4-5天。 尿淀粉酶300/dl，發(fā)病24小時，持續(xù)12周后緩慢。 超過正常上限3倍有診斷價值【血清：864溫氏（Winslow）單位，或40180蘇氏（Somogyi）單位；尿：432溫氏單位】 。 急性胰腺炎血、尿、腹腔淀粉酶的變化第二節(jié) 急性胰腺炎 血鈣測定：發(fā)病23天后，11.0mmol/L（200mg

6、/dl）提示胰腺廣泛壞死，預(yù)后不良。 其他：白細(xì)胞，肝腎功能異常，血?dú)夥治霎惓＃ê粑δ懿蝗RDS）。第二節(jié) 急性胰腺炎急性胰腺炎（CT）第二節(jié) 急性胰腺炎結(jié)腸截?cái)嗾鳎ǜ共科狡┑诙?jié) 急性胰腺炎中國急性胰腺炎診治指南( 草案2008年)第二節(jié) 急性胰腺炎（六）臨床分型和分期 1.臨床分型： 根據(jù)腹部情況、全身并發(fā)癥（臟器功能障礙和代謝紊亂）及局部并發(fā)癥。 輕型急性胰腺炎：急性腹痛，血、尿淀粉酶明顯，無胰腺壞死和全身及局部并發(fā)癥，臨床經(jīng)過呈自限性。 重癥急性胰腺炎：常伴臟器功能障礙（全身并發(fā)癥），或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等（局部并發(fā)癥），或兩者兼有。 暴發(fā)性急性胰腺炎：發(fā)病后72小時內(nèi)，

7、雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍然迅速出現(xiàn)進(jìn)行性器官功能障礙。第二節(jié) 急性胰腺炎 2.臨床分期： 急性反應(yīng)期：發(fā)病至2周左右，可有休克、呼衰、腎衰、腦病等并發(fā)癥。 全身感染期：發(fā)病后2周2月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主要表現(xiàn)。 殘余感染期：發(fā)病23月后，全身營養(yǎng)不良，后腹膜或腹腔殘腔引流不暢，伴有消化道瘺。急性胰腺炎引流術(shù)后第二節(jié) 急性胰腺炎（七）局部并發(fā)癥 1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，液體積聚在胰腺內(nèi)或胰周。 2.胰腺及胰周壞死：實(shí)質(zhì)彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。根據(jù)有無感染分為感染性和無菌性壞死。 3.急性胰腺假性囊腫：急性胰腺炎后纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積

8、聚。 4.胰腺膿腫：胰腺周圍的包裹性積膿，常發(fā)生在重癥急性胰腺炎后期，臨床表現(xiàn)感染征象。第二節(jié) 急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺假性囊腫第二節(jié) 急性胰腺炎（八）治療 目前均采用綜合治療。 1.非手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：急性胰腺炎基礎(chǔ)治療，輕型胰腺炎經(jīng)此治療可痊愈。 方法： 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)充體液、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防治休克 抑制胰腺外分泌和胰酶活性 預(yù)防感染 營養(yǎng)支持 中藥治療第二節(jié) 急性胰腺炎2.重癥急性胰腺炎治療 急性反應(yīng)期：先行非手術(shù)治療，暴發(fā)性急性胰腺炎非手術(shù)治療無效者可手術(shù)引流。 全身感染期：抗生素及感染灶手術(shù)引流。 腹膜后殘余感染期：殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流。3.急性膽源性胰腺炎治療 無膽道梗阻

9、或膽管炎：非手術(shù)治療急性炎癥消退后處理膽道病變。 有膽道梗阻或膽管炎：早期或急癥手術(shù)姐吹膽道梗阻。4.局部并發(fā)癥治療原則 急性液體積聚：待自行吸收。 胰腺及胰周組織壞死：伴感染者手術(shù)清除引流。 急性胰腺假性囊腫：6cm無癥狀隨訪；有癥狀、囊腫增大或繼發(fā)感染手術(shù)引流；36月囊腫縮小不明顯者內(nèi)引流。 胰腺膿腫：立即手術(shù)引流。第二節(jié) 急性胰腺炎 5.手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 膽源性胰腺炎 繼發(fā)性胰腺感染 非手術(shù)治療病情繼續(xù)惡化 方法： 去除病因（膽源性胰腺炎）： EST取石ENBD 膽囊切除膽總管切開取石T管引流 繼發(fā)性胰腺感染： 剖腹清創(chuàng)引流術(shù) 第二節(jié) 急性胰腺炎胰腺壞死感染手術(shù)ENBD第二節(jié) 急性胰腺

10、炎中國急性胰腺炎診治指南( 草案2008年)第三節(jié) 胰腺假性囊腫 胰腺分泌的、含有高濃度胰酶的液體被包裹形成的囊性腫塊。（一）病因及病理 病因： 重癥急性胰腺炎并發(fā)癥：由漏出的胰液、壞死組織形成。 酒精性或外傷性 病理：囊腫壁由腹膜、腸系膜及漿膜的炎性滲出纖維構(gòu)成，缺乏上皮細(xì)胞。第三節(jié) 胰腺假性囊腫第三節(jié) 胰腺假性囊腫（二）臨床表現(xiàn) 1.腹部包塊：邊界清楚、表面光滑、移動度小、囊性感、深壓痛。 2.囊內(nèi)高壓：上腹部脹滿，持續(xù)性疼痛，牽涉季肋、腰背部。 3.囊腫壓迫：壓迫胃十二指腸胃排空障礙；胰頭部囊腫壓迫膽總管黃疸。 4.感染癥狀：囊內(nèi)感染發(fā)熱、疼痛、包塊脹大。 5.消耗：急、慢性感染明顯消瘦

11、、體重。 6.并發(fā)癥：囊腫破裂急性彌漫性腹膜炎、胰源性腹水；囊內(nèi)大出血或消化道出血。腹部腫塊第三節(jié) 胰腺假性囊腫（三）輔助檢查 B超：定位、定性。 CT：了解囊腫大小、形狀及與鄰近臟器的關(guān)系。 MRI和MRCP：了解囊腫與膽道、胰管的關(guān)系。 ERCP 胰腺假性囊腫囊壁鈣化（腹部平片）第三節(jié) 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（B超）第三節(jié) 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（CT）第三節(jié) 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（MRCP）第三節(jié) 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（ERCP）第三節(jié) 胰腺假性囊腫（四）診斷要點(diǎn) 1.急性胰腺炎病史； 2.劍突下包塊； 3.發(fā)熱、體重、黃疸； 4.血清淀粉酶； 5.CT確診。腹部包塊第三節(jié)

12、胰腺假性囊腫（五）治療 目的：改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥。 觀察：囊腫早期（6周），無嚴(yán)重感染、全身中毒癥狀，囊腫較小，增大不明顯。 手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：持續(xù)疼痛，囊腫增大（6cm）有壓迫癥狀，囊腫并發(fā)癥（感染、出血等）。 手術(shù)方法： 外引流術(shù) 內(nèi)引流術(shù) 囊腫切除術(shù)胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)第四節(jié) 胰腺癌 消化道惡性程度很高的腫瘤，發(fā)病率有明顯增加的趨勢。 40歲以上中老年多見，男女發(fā)病比例1.5：1。 胰頭部多（75），此為體尾部，少數(shù)為多中心。 特點(diǎn)是惡性程度高，不易早期發(fā)現(xiàn)，切除率低和預(yù)后差。胰頭癌第四節(jié) 胰腺癌（一）病理 1.組織類型： 導(dǎo)管腺癌：最多見（90），來自導(dǎo)管上皮細(xì)胞。特點(diǎn)是癌致密堅(jiān)硬

13、，浸潤性強(qiáng)，無明顯界限，切面灰白或灰黃色，伴纖維增生及炎性反應(yīng)，與慢性炎性腫塊難以鑒別。 腺泡細(xì)胞癌：少見（1），來自腺細(xì)胞。特點(diǎn)是腫瘤常較大，分葉狀，界限清楚，切面黃白色。第四節(jié) 胰腺癌 2.轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散： 主要為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。 局部浸潤：浸潤?quán)徑埽ㄩT靜脈、腸系膜上動靜脈、腹腔動脈、肝動脈、下腔靜脈等）和周圍臟器（胃竇、十二指腸、膽總管、橫結(jié)腸、周圍腹膜組織、神經(jīng)叢）。 淋巴轉(zhuǎn)移：生物學(xué)行為特點(diǎn)早期可經(jīng)胰內(nèi)淋巴管膽管周圍（“圍管浸潤”轉(zhuǎn)移浸潤）黃疸。早期胰十二指腸后和胰上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 血行轉(zhuǎn)移：常見肝、肺、椎骨等。胰頭癌淋巴結(jié)分站第四節(jié) 胰腺癌（二）臨床表現(xiàn) 早期上腹飽脹不適、隱痛，

14、消化不良、食欲減退、體重下降等非特異癥狀。 黃疸（梗阻性）是胰頭癌的特征性癥狀，呈進(jìn)行性加重，可早期出現(xiàn)但不是早期癥狀。膽囊腫大可觸及（Courvoisier征）。 晚期疼痛劇烈，腰背部牽涉痛，腹水，腹部腫塊，惡性嘔吐，嘔血黑便，惡液質(zhì)等。 胰頭癌腹痛、黃疸、上腹部不適最多見；體尾部癌腹痛、背痛、腹部包塊多見；尾部癌癥狀出現(xiàn)較遲。胰頭癌和胰體尾癌第四節(jié) 胰腺癌（三）輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清學(xué)檢查：膽道梗阻血膽紅素（以直接為主），AKP、-GT、LDH，血清淀粉酶、脂肪酶一過性，血糖。 免疫學(xué)檢查：血清腫瘤相關(guān)抗原CEA、CA19-9、CA50、CA242等提高診斷率，評價治療效果，監(jiān)測

15、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 基因檢測：K-ras基因突變。胰腺癌腫瘤標(biāo)志物檢測第四節(jié) 胰腺癌 2.影像學(xué)檢查： B超和EUS：篩查首選方法。 CT和CTA：首選診斷方法，可判斷腫瘤切除的可能性。 MRI和MRCP：無創(chuàng)、多維、定位準(zhǔn)確。 ERCP：最有價值診斷方法，同時可行細(xì)胞學(xué)檢查和治療（ENBD和內(nèi)支架引流）。 PTC和PTCD：有診斷和治療作用。 SAG：判斷可切除性和動脈灌注化療。 PET-CT：診斷原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。 3. 細(xì)胞學(xué)檢查：B超、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮或術(shù)中B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取胰腺組織細(xì)胞檢查。胰腺癌（B超）第四節(jié) 胰腺癌十二指腸低張?jiān)煊暗谒墓?jié) 胰腺癌胰腺癌（CT和CTA）第四節(jié) 胰腺癌胰頭癌（MRI和MRCP）第四節(jié) 胰腺癌胰頭癌（ERCP）胰頭癌（PTC）第四節(jié) 胰腺癌胰腺癌并肝轉(zhuǎn)移（PET-CT）第四節(jié) 胰腺癌(四）診斷 早期診斷依據(jù)：病史（有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎，突發(fā)糖尿病等）臨床表現(xiàn)（上腹部不適或隱痛、食欲減退、體重等）輔助檢查上腹部不適隱痛體重下降第四節(jié) 胰腺癌（五）治療 最有效的方法是手術(shù)切除腫瘤。 1.手術(shù)治療： 根治性手術(shù)： 適應(yīng)癥：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無重要血管的廣泛侵犯。 手術(shù)方法： 胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)） 胰體尾癌行胰體尾切除脾切除術(shù)胰體尾