索本尋根心肺復(fù)蘇ABC之溯源與展望

1、二諦 : 即真諦和俗諦。中觀(guān)派的基本思想是緣起性空論，認(rèn)為世間出世間萬(wàn)事萬(wàn)物，都是由眾多因素相依相持而形成的，是有，稱(chēng)假有，這就是世俗諦，沒(méi)有獨(dú)立不變的自性，是空，稱(chēng)性空，這就是真諦，所以真俗二諦，就是空、有二諦。這是就外在的物境而言。以主觀(guān)認(rèn)識(shí)而論，謂世俗諦是有，這是世間一般人的常識(shí)見(jiàn)解；言真諦為空是二乘圣者特有的超世見(jiàn)解。1歷史回顧古老的心肺復(fù)蘇方法：保溫和加溫的方法 喚醒法和刺激法，針刺人中，乙醚還處于樸素唯物主義及形而上學(xué)的范疇2現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)1958年 Safar 口對(duì)口人工呼吸法1960年 Kouwenhoven 心外按壓1956年 Zoll 體外電除顫法 三者構(gòu)成了現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)的三大要

2、素3AHA新版指南還取消了“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”建議：2005版指南建議在開(kāi)放氣道后評(píng)估呼吸，而在“C-A-B”程序中，單人施救者在檢查是否發(fā)生心臟驟停的同時(shí)即完成了對(duì)呼吸的快速檢查，在進(jìn)行30次胸外按壓后，開(kāi)放患者氣道需進(jìn)行2次人工呼吸。2005版指南建議醫(yī)務(wù)人員嘗試觸摸患者脈搏，而新版指南中建議施救者在不確定是否有脈搏的情況下應(yīng)進(jìn)行胸外按壓。4A.開(kāi)放氣道要盡可能平臥于硬板床上；頭不能高于胸部水平；院內(nèi)搶救還要考慮脫光患者的衣服；推額抬頸法，推額提頦法，提頜法。5推額提頦法6提頜法7B.口對(duì)口人工呼吸先吹入2次。時(shí)間大于1s。將胸外按壓與通氣比由過(guò)去152改為302。2010: 心肺復(fù)蘇程序

3、重大變化：C-A-B 代替 A-B-C* （也適用于醫(yī)務(wù)人員）施救者應(yīng)在進(jìn)行急救人工呼吸前開(kāi)始胸部按壓(C-A-B而非A-B-C)。以30次按壓開(kāi)始CPR，而非先進(jìn)行2次通氣，可以縮短第一次按壓前的延遲。如果旁觀(guān)者未經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only.（單純胸外按壓）的心肺復(fù)蘇并啟動(dòng)呼叫EMS。還可采用口對(duì)鼻、氣管造口、屏護(hù)裝置、口咽通氣管等方法。壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）極為有用。 2005版指南建議在保證人工呼吸和按壓的前提下，對(duì)深度昏迷患者采用環(huán)狀軟骨加壓，而新版指南不建議對(duì)心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性采用環(huán)狀軟骨加壓。8 Sellick手法9吹氣后，頭應(yīng)轉(zhuǎn)向胸部，觀(guān)察患者的

4、呼吸情況，并防止施術(shù)者吸入患者呼出的含高二氧化碳的氣體。口對(duì)口呼吸時(shí)不能太用力，以免造成牙齦出血?？趯?duì)口人工呼吸只是一個(gè)臨時(shí)措施， 因?yàn)槲胙踔挥?7%，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇，這遠(yuǎn)達(dá)不到足夠動(dòng)脈血氧合的標(biāo)準(zhǔn)。10“ B ” Breathing Support11C.胸外按壓肘固定，臂伸直，兩肩的位置正對(duì)手。手掌根部的長(zhǎng)軸應(yīng)放在胸骨的長(zhǎng)軸上。胸骨應(yīng)該下壓近1.52英寸。按壓時(shí)間為壓放周期的50%時(shí)。胸部按壓頻率每分鐘100次。雙手不應(yīng)離開(kāi)胸壁。12“C” Circulation131 按壓位置壓迫的位置不必太精確，只要把雙手放在劍突上方即可。新指南為兩乳頭連線(xiàn)。壓在劍突上可能造成肝撕裂，且胸腔擠壓

5、效果不明顯。 對(duì)于不準(zhǔn)許將手放在胸骨上的病人，放在胸壁其它部位效果也不錯(cuò)，如左右半胸各放一只手。每次擠壓一般應(yīng)使胸骨下降46cm，做起來(lái)并不困難。142 按壓頻率研究結(jié)果表明按摩頻率每分鐘在40120次之間，隨著胸外按摩頻率的增加，心輸出量也增加。如超過(guò)120次,冠脈血流量下降。因此目前推薦頻率多為80120次分。153 壓迫持續(xù)時(shí)間在較慢的壓迫頻率時(shí)，向下壓持續(xù)的時(shí)間占總時(shí)間的5060，較短時(shí)間的壓迫更能提高心排出量。當(dāng)壓迫頻率比較快時(shí)，這種差別不明顯。壓：放周期=1：1（50%） 或3：2（60%）164 壓迫加速度“快速?zèng)_擊”(high impulse)性的心外按摩，即提高起始階段的壓迫

6、加速度，可獲得較高的收縮壓和舒張壓，心腦灌注也增加。175 按壓距離能量守衡定律：胸外按壓作用于胸部的能量等于推動(dòng)血液循環(huán)總能量。前者等于作用力與按壓距離的乘積；作用力等于加速度和質(zhì)量的乘積。胸外按壓時(shí)推動(dòng)血液循環(huán)的總能量與按壓加速度、胸部質(zhì)量和按壓距離成正比。新方法：吸盤(pán)式按摩法,沖擊式按摩法等。18按壓速率從“約100次/分”變更為“至少100次/分”。胸外按壓次數(shù)對(duì)于促進(jìn)心臟驟?；颊呋謴?fù)自主循環(huán)以及生還后的神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)至關(guān)重要重要，多數(shù)研究顯示給予更多按壓可提高生存率。 按壓幅度從“成人、兒童、嬰兒胸骨下陷45 cm”變更為“成人胸骨下陷至少5 cm，嬰兒、兒童胸骨下陷至少為胸部前后

7、徑的1/3（分別約為4 cm和5 cm）”。新版指南的作者認(rèn)為，給出多個(gè)建議幅度可能導(dǎo)致施救者理解和記憶上得到困難，所以新版指南只給出一個(gè)統(tǒng)一的建議幅度?，F(xiàn)有研究表明，按壓至少5 cm比4 cm更加有效。保證每次按壓后胸部回彈盡可能避免胸外按壓中斷：每分鐘實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率、按壓中斷次數(shù)如開(kāi)放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行自動(dòng)體外除顫器（AED）分析以及持續(xù)時(shí)間共同決定，其中減少胸外按壓中斷次數(shù)是實(shí)際按壓速率達(dá)標(biāo)的重要保障。避免過(guò)度通氣。19并發(fā)癥骨折：胸骨和肋骨多見(jiàn)；部位多在肋骨與肋軟骨交接處，易發(fā)生序列骨折，高齡多見(jiàn)。腹腔臟器損傷 栓塞心肺和大血管損傷：復(fù)蘇后肺水腫，肺挫傷20201

8、0復(fù)蘇指南:整合修改了BLS和ACLS程序圖21生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：（1）早期識(shí)別與呼叫；（2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員 指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。22幾個(gè)數(shù)字的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC

9、改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s231.人工呼吸的爭(zhēng)論兼顧口對(duì)口人工呼吸會(huì)影響有效按壓的時(shí)間。吸入高濃度CO2(5%)，即使同時(shí)吸入高濃度氧(95%)，也明顯抑制心臟功能。自發(fā)性嘆氣樣呼吸。單純胸外按壓可產(chǎn)生5-7L/min的通氣量。吸入性肺炎高達(dá)。心臟對(duì)缺氧的耐受不如肺。傳染的問(wèn)題。ABC不利于大眾普及。24復(fù)蘇效果無(wú)顯著差異：Berg比

10、較了胸外按壓、胸外按壓加人工呼吸與未做心肺復(fù)蘇的效果。發(fā)現(xiàn)前兩者24h生存率高于后者，但前兩者無(wú)差異。3053例院前心跳驟停者,比較旁觀(guān)者進(jìn)行胸外按壓、胸外按壓加輔助呼吸與未做復(fù)蘇的效果。發(fā)現(xiàn)前兩者成功率相近(15%和16%)；明顯優(yōu)于未復(fù)蘇者(6%)。25應(yīng)用時(shí)機(jī)：搶救兒童；有氣道病變和氣道梗阻；溺水；和呼吸停止。雙人復(fù)蘇時(shí)應(yīng)重視。在C-A-B 程序中，胸外按壓可以立即開(kāi)始。如有兩名施救者在場(chǎng)，一名開(kāi)始胸外按壓，另一名開(kāi)放氣道并在第一輪 30 次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。 在單人實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)不再?gòu)?qiáng)求口對(duì)口人工呼吸。262.胸前叩擊適用于心臟驟停1min以?xún)?nèi)的患者，有重建循環(huán)的作用。對(duì)猝死

11、原因不明的患者，不推薦應(yīng)用。即使應(yīng)用，在無(wú)心電監(jiān)護(hù)的條件下，也只能用一次。因?yàn)槿瓝舨⒉皇峭降?，如拳擊刺激落在心臟易損期，則第拳有可能將轉(zhuǎn)復(fù)的心律再度變?yōu)槭翌?。?duì)于已被證實(shí)為室性心動(dòng)過(guò)速的患者，單次叩擊有可能轉(zhuǎn)為竇性心律。27對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者，重復(fù)叩擊有可引起自主性心臟收縮。如有心電監(jiān)護(hù)，可根據(jù)心電情況反復(fù)進(jìn)行，同時(shí)迅速準(zhǔn)備電除顫。清醒病人一般不用這種方法，可靜注利多卡因來(lái)終止室性心動(dòng)過(guò)速。283.咳嗽復(fù)蘇1976年Griley等就提出了咳嗽復(fù)蘇的概念，發(fā)現(xiàn)劇烈咳嗽能夠產(chǎn)生接近正常的主動(dòng)脈搏動(dòng)壓?？人援a(chǎn)生的效應(yīng)導(dǎo)致胸泵學(xué)說(shuō)的建立。在病人發(fā)生嚴(yán)重心律失常（室速、極度心動(dòng)過(guò)緩、三度房室傳導(dǎo)阻

12、滯），只要意識(shí)尚清楚，囑咐患者劇烈咳嗽，能為搶救贏得時(shí)間。29心臟復(fù)蘇藥物的變遷三聯(lián)針;老三聯(lián)（腎上腺素+去甲腎上腺素+異丙基腎上腺素）新三聯(lián)（腎上腺素+阿托品+利多卡因）單一藥物（腎上腺素，氨茶堿，加壓素）新的多藥組合？雞尾酒療法 （腎上腺素+氨茶堿；腎上腺素+心得安）否定之否定規(guī)律30腎上腺素的用量問(wèn)題小劑量（主導(dǎo)），大劑量（主導(dǎo)），以小劑量為主流的個(gè)體化新方案（主導(dǎo)）？，以小劑量為主的輔助療法（其他藥為主，腎上腺素為輔）？ 小劑量-大劑量-中小劑量：否定之否定規(guī)律腎上腺素與“石頭心”。對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，質(zhì)量互變規(guī)律，度的問(wèn)題否定之否定規(guī)律質(zhì)量互變規(guī)律對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律31電除顫交流電1947年Be

13、ck等首次在臨床上采用交流電電擊開(kāi)胸后的心臟而使心室顫動(dòng)終止; 1952年Zoll成功裝置第1臺(tái)交流電除顫器進(jìn)行胸外除顫并應(yīng)用于臨床; 1962年Lown等證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效; 直流電正弦阻尼波形(單相與雙相）指數(shù)波形截尾與不截尾第一代除顫技術(shù)(360J)單相衰減正弦波(Mono Phasic Ded Sine Waveform，MDS)雙相除顫技術(shù)雙向指數(shù)截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司開(kāi)發(fā)的SMART雙相除顫技術(shù)(150-200J)低能量雙相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW)美國(guó)ZOLL醫(yī)學(xué)儀器公司1999年開(kāi)發(fā)的新一代雙相除顫技術(shù)(120J)?！安ɡ耸角斑M(jìn)、螺旋式上升”32行成于思柏拉圖曾