甘露醇和體外循環(huán)

1、甘露醇和體外循環(huán)徐凌峰由于在體外循環(huán)歷程中需舉行必然程度的血液稀釋，尤其是比年到臨床普及利用的中度和深度血液稀釋，更要求在體外循環(huán)歷程中去除大量的水分，保持患者體內(nèi)液體、電解質(zhì)和酸堿平衡，因此利尿劑在體外循環(huán)中的利用是相稱普及的。甘露醇作為一種滲出性利尿劑問世以來，在醫(yī)學(xué)界受到普及的存眷并應(yīng)用于臨床的各個(gè)范疇。按照以往的文獻(xiàn)，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中，甘露醇重要作用于患者的腎臟，新的研究結(jié)果表白，甘露醇對腦、肺、心、胃腸道、紅細(xì)胞及自由基、一氧化氮也有必然的作用。本文試對近幾年來甘露醇在體外循環(huán)中應(yīng)用所得到的研究結(jié)果作一綜述。甘露醇的藥理學(xué)特點(diǎn)和作用機(jī)制甘露醇為一種己六醇，分子式為H2H(HH)4H2

2、H，分子量為182.17。甘露醇可以自由從腎小球?yàn)V過，且腎小管重汲取有限，在藥理學(xué)上無活性，在人體內(nèi)不代謝，也不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入構(gòu)造，故可敏捷進(jìn)步血漿滲出壓，使構(gòu)造過多的水分向血漿轉(zhuǎn)移，因此在臨床上較大量的利用1。在體外循環(huán)歷程中，甘露醇可以一次性參加到預(yù)充液中，容量為預(yù)充量的520%，24小時(shí)用量可達(dá)0.53g/kg。Fisher等學(xué)者通過研究創(chuàng)造，在成人體外循環(huán)的預(yù)充液中參加30g甘露醇，比參加10g的比較組在術(shù)中、術(shù)后利尿作用更強(qiáng)，連續(xù)時(shí)間更長，另有利于腎成效的規(guī)復(fù)。甘露醇重要漫衍于細(xì)胞外液，由于為高滲溶液，故快速注入后，可使血漿容量敏捷擴(kuò)張，并使動(dòng)脈均勻壓、心排量、心率、心律、冠脈血

3、流量、左室舒張末壓增長，外周阻力低落。同時(shí)由于有阻斷腎上腺素受體的作用，還可以直接擴(kuò)張血管。少數(shù)病人偶然會(huì)出現(xiàn)雷同過敏反響；重要的禁忌癥為腎臟疾病出現(xiàn)嚴(yán)峻的無尿、顯著的肺淤血和肺水腫、嚴(yán)峻的脫水及顱內(nèi)出血等。當(dāng)患者腎成效不全、心衰及肺充血有進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)立即制止利用甘露醇。甘露醇對機(jī)體的影響1甘露醇對腎臟的影響:隨著體外循環(huán)裝備和技能的不竭生長，使體外循環(huán)歷程中對腎臟的損傷減校但假設(shè)患者在術(shù)前就表示出腎成效不良，長時(shí)間的體外轉(zhuǎn)流，常溫下的低血壓時(shí)間過長，術(shù)后產(chǎn)生低心排綜合癥，均可引起術(shù)后腎臟的損傷，乃至導(dǎo)致急性腎衰。Rigden等報(bào)道，約莫5%的兒童及12%的成人患者在快樂手術(shù)后因腎成效衰竭

4、而需作透析，此中有約莫5060%的患者殞命2。引起急性腎衰的重要緣故原由是體外循環(huán)期間長時(shí)間對腎臟低流量的灌注、術(shù)后的低心排，還包羅新生兒腎臟的未發(fā)育成熟、溶血和腎毒性藥物的利用等。甘露醇對腎小管的重要作用在于按捺水的重汲取，也間接按捺鈉離子在近曲小管和髓袢升支的轉(zhuǎn)運(yùn)，髓質(zhì)細(xì)胞間液中鈉離子濃度低落，使原有的滲出壓不克不及有用的維持，從而使聚集管對水的重汲取淘汰，尿量增長，甘露醇使腎排鈣、鎂和磷酸鹽輕度增長。對酸中毒的病人，甘露醇可通過增長尿量排擠氫離子，改正酸中毒。溶血是體外循環(huán)中較為常見的并發(fā)癥之一。由于種種緣故原由引起的血液粉碎造成游離血紅卵白的開釋，以及肌肉構(gòu)造缺血壞死引起肌紅卵白的開釋

5、，造成了對腎的迫害作用3。甘露醇可通過奇特的滲出性利尿作用，縱然在體外循環(huán)的低流量灌注歷程中也可增長腎小管流量，起到對腎臟庇護(hù)的作用。Rigden等學(xué)者報(bào)道在20名患兒的體外循環(huán)歷程中，用0.5g/kg可顯著淘汰卵白尿的產(chǎn)生，并在術(shù)后敏捷規(guī)復(fù)血清肌酐的程度，沒有患兒產(chǎn)生腎衰。甘露醇作用于缺血性損傷的腎臟，可防范腎小球?yàn)V過率的進(jìn)一步淘汰，并對庇護(hù)線粒體的呼吸成效，線粒體對鈣離子的攝取和開釋以及線粒體的鈣超載有嚴(yán)密的接洽。這些作用在細(xì)胞水均勻是為了防范細(xì)胞水腫4。2甘露醇對腦的影響:腦水腫常出如今體外循環(huán)后。重度的腦水腫會(huì)導(dǎo)致術(shù)后病人出現(xiàn)精力紊亂及意識(shí)停滯等腦部并發(fā)癥。甘露醇可以減輕腦水腫5，淘汰

6、體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。但由于甘露醇無法透過血腦屏蔽，使水分自腦細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，故應(yīng)在小兒體外循環(huán)時(shí)要慎用，制止過量，造成顱內(nèi)動(dòng)脈破碎出血。甘露醇還可使血粘度落落和腦血管舒張，從而改進(jìn)腦血流，保持了腦的主動(dòng)調(diào)治作用。它產(chǎn)生的梯度性的滲出作用低落了腦的容量和顱內(nèi)壓，使腦的灌注增長6。3甘露醇對肺臟的影響:肺成效衰竭導(dǎo)致通氣延伸和睦管切開是心臟手術(shù)后殞命的緣故原由之一。重要是由慢性氣道壅閉性疾病引起，每每和吸煙有關(guān)。這類病人呼吸儲(chǔ)藏落落，乃至細(xì)微淘汰通宇量就會(huì)對其生命產(chǎn)生威脅。肺水腫會(huì)造成嚴(yán)峻的低氧血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增長，這會(huì)進(jìn)一步引起術(shù)后呼吸成效的惡化7。利用甘露醇可以顯著減輕

7、體外循環(huán)后肺構(gòu)造的水腫，縱然比較組利用了白卵白，肺水腫的改進(jìn)仍沒有實(shí)行組好。4甘露醇對心臟的影響：當(dāng)應(yīng)用高滲性甘露醇時(shí)，假設(shè)血漿滲出壓達(dá)10s時(shí)，可不雅察到：冠脈血流量、心輸出量、均勻動(dòng)脈壓、左室舒張末壓及左室心肌緊縮力都顯著增長。在缺血和非缺血爆發(fā)的歷程中，甘露醇都可增長冠脈的血流，并最大程度的低落缺血心肌的損害程度和范疇8,9。由于冠脈血流量增長與左室成效的改變不相匹配，因此可使鄰近冠脈阻力低落20%，這對伴有冠狀動(dòng)脈疾患的病人來說，產(chǎn)生的機(jī)率與范疇更廣。如今，對此機(jī)制還不太明晰。甘露醇與心得安共同應(yīng)用，可在必然程度上有利于心衰的規(guī)復(fù)。在術(shù)前，術(shù)中甘露醇亦可淘汰心肌梗死的產(chǎn)生率。當(dāng)今心臟外

8、科范疇中GIK溶液作為一種心肌庇護(hù)的要領(lǐng)可有用的治療因心肌缺血缺氧所致心成效較差的患者。甘露醇亦被參加到GIK液中，成為心肌庇護(hù)液的身分之一。在利用晶體停跳液時(shí)，參加甘露醇或葡萄糖，均會(huì)導(dǎo)致心肌缺血后心成效規(guī)復(fù)的減慢，但甘露醇的負(fù)作用遠(yuǎn)低于葡萄糖。由于胰島素會(huì)因葡萄糖的利用加劇心肌再灌注損傷程度，相反卻會(huì)減輕甘露醇的損傷作用，而且葡萄糖在體內(nèi)會(huì)被代謝，而甘露醇卻不會(huì)。在心肌缺血期間，葡萄糖致使糖酵解增長，固然這大概被以為是有益的，但由于是刺激糖酵解和缺氧產(chǎn)生的ATP，此后又落解成ADP，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，從而致使細(xì)胞內(nèi)毒性物質(zhì)的積蓄，進(jìn)一步增長了細(xì)胞的損傷10。5甘露醇對胃腸道的影響：一氧化氮

9、可以增長胃腸道的通透性15。一氧化氮與超氧化物陰離子產(chǎn)生反響形成過氧化物亞硝酸鹽陰離子，這種物質(zhì)可以在暖和的酸性條件下形成較為有用的氧化酶即過氧化亞硝酸。在正常體外循環(huán)歷程中細(xì)胞內(nèi)酸中毒會(huì)促進(jìn)過氧化亞硝酸的形成，一氧化氮會(huì)誘導(dǎo)胃腸道的通透性增高。但是這種不良反響會(huì)被甘露醇落削弱。胃腸道通透性增高的關(guān)鍵是胃腸道的內(nèi)毒素能轉(zhuǎn)移到入口或體系循環(huán)。內(nèi)毒素能刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子。然后觸發(fā)或加快整個(gè)體系對體外循環(huán)的炎性反響。6甘露醇對紅細(xì)胞的影響：紅細(xì)胞在體外循環(huán)中的緊張性不但在于它的攜氧本領(lǐng)，還在于因其在體外循環(huán)歷程中由于機(jī)器粉碎作用，負(fù)壓吸引，預(yù)充液滲出壓不妥等緣故原由導(dǎo)致紅細(xì)胞產(chǎn)生粉碎，其內(nèi)

10、的血紅卵白溢出，增長腎的毒性作用13。有研究表白，增長血漿滲出壓，可以增長紅細(xì)胞對這些因素的對抗作用，臨床證實(shí)甘露醇就有顯著的結(jié)果。7甘露醇對自由基的影響：心肌缺血再灌注后，可出現(xiàn)顯著的心肌損傷；其緣故原由非常龐大。且種種因素之間又彼此影響。比年來很多學(xué)者以為，氧自由基在心肌缺血再灌注損傷中起緊張的作用。很多實(shí)行已經(jīng)證實(shí)這個(gè)不雅點(diǎn)15。常見的自由基的4種情勢為：2，2枺?/FNTH22，H；它們充當(dāng)著復(fù)原劑和間接氧化劑的作用11。維生素E、抗壞血栓鹽和甘露醇等均為抗氧化劑，其作用原理為:把穩(wěn)肌細(xì)胞，微靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞表露于氧自由基時(shí)，可以顯著淘汰作為過氧化反響底物的脂質(zhì)，從而減輕對細(xì)胞的損

11、傷。體外循環(huán)作為一種非生理反響，無疑會(huì)影響體內(nèi)諸多因子的生理活性，同時(shí)產(chǎn)生對機(jī)體造成損傷的物質(zhì)，包羅氧自由基。有學(xué)者以為，傳統(tǒng)的高氧狀態(tài)下體外循環(huán)會(huì)對嬰幼兒心肺產(chǎn)生損害13。眾所周知，體外循環(huán)歷程中有很多因素會(huì)導(dǎo)致氧自由基程度的增長，而且氧自由基會(huì)低落體外循環(huán)后的心肌成效。而超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、過氧化物酶等抗氧化酶卻能在某種程度上按捺氧自由基對心肌的損傷，而甘露醇會(huì)產(chǎn)生同樣的作用14。8甘露醇對一氧化氮的影響:一氧化氮是由內(nèi)皮一氧化氮合成酶鈣調(diào)卵白相干酶中的精氨酸合成的。一氧化氮是一種強(qiáng)效的的血管舒張劑，但同時(shí)它也產(chǎn)生非血管效應(yīng)。比方：巨噬細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，使其到場炎性反響。在人體動(dòng)脈

12、應(yīng)用甘露醇舉行預(yù)處置懲罰可以顯著的不雅察到甘露醇有按捺血管痙攣的作用。這種作用就是通過一氧化氮的活性和前線腺素介導(dǎo)的。參考文獻(xiàn)1李佳春主編.體外循環(huán)灌注學(xué)；北京：人民軍醫(yī)出書社；1993.3HeyanSN,GreenbauR,ShinaA,etal.yglbinuriauterenalfailureintherat:arlefraidsis?Exphephrl,1997,5:210-216.9KyriakidisG.Usefannitltbviateprpranll-induedyardialdepressininisheianineheart.JpharSi,1980,69:447-451.12uT,ZengLH,uJ,etal.rin:adpigentthatprtetsthreetypesfhuanellsintheardivasularsysteagainstxyradialdaage.BihePharal,1994,47:1099-