負(fù)壓封閉引流（VSD）結(jié)合外固定支架在下肢開放性骨折合并軟組織

1、負(fù)壓封閉引流VSD結(jié)合外固定支架在下肢開放性骨折合并軟組織【摘要】目的討論治療下肢開放性骨折的有效方法。方法3年來收治17例下肢開放性骨折患者，采用負(fù)壓封閉引流VSD加外固定支架治療，清創(chuàng)后骨折用外固定支架固定，創(chuàng)面或創(chuàng)腔用VSD材料覆蓋，接負(fù)壓封閉吸引，59天后二期縫合、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。結(jié)果本組17例創(chuàng)面均愈合，骨折一期臨床愈合14例(82.4%)，延遲愈合3例(17.6%)，無骨不愈合，平均愈合時間6.5個月。淺表感染2例(11.6%),針道感染3例(17.6%)。結(jié)論VSD結(jié)合外固定支架治療下肢開放性骨折，在迅速有效地穩(wěn)定骨折的同時，能平安有效地封閉創(chuàng)面，縮短二期創(chuàng)面修復(fù)時間，促進(jìn)骨折愈

2、合，減少并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】負(fù)壓封閉引流；外固定；骨折，開放性；下肢骨折Abstrat:bjetiveTinvestigatetheeffetiveapprahesinthetreatentflerlibpenfratureithsfttissuedefetbyexternalfixatrbinedithvauusealingdrainage(VSD).ethds17patientsithlerlibpenfratureeretreatedbyexternalfixatrfllingdebrideent.undsurfaeravitieserefilledithplyvinylalhlfasit

3、hebeddeddrainagetubesnnetedtvauubttle.Theundserelsedithsendarysuturing,rskintransplatin,rlalflapgrafting5t9dayslater.ResultsTheundsf17patientsallhealed.14ases(82.4%)hadbnepriaryunin,and3ases(17.6%)haddelayedunin.Theaverageunintieas6.5nths.Thereaspin-tratinfetinin3ases(17.6%)andsuperfiialinfetinin2as

4、es(11.6%).nlusinVSDbinedithexternalfixatrisasipleandeffetivetreatentethdfrlerlibpenfratureithsfttissuedefetinthatitanprvideeffetiveandrapidfixatin,sealunds,shrtensendaryhealingtiefunds,failitatefratureandreduetheinidenefpliatins.Keyrds:vauusealingdrainage(VSD);externalfixatr;frature,pen;lerlibfratur

5、e已換車禍傷等高能損傷在導(dǎo)致下肢骨折的同時，常常合并嚴(yán)重的軟組織碾挫、缺損及骨外露。目前臨床上對于下肢開放性骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷患者創(chuàng)面的早期處理主要是一期清創(chuàng)閉合創(chuàng)面，或換藥治療二期閉合創(chuàng)面。上述處理治療周期長，治療費(fèi)用高，并可能出現(xiàn)深部引流不暢，繼發(fā)創(chuàng)面感染、骨髓炎等，處理較為棘手。自2022年3月至2022年12月，我院采用創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流vauusealingdrainage,VSD結(jié)合外固定支架治療開放性下肢骨折17例，效果良好。現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組17例，男12例，女5例；年齡1862歲，平均36.82.5歲；無合并糖尿玻致傷原因均為車禍傷，受傷至入院時間16

6、8h。其中股骨干骨折6例Gustil分型，A型6例，脛腓骨骨折11例Gustil分型，A型7例，B型4例。軟組織缺損面積571015，有不同程度骨外露。1.2材料外固定支架無錫創(chuàng)生公司。負(fù)壓封閉吸引裝置：VSD材料含多側(cè)孔引流管和三通接頭：聚乙烯酒精泡沫，為武漢維斯第醫(yī)用科技消費(fèi)。半透性粘貼薄膜：英國SN公司消費(fèi)，具有單向透氣功能，主要成分為聚氨酯和丙烯酸。負(fù)壓源：采用中心負(fù)壓吸引，壓力在-125-450Hg1Hg=0.133kPa。1.3治療方法1.3.1術(shù)前處理評估傷情，如合并其他創(chuàng)傷那么首先處理危及生命的創(chuàng)傷，所有患者均在生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)全身情況、創(chuàng)面、X線片制定手術(shù)方案。如受傷超過

7、8h，創(chuàng)面常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)時間為傷后276h，平均7.21.2h。1.3.2術(shù)中處理手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)展，先進(jìn)展徹底清創(chuàng)，切除所有失活及污染嚴(yán)重的小碎骨片和軟組織，盡可能保存未游離的大塊碎骨片周圍軟組織以免破壞骨片血運(yùn)，污染的游離大塊碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡10in放回原位。徹底清創(chuàng)后再對骨折斷端復(fù)位，應(yīng)用外固定支架固定。干骺端骨折用膝、踝關(guān)節(jié)外固定架作超關(guān)節(jié)固定。最后根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將VSD材料進(jìn)展剪裁，有創(chuàng)腔者按創(chuàng)腔的大小修剪后填入。VSD材料邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，用半透性粘貼薄膜將VSD與引流管覆蓋密封，引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)

8、吸引。1.3.3術(shù)后處理創(chuàng)面封閉后無需再做其他處理，經(jīng)常觀察負(fù)壓狀況，如癟陷的VSD恢復(fù)原狀，或薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)立即處理。59天后拆去VSD。創(chuàng)面肉芽組織生長良好，無骨外露者游離植皮修復(fù)；創(chuàng)面清潔，骨外露創(chuàng)緣周邊有肉芽組織生長者，選用皮瓣移植修復(fù)。創(chuàng)面肉芽組織生長不良或引流出較多膿性分泌物者，再次清創(chuàng)后更換VSD負(fù)壓吸引。治療過程中可采集創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用敏感抗菌藥物。2結(jié)果17例患者創(chuàng)面經(jīng)12次VSD治療后，無一例出現(xiàn)毒性及過敏反響。創(chuàng)面肉芽組織平坦、新穎，毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面有滲血，肉芽無水腫，外露骨面上有新穎肉芽生長，創(chuàng)腔根本消滅。本組病例中8例無骨外露，

9、肉芽組織生長良好，創(chuàng)面游離植皮；9例骨外露面積小，肉芽組織覆蓋骨外露后游離植皮，創(chuàng)面愈合；另2例骨外露面積大者經(jīng)VSD治療后，再次清創(chuàng)，去除異物及炎性壞死組織，更換VSD，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用敏感抗菌藥物，骨外露創(chuàng)緣周邊有肉芽組織生長，移植皮瓣后，創(chuàng)面愈合。骨折愈合時間49個月，平均6.5個月。其中6個月內(nèi)愈合14例(82.4%),89個月愈合3例(17.6%)。無骨不愈合。淺表感染2例(11.6%),無深部感染和骨髓炎發(fā)生;針道感染3例(17.6%)。3討論骨折固定和軟組織創(chuàng)面的修復(fù)是下肢開放性骨折治療的兩大中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復(fù)位、實現(xiàn)肢體早期功能鍛煉的作用外，還可減少軟組織的

10、再損傷，降低感染率,促進(jìn)軟組織愈合;而軟組織損傷的修復(fù)又是骨血運(yùn)重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不連的根本條件。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.1骨折固定開放性骨折容易發(fā)生感染和壞死,因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方式應(yīng)以簡單、迅速、有效為原那么。牽引、夾板、石膏外固定雖然方便簡單，但難以實現(xiàn)骨折斷端的有效固定，而內(nèi)固定由于操作復(fù)雜，需剝離更多的組織，導(dǎo)致部分組織再損傷，骨折雖到達(dá)解剖對位，但感染的時機(jī)多，延遲愈合和骨不連發(fā)生率高，不是理想的固定方法1。隨著手術(shù)骨折治療理論的不斷進(jìn)步，固定方法已從推崇解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定的A技術(shù)，過渡到強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折部分血運(yùn)、彈性固定的生

11、物學(xué)固定(bilgialstesynthesis，B技術(shù)2。外固定支架在開放性骨折治療中獲得了令人滿意的效果,其技術(shù)特點(diǎn)完全符合開放性骨折中骨折固定的治療原那么3:符合生物學(xué)固定“簡單、迅速、有效的治療原那么，固定可靠，軟組織干預(yù)小，安裝快捷，手術(shù)時間短；外固定支架加壓可使骨折斷端嚴(yán)密接觸，有類似加壓鋼板的作用，有利于骨折愈合，減少了骨不連的發(fā)生；外固定支架良好的架空技術(shù)可以在不影響骨折制動的情況下同時對軟組織創(chuàng)面進(jìn)展觀察、換藥、植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等處理；良好的穩(wěn)定性為進(jìn)展早期功能鍛煉提供了條件，同時也刺激骨痂生長，進(jìn)步骨折愈合質(zhì)量。3.2創(chuàng)面修復(fù)下肢開放性骨折清創(chuàng)時往往難以徹底去除污染和壞死

12、組織，一期修復(fù)軟組織非常困難，術(shù)后感染和骨筋膜室綜合征發(fā)生率較高。以往處理該類創(chuàng)面，清創(chuàng)后大都暴露創(chuàng)面，然后沖洗換藥，這樣，組織暴露時間長，創(chuàng)面、創(chuàng)腔引流不暢，易并發(fā)創(chuàng)面感染和骨髓炎。軟組織損傷修復(fù)周期亦相應(yīng)延長，骨折斷端血運(yùn)差，增加骨不連和骨延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時頻繁的換藥也增加患者的痛苦和治療費(fèi)用。負(fù)壓封閉引流是利用醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介，一方面可實現(xiàn)創(chuàng)面的負(fù)壓引流，另一方面引出物經(jīng)過泡沫材料的過濾，不易堵塞引流管。再通過封閉創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染和感染，并保證負(fù)壓的持續(xù)存在。持續(xù)負(fù)壓使創(chuàng)面滲出物立即被吸走，從而有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長。組織學(xué)檢查證

13、實，負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增加4。同傳統(tǒng)的創(chuàng)面封閉方法相比，負(fù)壓引流系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)5-9：引流通暢，充分保持創(chuàng)面清潔；負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收；負(fù)壓本身能加速病變組織腫脹消退，改善部分微循環(huán)，促進(jìn)、刺激肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合；操作簡便易行，對手術(shù)條件要求不高；負(fù)壓封閉引流是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)展，生物半透性薄膜可預(yù)防開放換藥和引流可能招致的污染，有效防止穿插感染；無需天天換藥，減輕患者痛苦，并減少工作量。同時減少抗生素用量，

14、防止毒副作用，降低醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)當(dāng)指出的是徹底的清創(chuàng)是開放性骨折早期處理的關(guān)鍵，決不能因為抗生素、負(fù)壓引流系統(tǒng)等的應(yīng)用而無視了早期徹底的清創(chuàng)。此外在重視臨床治療的同時，也應(yīng)該注意患者的心理安康狀況，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，這對促進(jìn)骨折愈合也有一定意義10。綜上所述，相對傳統(tǒng)的治療方法，創(chuàng)面負(fù)壓引流系統(tǒng)結(jié)合外固定支架對治療下肢開放性骨折，尤其是伴有大面積軟組織損傷的開放性骨折，有著較大的優(yōu)勢，既到達(dá)了對骨折斷端的有效固定，又最大限度地減少了對軟組織的侵襲，有效封閉創(chuàng)面，從而促進(jìn)骨折愈合，減少感染的發(fā)生幾率，減少并發(fā)癥，縮短治療時間，降低了醫(yī)療費(fèi)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1葛寶豐.骨科創(chuàng)傷的早期救治J.中華創(chuàng)傷骨科雜志

15、，2002,43:161-163.2康慶林，張春才，戴力揚(yáng).生物學(xué)內(nèi)固定(B)概念、原理與方法J.中國矯形外科雜志，2022，11Z1：270-273.3金建華，謝國華，許玉鉉.重度開放性脛腓骨骨折固定方式的臨床評價J.中華創(chuàng)傷雜志，2001，179：549-551.4裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹J.中國實用外科雜志1998,18(4):233-234.5姚元章，黃顯凱，麻曉林，等.創(chuàng)傷性軟組織缺損的負(fù)壓封閉治療J.中國修復(fù)重建外科雜志，2002，166：388-390.6黃雄飛，杜靖遠(yuǎn).真空封閉技術(shù)治療開放性骨折合并的感染創(chuàng)面J.中華創(chuàng)傷雜志，2002，1810：604-606.7王學(xué)文，范小淘，李偉，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用J.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2022，217：583-584.8ebbLX.Netehniquesinundanageent:v