慢性病防治工作計(jì)劃002

1、第 第 頁慢性病防治工作計(jì)劃慢性病防治工作計(jì)劃1為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范結(jié)合我中心的實(shí)際狀況，特制定20*年慢病工作計(jì)劃。一、 工作目標(biāo)扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，掌握率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動掩蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上就診測血壓掩蓋率100%，慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測掩蓋率100%。一 高血壓工作目標(biāo)1、

2、發(fā)覺并登記高血壓患者800余名；2、 對至少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓掌握率60%；3、 發(fā)覺并至少登記高危人群100名；4、 高危人群每年至少測血壓1次的比例達(dá)50%；5、 高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)；6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達(dá)60%；7、 居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。二糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)覺并至少登記糖尿病患者240名；2、至少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖掌握率達(dá)60%；3、發(fā)覺并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；5、對高危人群和一般人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；6、居民

3、糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%。二、 主要內(nèi)容和工作任務(wù)1、高危人群發(fā)覺和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓掩蓋率100%，測血壓登記率達(dá)100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，實(shí)時(shí)發(fā)覺高血壓和糖尿病患者，早管理、早掌握。2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，仔細(xì)做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20*年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自

4、我管理活動轄區(qū)掩蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖掌握率達(dá)30%以上，年內(nèi)動態(tài)管理率達(dá)10%以上。3、加強(qiáng)慢病監(jiān)測報(bào)告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報(bào)告登記報(bào)告制度，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對隨訪發(fā)覺的腦卒中和冠心病實(shí)時(shí)登記。要做好慢病監(jiān)測實(shí)時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和

5、訂正工作，確保監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量。4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動狀況、規(guī)范化管理狀況、掌握狀況、并發(fā)癥發(fā)生狀況、死亡狀況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理狀況分析評價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作需要落實(shí)實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。三、 培訓(xùn)根據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。四、 評估1、 過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展

6、狀況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展?fàn)顩r，就診者的滿足度等。2、 效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。五、 督導(dǎo)和考核1、我中心負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核看法實(shí)時(shí)反饋到被檢單位，以便實(shí)時(shí)改進(jìn)工作。2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制定，加強(qiáng)自我檢查。慢性病防治工作計(jì)劃2一、任務(wù)目標(biāo)1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工作計(jì)劃。2、對新發(fā)覺的高血壓、糖尿病病人需要建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以

7、上，有效隨訪率達(dá)85%。3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)覺登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)覺登記率應(yīng)達(dá)2%以上。4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料精確、完整、實(shí)時(shí)。二詳細(xì)措施1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。2、發(fā)覺可疑結(jié)核病人馬上轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。3、對傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療，規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并實(shí)時(shí)囑病人按時(shí)做需要的檢查和送痰復(fù)查，涌現(xiàn)副反應(yīng)實(shí)時(shí)處理或報(bào)告。4、對戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢一年一次或二年一次。5、掌控轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案

8、和名冊登記高血壓發(fā)覺登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓掌握達(dá)標(biāo)率、血糖掌握達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。6、掌控轄區(qū)60歲以上老年人群常住人口的基本狀況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。7、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。8、根據(jù)慢性病防治要求，實(shí)時(shí)、精確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。9、根據(jù)各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。慢性病防治工作計(jì)劃3我院依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范20*年版和陜西省促進(jìn)基

9、本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施看法，為做好慢性病高血壓、II型糖尿病患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定慢性病防治工作計(jì)劃。一、詳細(xì)實(shí)施項(xiàng)目和目標(biāo)1、應(yīng)用相宜技術(shù)，指導(dǎo)居民掌握血壓、血糖水平，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移，重心下移的策略。2、掌控個(gè)體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。4、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和II型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。5、服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容：高血壓和II型糖尿病篩查1、高血壓篩查，對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民常住，每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時(shí)測量血壓。2、對第一次發(fā)覺收縮壓140m

10、mHg和舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓上升的因素，后預(yù)約其復(fù)查，對可疑繼發(fā)性高血壓患者實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診。3、建設(shè)高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。4、對原發(fā)性高血壓患者，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。三、服務(wù)內(nèi)容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到：1、對II型糖尿病人嚴(yán)格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室，要每年提供面對面至少次隨訪。3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危險(xiǎn)癥狀如涌現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L，收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg，有意識轉(zhuǎn)變等癥狀時(shí)需緊急轉(zhuǎn)診，對于緊急轉(zhuǎn)