缺血性腸病!課件

1、關(guān)于缺血性腸病!第一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病亦稱缺血性腸炎，是一組因 小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的不同程度局部組織壞死和一系列癥狀的疾病。1963年Boley、1966年Marston首先報(bào)告該病，凡全身循環(huán)動(dòng)力異常，腸系膜血管病變及其他某些全身性或局部疾病引起進(jìn)入腸管的血流量減少，不能滿足腸管的需要致腸壁缺血時(shí)，均可發(fā)生本病。缺血性腸病的定義第二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、急性腸系膜缺血( acutemesenteric ischcmia，AMI)2、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)3、缺血性結(jié)腸炎

2、(ischcmic colitis，IC)。缺血性腸病的分型缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隨著人口老齡化、動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率也有所增加，但目前有關(guān)缺血性腸病患病率的流行病學(xué)資料尚不多見。國(guó)外研究表明，急診監(jiān)護(hù)病房每1000例患者中就有1例AMI患者；我國(guó)90%IC患者為老年患者（60歲）。缺血性腸病流行病學(xué)資料缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、血管病變：腹腔血管病變是引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)，包括動(dòng)脈粥樣硬

3、化癥，腸系膜上動(dòng)脈壓迫癥，多種病因所致的血管炎及腸道血管畸形等，其中動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄是引起慢性腸系膜缺血的主要原因。另外，全身性血管病變累及腹腔血管時(shí)，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時(shí)，也可出現(xiàn)腸缺血性改變。缺血性腸病的病因第五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、血流量不足：內(nèi)臟血流量減少，均可導(dǎo)致腸道缺血。在腹腔血管病變的基礎(chǔ)上，各種原因如心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失?；蛐菘说纫鹦呐懦隽拷档?，可誘發(fā)或加重腸道缺血，導(dǎo)致慢性缺血性腸病。3、血液變化：血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致腹腔血管血流緩慢、血栓易于形成而堵塞腸道血管的高危因素，如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增

4、多癥、長(zhǎng)期口服避孕藥、嚴(yán)重感染、DIC及放、化療等疾病，血液呈高凝狀態(tài)，有可能誘發(fā)該病。缺血性腸病的病因第六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、腸管因素：老年人由于腸管蠕動(dòng)功能減退，腸腔內(nèi)糞塊的嵌塞，使腸腔壓力增加，導(dǎo)致腸壁的血供減少，最終導(dǎo)致腸壁局限性缺血、變薄、壞死。5、其他疾病如腸道及腹部惡性腫瘤及腸梗阻等也可導(dǎo)致慢性缺血性腸病的發(fā)生。缺血性腸病的病因第七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基本的病理改變是腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性變化。黏膜層缺血性變性壞死可引起糜爛及潰瘍形成，似潰瘍性結(jié)腸炎。穿透性壞死可形成急性或慢性穿孔，后者常有腸粘連。由于壞死反應(yīng)或繼發(fā)細(xì)菌感

5、染可有不同程度炎癥。缺血性腸病的病理改變第八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、AMI：AMI三聯(lián)征：突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75%患者大便潛血陽(yáng)性，15%患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急，早期無特異表現(xiàn)，病死率高。約80%的腸系膜動(dòng)脈阻塞是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致。缺血性腸病的臨床表現(xiàn)缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、CMI：典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)

6、食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見，多發(fā)生于餐后1530 min，l2 h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。缺血性腸病的臨床表現(xiàn)缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、IC：典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意，部分患者可在24 h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至

7、消失等腹膜炎的體征。缺血性腸病的臨床表現(xiàn)缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞增高，常10109L，大便潛血常陽(yáng)性。血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶也可增高，但血清酶和生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。有學(xué)者提出D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、腹部X線檢查：是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征

8、，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽(yáng)性患者禁忌鋇劑檢奎。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、超聲檢查：為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測(cè)定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。超聲檢

9、查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、CT檢查：CT增強(qiáng)掃描和CT血管成像可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5、MRI檢查：一般不作為急診檢查方法。MRI可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對(duì)判斷狹窄程度有一定假陽(yáng)性率。MRI對(duì)判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。 6、選

10、擇性血管造影：是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對(duì)于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、腸鏡檢查：是缺血性結(jié)腸炎主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。鏡下所見出血結(jié)節(jié)是IC的特征性表現(xiàn)。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC大致

11、相同；CMI內(nèi)鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一、診斷 1、AMI：AMI表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛，癥狀和體征嚴(yán)重程度不成比例，體征常不明顯，診斷較困難。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進(jìn)行性加重的表現(xiàn)，強(qiáng)烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部X線檢查可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動(dòng)脈造影有助于鑒別診斷。缺血性腸病的診斷和鑒別診斷第十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、CMI：診

12、斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進(jìn)的影像學(xué)檢查。臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動(dòng)脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷CMI。 3、IC：老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時(shí)行血管造影。缺血性腸病的診斷和鑒別診斷第十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、鑒別診斷 1、膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫非氏( Murphy)征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超、CT、MRI或X線膽道造影

13、可鑒別。 2、消化性潰瘍急性穿孔：有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，X線透視下見膈下有游離氣體等。 3、潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉，多伴膿血便。內(nèi)鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯，病變分布連續(xù)，絕大多數(shù)直腸受累。缺血性腸病的診斷和鑒別診斷第二十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、鑒別診斷 4、急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清和尿淀粉酶顯著升高，CT檢查有助鑒別。 5、慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等，行逆行性胰膽管造影和CT有助鑒別。 6、胰腺癌：臨床表現(xiàn)為上腹痛、進(jìn)行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊，影像學(xué)檢查可見胰腺占位性病變。

14、缺血性腸病的診斷和鑒別診斷第二十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、一般治療原則： 對(duì)懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，防止休克的發(fā)生。積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。缺血性腸病的治療第二十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、藥物治療 1、AMI的治療：(1)初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭，糾正低血壓、低血容量和心律失常。(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：AMI患者血培養(yǎng)陽(yáng)性的比例高，應(yīng)用抗生素以防感染加重腸缺血、誘發(fā)或加速腸管壞死，乃至導(dǎo)致全身的感染甚至感染性休克；慎用

15、糖皮質(zhì)激素，以免感染擴(kuò)散或二重感染。缺血性腸病的治療缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第二十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30 mg/h的速率經(jīng)微量泵靜脈輸注，每日12次，療程37 d，同時(shí)盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物以防腸穿孔。(4)抗栓治療：阿司匹林200300 mg/d或氯吡格雷1 50300 mg/d；對(duì)急性腸系膜靜脈血栓，尿激酶50萬U、靜脈滴注，1次/d，并給予肝素或低分子肝素，療程2周。對(duì)急性腸系膜動(dòng)脈血栓，應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療。缺血性腸病的治療第二十四張，

16、PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、CMI的治療： (1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐，避免進(jìn)食過多或進(jìn)食不易消化的食物。 (2)餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。 (3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如丹參3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，12次/d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注1次/68 h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。缺血性腸病的治療缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第二十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、IC的治療：(1)禁食(2)靜脈營(yíng)養(yǎng)(3)應(yīng)用廣譜抗生素(4)積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病

17、，停用血管收縮藥（腎上腺素、多巴胺等）(5)應(yīng)用肛管排氣或灌腸以緩解結(jié)腸擴(kuò)張缺血性腸病的治療缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第二十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(6)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次/8 h，必要時(shí)可靜脈滴注；前列地爾10 g，靜脈滴注，1次/d；或丹參3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，12次d，療程37 d，少數(shù)患者需2周。(7)持續(xù)進(jìn)行血常規(guī)和血生化監(jiān)測(cè)，直到病情穩(wěn)定。(8)若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死，需立即行手術(shù)治療。缺血性腸病的治療缺血

18、性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第二十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、介入治療 腔內(nèi)介入治療血管成形術(shù)或支架置入術(shù)，有助于恢復(fù)動(dòng)脈血流，降低復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。這種治療的技術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率很低，漸有取代手術(shù)治療之趨勢(shì)。介入治療腸系膜動(dòng)脈狹窄的成功率為90%95%，臨床有效率80%95%，并發(fā)癥發(fā)生率0%1 0%，隨訪3年以上的通暢率為82%89%。缺血性腸病的治療缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第二十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、手術(shù)治療 1、動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重或閉塞，內(nèi)科治療無效考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法： (1)腸系膜上動(dòng)脈切開取栓術(shù)： (2)腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端與右髂總動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù) (3)血管移植動(dòng)脈搭橋手術(shù)動(dòng)脈 2、一旦出現(xiàn)腹膜炎，要高度警惕腸管壞死，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)探查。缺血性腸病的治療缺血性腸病診治中國(guó)專家建議( 2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)第二十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性腸系膜缺血腹膜炎體征無腹膜炎體征外科探查超聲多普勒檢查、CT掃描或血管成像動(dòng)脈血栓外科探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高可介入治療或溶栓非閉塞性腸系膜缺血腸系膜靜脈血栓形成罌粟堿用于血管擴(kuò)張癥狀改善觀察手術(shù)探查癥狀不改善尋找高凝原因無癥狀