經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)

1、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)第1頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)是一項(xiàng)先進(jìn)、低侵害技術(shù)，較傳統(tǒng)外科技術(shù)更簡易、快速，且可在病床邊施行。第2頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)1909年Jackson描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)一直沿用至今,其手術(shù)費(fèi)時(shí)、對(duì)術(shù)者要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)亦日益顯現(xiàn)。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)優(yōu)點(diǎn)：可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作；手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。 安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少 ；操作時(shí)無需

2、專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法；避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥?？稍趪?yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過程!第3頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二 新技術(shù)利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對(duì)氣管璧定點(diǎn)傷害，減少對(duì)氣管的傷害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管.第4頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二PDT適應(yīng)證目前提倡采用的為多次經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)(Percutaneou

3、s Dilational Tracheostomy,)。 1、PDT適應(yīng)證：各種病因所致需要?dú)夤懿骞軙r(shí)間延長，尤其經(jīng)喉氣管插管平均57天;需要保持暢通的氣道，如需抽吸氣道分泌物、機(jī)械通氣等，需要進(jìn)行肺部灌洗。宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標(biāo)志明顯的病人。 第5頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二禁忌證2、 PDT禁忌證：原則上無絕對(duì)禁忌證。不利因素：如凝血疾病、頸部粗短肥胖、頸部腫瘤、頸部后屈障礙及先前行甲狀腺手術(shù)者等，酌情采取相關(guān)措施。某些病人可經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)解決氣管造口問題。但Toursarkissian等在頸部條件不理想的病人中仍以此法成功地氣管造口。第6頁，共

4、45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二PORTEX經(jīng)皮氣切完整包裝1、一次性刀片。2、穿刺針，套管，空針。3、導(dǎo)絲和推送架。4、皮膚擴(kuò)張器。 5、擴(kuò)張鉗。 6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管。7、彈力固定帶。第7頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二第8頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二第9頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二手 術(shù) 前 準(zhǔn) 備第10頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二選擇穿刺部位選擇套管、檢查氣切套管組嚴(yán)密檢測(cè)病人生命體征第11頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二一

5、、患者常規(guī)準(zhǔn)備提高吸氧濃度并密切監(jiān)護(hù)1、仰臥，頭頸部呈過伸位；2、尋找解剖標(biāo)志，確定適合的穿刺部位： 甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 氣管軟骨環(huán) 胸骨角第12頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)第13頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二患者常規(guī)準(zhǔn)備病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第14頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二患者常規(guī)準(zhǔn)備備皮消毒鋪巾第15頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二二、調(diào)整氣管插管位1、備皮、消毒、鋪巾；2、吸痰；3、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲

6、帶上方(20cm)：以免穿刺困難、損傷氣管插管。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn) 確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)：建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。可以在局部行局麻。 (位置在第1、2氣管環(huán)或2、3氣管環(huán)之間 )第17頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二定位穿刺點(diǎn)皮膚在手術(shù)過程中應(yīng)保持患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥(如氣切套管錯(cuò)位、氣管損傷)。第18頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二四、局部麻醉第19頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二局部麻醉并診斷性穿刺第

7、20頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二局部麻醉并診斷性穿刺第21頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二五、切開穿刺點(diǎn)皮膚1、在選擇的穿刺點(diǎn)做1.52.0厘米水平或垂直皮膚切口；2、鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。. 第22頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二六、帶套管穿刺氣管針1、空針筒抽半管生理鹽水；2、以 14G 套管針穿刺氣管針稍向頭部傾斜，進(jìn)針直到氣泡抽出；3、拔出穿刺針，留置套管于原位 。第23頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二帶套管穿刺氣管針第24頁，共45頁，2022年，5月20日，18

8、點(diǎn)41分，星期二七、置入導(dǎo)絲置入導(dǎo)絲： 1、用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi) ，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可. 2、撤出套管，留導(dǎo)絲于原位.第25頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管前壁。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張前方的軟組織、氣管前壁1、將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上， 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁；2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；3、在保持?jǐn)U張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；4、重復(fù)上述步驟,撐開鉗子擴(kuò)張氣管壁 。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分

9、，星期二重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織1、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。3、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二置入氣切套管沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二十、置入氣切套管1、先將帶內(nèi)芯氣切套管與套管導(dǎo)引器完全鎖扣；2、沿著導(dǎo)絲和導(dǎo)引管插入氣切套管.3、應(yīng)注意盡量選用內(nèi)徑9以下氣管導(dǎo)管，避免使用硬質(zhì)氣管套管；4、術(shù)中置管困難者宜選用較粗?jǐn)U張器。氣管前小切

10、口放置氣管套管時(shí)有可能刮破氣囊 第30頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二十一、撤出導(dǎo)絲、固定氣切套管1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯 ；2、吸掉分泌物，連接呼吸管路；3、氣囊充氣，固定氣切套管。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二固定氣切套管1、應(yīng)注意盡量與呼吸機(jī)聯(lián)接處應(yīng)保持直立位；2、不可頻繁移動(dòng)呼吸機(jī)管道或病人；第32頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二新擴(kuò)張管第33頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二氣管切開導(dǎo)管型號(hào)的選擇成年女性氣管平均直徑18mm，男性氣管最大直徑可達(dá)28

11、mm；盡量選擇直徑比較大的氣切導(dǎo)管，以利于通氣；建議女性使用7.58.0的氣切導(dǎo)管，男性使用8.08.5的氣切導(dǎo)管；臨床上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，適當(dāng)選擇合適的氣切導(dǎo)管。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二氣切導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)氣切術(shù)后48h內(nèi)切忌更換導(dǎo)管；氣囊壓力應(yīng)在1525cmH2O之間；在氣切插管頭一周內(nèi)，建議將氣切導(dǎo)管縫合在皮膚上，并用固定帶固定，以后可以僅用固定帶固定；每24h應(yīng)調(diào)整固定帶一次，以固定帶與病人頸部剛能插入兩指為佳；定期吸痰，最好配合內(nèi)套管使用；氣切導(dǎo)管最長建議使用時(shí)間為一個(gè)月。第35頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二氣切

12、導(dǎo)管脫出的原因及處理原因:不合適的氣切套管；固定不牢；突然的移動(dòng)。處理:完全拔出導(dǎo)管，并用氧氣面罩在氣切部位和面部給病人吸氧，切忌將導(dǎo)管重新推回；重新置管。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二PORTEX標(biāo)準(zhǔn)氣切套管第37頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二PORTEX氣管切開導(dǎo)管及內(nèi)套管內(nèi)套管的清洗：使用生理鹽水或中性清洗劑泡15分鐘；刷洗內(nèi)套管壁上的粘附物；生理鹽水沖洗，自然干燥。第38頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二PORTEX可調(diào)節(jié)氣切套管皮下到氣管壁的部分長度可以調(diào)節(jié)，適用于肥胖的病人第39頁，共45頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)41分，星期二PDT并發(fā)癥Friedman等1993年總結(jié)了ICU中3年內(nèi)100例病人行PDT的并發(fā)癥情況:其中術(shù)中8%(缺氧4%,低血壓3%，氣管旁嵌入1%);術(shù)后10%(出血5%，創(chuàng)口感染3%，皮下氣腫2%)。PDT成功率高且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。與外科手術(shù)相比，PDT術(shù)中并發(fā)癥無明顯增加，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯降低(分別是12%與41%)，且操作時(shí)間明顯縮短(分別是8.24.9分鐘和33.914.0分鐘)。第40頁，共45頁，2022年