靜脈用藥安全輸注藥護(hù)專家指引

靜脈用藥安全輸注藥護(hù)專家指引一、靜脈給藥前需考慮的藥物因素

二、靜脈血管通路與輸液裝置的選擇

三、給藥注意事項(xiàng)

四、用藥安全性監(jiān)測(cè)目錄CONTENTS一、靜脈給藥前需考慮的藥物因素

一、靜脈給藥前需考慮的藥物因素

關(guān)注點(diǎn)1：藥物過敏反應(yīng)(皮膚試驗(yàn))

關(guān)注點(diǎn)2：配伍禁忌

關(guān)注點(diǎn)3：溶媒及溶媒量(稀釋濃度)的選擇

關(guān)注點(diǎn)4：配置操作技術(shù)要求

關(guān)注點(diǎn)5：配置后溶液的穩(wěn)定性

頭孢菌素類皮試要求：當(dāng)前尚無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持頭孢菌素給藥前常規(guī)皮試的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，包括大多數(shù)的藥品說明書、《臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)等均未作具體要求，迄今為止無批準(zhǔn)上市的頭孢菌素皮試試劑，故不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試。(1)建議頭孢菌素皮試限于以下情況：①藥品說明書明確要求進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)的；②既往使用青霉素或頭孢菌素類曾發(fā)生Ⅰ型過敏反應(yīng)患者。(2)如果進(jìn)行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗(yàn)，必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做其他頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗(yàn)。(3)有既往過敏病史的患者，發(fā)生頭孢菌素過敏的幾率并不高于普通人群，應(yīng)用前也無須進(jìn)行常規(guī)的皮試[2]。但該類患者用藥后一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，癥狀可能會(huì)更重，應(yīng)加強(qiáng)用藥后觀察。頭孢菌素皮試液配制：將擬使用的頭孢菌素原藥加生理鹽水稀釋至2mg/mL濃度配制成皮試液。碘對(duì)比劑原則上不推薦進(jìn)行碘對(duì)比劑過敏試驗(yàn)。因?yàn)榈鈱?duì)比劑過敏試驗(yàn)沒有預(yù)測(cè)過敏樣不良反應(yīng)發(fā)生的價(jià)值，甚至其本身也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生[3,4]?！杜R床用藥須知》從2005年版開始已將碘對(duì)比劑過敏試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容刪除；不同碘對(duì)比劑是否需要進(jìn)行過敏試驗(yàn)請(qǐng)參照具體藥品說明書。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治措施包括：①立即停用導(dǎo)致過敏藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器，救治過程嚴(yán)密監(jiān)控心率、血壓、呼吸及血氧飽和度；②腎上腺素(1:1000)：14歲及以上患者單次0.3~0.5mL深部肌內(nèi)注射，14歲以下患者0.01mL/kg體重深部肌內(nèi)注射(單次最大劑量0.3mL)，5~15分鐘后效果不理想者可重復(fù)注射，注射最佳部位為大腿中部外側(cè)；③保持氣道通暢，吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，如暫無條件建立人工氣道，緊急情況下可先行環(huán)甲膜穿刺；④建立靜脈通道(兩條或兩條以上)，靜滴晶體液維持血壓(液體用量20mL/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量)，必要時(shí)靜脈滴注多巴胺維持血壓；⑤若有支氣管痙攣，可吸入β2受體激動(dòng)劑；⑥抗組胺藥：如苯海拉明1.25mg/kg，最大量50mg，肌內(nèi)注射；⑦糖皮質(zhì)激素：靜脈甲潑尼龍40mg/100mL生理鹽水，或氫化可的松琥珀酸鈉100~200mg；⑧任一環(huán)節(jié)中如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即就地進(jìn)行規(guī)范心肺復(fù)蘇術(shù)?；颊呓?jīng)救治脫離危險(xiǎn)后，應(yīng)留院觀察至少12小時(shí)。關(guān)注點(diǎn)

2：配伍禁忌推薦意見：中藥注射劑、生物制劑原則上不與其它藥物混合配伍使用，應(yīng)單獨(dú)輸注。連續(xù)輸注其它藥物時(shí)，應(yīng)沖管或按要求更換輸液器，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。藥物的配伍禁忌可通過藥品說明書、藥學(xué)信息數(shù)據(jù)庫或用藥軟件等進(jìn)行查詢。中藥注射液成分復(fù)雜，含生物堿、苷類、氨基酸等主要成分或雜質(zhì)，在與不恰當(dāng)溶媒或其他注射劑混合時(shí)，可發(fā)生理化性質(zhì)的改變，如pH改變、沉淀、結(jié)晶、變色等，甚至產(chǎn)生致敏性物質(zhì)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。如(復(fù)方)丹參注射液與低分子右旋糖酐混合后靜脈滴注可引起過敏性休克。關(guān)注點(diǎn)

3：溶媒及溶媒量

(稀釋濃度)

的選擇推薦意見：藥物溶解或稀釋所用溶媒需注意相容性，原則上應(yīng)參照藥品說明書列出的溶媒種類與溶媒量進(jìn)行配置。關(guān)注點(diǎn)

4：配置操作技術(shù)要求

推薦意見：某些靜脈輸注藥物對(duì)配置技術(shù)操作有特殊要求，應(yīng)對(duì)藥師或護(hù)理人員進(jìn)行配

置技術(shù)培訓(xùn)，按該生產(chǎn)廠家的藥品說明書或廠家指引進(jìn)行操作。1.需要進(jìn)行震搖以確保充分溶解的藥物，如注射用環(huán)磷酰胺，將溶液加入裝有粉劑的

藥物瓶后，經(jīng)搖蕩，干粉立即被溶解，如果干粉不能立即完全溶解，可將溶液靜置數(shù)分

鐘直至完全清澈。2.需要避免震動(dòng)以防出現(xiàn)泡沫或沉淀的藥物，如注射用曲妥珠單抗，注射用水應(yīng)緩慢

注入裝有曲妥珠單抗凍干粉的西林瓶中，直接注射在凍干藥餅中，可輕輕旋動(dòng)藥瓶以幫

助復(fù)溶，不得震搖。搖晃等機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致的氣穴現(xiàn)象可增加氣-液界面的形成，從而誘

導(dǎo)蛋白質(zhì)顆粒聚集關(guān)注點(diǎn)

5：配置后溶液的穩(wěn)定性推薦意見：配置后的注射劑藥物應(yīng)及時(shí)使用，如未能馬上使用的，需關(guān)注儲(chǔ)存的環(huán)境溫度及可儲(chǔ)存時(shí)長。二、靜脈血管通路與輸液裝置的選擇二、靜脈血管通路與輸液裝置的選擇

關(guān)注點(diǎn)6：血管通路規(guī)劃與選擇 關(guān)注點(diǎn)7：藥物因素對(duì)輸液器選擇的影響 關(guān)注點(diǎn)8：輸液器過濾孔徑的要求 關(guān)注點(diǎn)9：輸注過程中需要避光的藥物與避光輸液器

關(guān)注點(diǎn)

6：血管通路規(guī)劃與選擇推薦意見：pH小于5或大于9的液體、高滲透性、刺激性、發(fā)皰性藥物建議通過中心靜脈通路裝置(CVAD)進(jìn)行輸注。1.外周靜脈導(dǎo)管

除鋼針外，還包括外周靜脈短導(dǎo)管

(PeripheralVenousCatheter,PVC)和中線導(dǎo)管(MidlineCatheter)。2.中心靜脈血管通路裝置主要包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（

PICC、CVC、輸液港）CVAD一般可支持所有類型的輸注治療。6.2高滲透性藥物

滲透壓遠(yuǎn)超生理水平(280~310mOsm/L)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，引起靜脈炎等不

良反應(yīng)。高滲透性藥物發(fā)生外滲，會(huì)將血管及周邊組織低分子組織液通過滲透壓吸收到

局部，引起局部皮膚血運(yùn)障礙。

因此，原則上不推薦選擇外周靜脈導(dǎo)管連持續(xù)輸注滲透

濃度＞900mOsm/L的藥物。

營養(yǎng)液滲透濃度<900mmol/L且腸外營養(yǎng)不超過10天可經(jīng)外周靜脈輸注；

營養(yǎng)液滲透濃度≥900mmol/L和/或腸外營養(yǎng)超過10天，推薦經(jīng)中心靜脈途徑輸注。6.3刺激性藥物刺激性藥物給藥時(shí)會(huì)刺激靜脈血管內(nèi)壁，可能出現(xiàn)沿著血管的紅斑或顏色變暗，引

起軟組織潰瘍或產(chǎn)生灼燒、刺痛以及疼痛等不適。刺激性藥物建議通過中心靜脈通路裝

置進(jìn)行輸注[13]。發(fā)皰劑(Vesicant)指藥物外滲進(jìn)入靜脈周圍組織時(shí)，可導(dǎo)致組織壞死或形成水皰的藥物。美國靜脈輸

液護(hù)理學(xué)會(huì)(InfusionNursingSociety,INS)2021年發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[13]第五部分血管通路裝置(VAD)的選擇和置入章節(jié)中，外周靜脈短導(dǎo)管及中線導(dǎo)管的

選擇標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于連續(xù)輸注發(fā)皰性藥物時(shí)，避免使用外周靜脈導(dǎo)管。

在第九部分輸液

治療方法抗腫瘤治療的實(shí)施細(xì)則中指出，選擇外周靜脈短導(dǎo)管進(jìn)行發(fā)皰性藥物給藥時(shí)，

需將靜脈推注或輸注的時(shí)間限制在30分鐘以內(nèi)關(guān)注點(diǎn)

7：藥物因素對(duì)輸液器選擇的影響推薦意見：輸液器的選擇應(yīng)考慮其材質(zhì)成分與藥物之間的相容性，注意有無輸液器增塑劑析出隱患、是否會(huì)發(fā)生藥物吸附等，故選擇時(shí)應(yīng)參照藥品說明書推薦，如無推薦的，

則結(jié)合藥物特性根據(jù)有關(guān)指導(dǎo)原則選擇。7.1輸注裝置的材質(zhì)對(duì)用藥安全的影響有些藥物對(duì)輸注裝置材質(zhì)有特殊的要求，如尼莫地平注射液僅允許使用聚乙烯輸液管；紫杉醇注射液不應(yīng)采用聚氯乙烯(PVC)

裝置等。藥物與輸注裝置的相容性對(duì)靜脈

用藥安全的重要影響因素主要有：①輸注裝置是否會(huì)對(duì)所用藥物有較強(qiáng)的吸附性或與之

發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致用藥劑量不足；②輸注裝置材質(zhì)中所加入的增塑劑是否會(huì)析出并對(duì)人體

產(chǎn)生危害。7.2PVC的吸附與增塑劑DEHP可能存在的安全性影響

傳統(tǒng)輸液器多以聚氯乙烯(PVC)為原料制作，PVC對(duì)某些藥物可產(chǎn)生吸附效應(yīng)。另

外，為增加PVC的柔軟性和回彈性，有些PVC輸液器加入了鄰苯二甲酸二(2-乙基己基)

酯

(DEHP)作為增塑劑，而人體攝入超過限量的DEHP會(huì)產(chǎn)生致生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形等毒

副作用。

以DEHP增塑的聚氯乙烯(PVC)作為原料的產(chǎn)品不宜貯存和輸注脂肪乳等脂溶性液體和藥物；新生兒、青春期前的男性、懷孕期和哺乳期的婦女不宜使用本產(chǎn)品輸注藥物”。關(guān)注點(diǎn)

8：輸液器過濾孔徑的要求推薦意見：對(duì)于輸液器過濾孔徑，我們既要關(guān)注是否能過濾不溶性顆粒，也要關(guān)注藥品是否能通過過濾器。因此，靜脈輸注前，應(yīng)注意藥品說明書中對(duì)過濾孔徑有無特殊要求，

包括是否需要使用過濾器及輸液器的過濾孔徑。8.2精密過濾輸液器和普通輸液器的區(qū)別精密過濾輸液器和普通輸液器的區(qū)別在于輸液器過濾膜的材質(zhì)與孔徑大小不同。普通輸液器：國內(nèi)常用的普通一次性使用輸液器的過濾膜大多僅能夠過濾直徑大于15μm的微粒，無法過濾直徑小于或等于15μm的微粒。精密過濾輸液器：根據(jù)全國醫(yī)用輸液器具標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《專用輸液器

第1部分：一次性使用精密過濾輸液器》(YY0286.1-2007)，能夠過濾直徑為5μm及更小的微粒且濾出率大于90%的輸液器稱作精密過濾輸液器。我國研制的一次性精密過濾

輸液器使用核孔膜或聚醚砜膜，孔徑分別有5μm、3μm等不同規(guī)格。8.3對(duì)輸液器孔徑有特殊要求的藥物8.3.1輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過濾輸液器[21]。8.3.2輸注強(qiáng)酸、強(qiáng)堿性藥物時(shí)盡量不選擇普通輸液器：

普通輸液器的過濾纖維濾膜如遇到強(qiáng)酸、強(qiáng)堿性藥物會(huì)引起脫落、孔徑變大，導(dǎo)致大部分微粒更易進(jìn)入人體，引發(fā)輸液反應(yīng)。關(guān)注點(diǎn)

9：輸注過程中需要避光的藥物與避光輸液器

推薦意見：藥品說明書中要求輸注過程需要避光的藥物，建議使用避光輸液器代替?zhèn)鹘y(tǒng)

的避光方法。臨床許多光敏性藥物(如硝普鈉、硝酸甘油等)在輸注過程中會(huì)發(fā)生光化降解反應(yīng)，

繼而導(dǎo)致藥物活性成份含量降低、產(chǎn)生變色沉淀影響質(zhì)量等不良結(jié)果。因此這些藥物需

要在避光條件下輸液。

臨床傳統(tǒng)避光方法是采用深色布或塑料袋包裹避光，操作繁瑣復(fù)雜，避光物易滑落，

且輸注過程中不易觀察輸注液體的氣體、剩余量等情況，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。針對(duì)藥物的避光輸

液要求，可選擇使用國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的生產(chǎn)避光輸液器[21]。三、給藥注意事項(xiàng)三、給藥注意事項(xiàng) 關(guān)注點(diǎn)10：給藥預(yù)處理 關(guān)注點(diǎn)11：給藥順序 關(guān)注點(diǎn)12：輸注時(shí)間(滴速) 關(guān)注點(diǎn)13：藥物滲出或外滲處理關(guān)注點(diǎn)

10：給藥預(yù)處理推薦意見：對(duì)于有高輸液反應(yīng)或其它高危風(fēng)險(xiǎn)的抗腫瘤藥物，在輸液前應(yīng)根據(jù)藥品說明書及相關(guān)指南的指引進(jìn)行預(yù)處理用藥。關(guān)注點(diǎn)

11：給藥順序

推薦意見：抗腫瘤化療方案的給藥順序應(yīng)優(yōu)先根據(jù)藥品說明書及相關(guān)指南推薦，其次考慮三方面因素的影響：藥物相互作用、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原則、藥物刺激性。11.1藥物相互作用一是藥物代謝動(dòng)力學(xué)的相互作用，主要影響吸收、分布、代謝和排泄。如紫杉醇與順鉑聯(lián)用時(shí)，順鉑會(huì)延緩紫杉醇的排泄，加重不良反應(yīng)，聯(lián)用時(shí)須先給予紫杉醇。11.3藥物刺激性

聯(lián)合化療時(shí)應(yīng)先輸注對(duì)血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性大的發(fā)皰性藥物[26]。根據(jù)化療藥物外滲后對(duì)組織的損傷程度，可按先非發(fā)皰性藥物后發(fā)皰性藥物，若同為發(fā)皰性藥物則先濃后稀[27]。關(guān)注點(diǎn)

12：輸注時(shí)間

(滴速)推薦意見：藥物輸注時(shí)間

(滴速)

可影響藥物的穩(wěn)定性與有效血藥濃度，或引發(fā)不良反

應(yīng)的發(fā)生，建議嚴(yán)格參照藥品說明書執(zhí)行。關(guān)注點(diǎn)

13：藥物滲出或外滲處理推薦意見：高滲透性液體、血管收縮藥物、陽離子溶液、堿性溶液及化療藥物是發(fā)生滲

出或外滲的高風(fēng)險(xiǎn)藥物，應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)及外滲程度進(jìn)行治療藥物和治療措施的選擇。13.1滲出或外滲高風(fēng)險(xiǎn)非化療藥物的處理[13,30-33]13.1.1高滲透性藥物外滲應(yīng)首先提高患肢，使用干冷敷，可將150U/mL透明質(zhì)酸酶在

外滲邊緣多部位皮下注射，每個(gè)部位0.2mL(成人：總量150~900U分5~10個(gè)部位；

兒童和嬰兒：總量15~150U分4個(gè)部位。在滲出發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)皮下注射效果最佳)13.1.2血管收縮藥外滲選用酚妥拉明5~10mg與生理鹽水10~15mL

局部環(huán)封以擴(kuò)張

血管，改善局部血液循環(huán)，減輕局部缺血缺氧。或者使用2%外用硝酸甘油外敷在外滲部

位上2~3cm區(qū)域，根據(jù)臨床表現(xiàn)每8小時(shí)重復(fù)1次。還可采用相應(yīng)的拮抗藥濕敷(如酚妥拉明可拮抗多巴胺，地塞米松可拮抗去甲腎上腺素)。注意避免冷敷或使用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行處理。13.1.3陽離子藥物外滲：硫酸鎂對(duì)陽離子溶液具有強(qiáng)烈的對(duì)抗作用，可作為首選，

同

時(shí)采用山莨菪堿局部濕敷。遲發(fā)性鈣外滲(皮膚鈣化癥)：若嚴(yán)重可靜脈注射硫代硫酸鈉12.5g(注射時(shí)間大于30分鐘)；可逐漸增加到25g，每周3次。