XXXX年“醫(yī)療質量萬里行”活動檢查-總表

1、2012年“醫(yī)醫(yī)療質量萬里里行”活動檢查總表省份醫(yī)院名稱重點要求檢查方法與檢查查內容檢查專家專業(yè)分值實得分醫(yī)院管理、核心心制度管理、院院務公開、重重點科室管理理部分（4550分）（一）認真落實實各項醫(yī)療核核心制度，實實施臨床路徑徑管理和電子子病歷管理，保保證醫(yī)療質量量和醫(yī)療服務務的安全性和和有效性。醫(yī)院管理與臨床床專業(yè)180（二）全面推行行院務公開，醫(yī)醫(yī)院管理接受受社會監(jiān)督。醫(yī)院管理30（三）加強醫(yī)療療技術臨床應應用管理。醫(yī)院管理70（四）落實患者者安全目標。醫(yī)院管理60（五）加強醫(yī)療療機構管理、強強化服務意識識、優(yōu)化服務務流程、提高高醫(yī)療服務水水平，改善人人民群眾看病病就醫(yī)感受。醫(yī)院管理80

2、（六）規(guī)范醫(yī)療療機構重點科科室管理。臨床專業(yè)30藥事管理部分（1150分）（七）加強醫(yī)療療機構藥事管管理，推進臨臨床合理用藥藥。藥事管理、臨床床藥學、醫(yī)院院感染科、信信息管理150抗腫瘤藥物管理理部分（1000分）（八）加強醫(yī)療療機構抗腫瘤瘤藥物管理，推推進抗腫瘤臨臨床合理應用用。藥事管理、臨床床藥學100高值醫(yī)用耗材管管理部分（550分）（九）規(guī)范高值值醫(yī)用耗材管管理與臨床應應用，保障醫(yī)醫(yī)療質量和安安全。設備管理、臨床床專業(yè)50護理管理部分（1100分）（十）貫徹落實實護士條例例，開展優(yōu)優(yōu)質護理服務務，提高護理理服務質量和和管理水平。護理管理100院感管理部分（1100分）（十一）認真貫貫徹

3、落實醫(yī)醫(yī)院感染管理理辦法，預預防和控制醫(yī)醫(yī)院重點部門門、重點環(huán)節(jié)節(jié)的醫(yī)院感染染。醫(yī)院感染100臨床用血管理部部分（50分）（十二）加強臨臨床用血管理理，提高臨床床合理用血水水平。血液管理50財務管理部分（550分）（十三）加強財財務管理，規(guī)規(guī)范收支管理理，完善分配配辦法，控制制醫(yī)藥費用。財務管理50物價管理部分（550分）（十四）規(guī)范物物價管理，實實行收費項目目價格公示，保保障患者權益益。物價管理50總分：10000分，（實行行扣分制；腫腫瘤醫(yī)院增加加抗腫瘤藥物物臨床應用管管理100分分，總分11100分，最最后得分按11000分加加權）2012年“醫(yī)醫(yī)療質量萬里里行”活動檢查標標準（腫瘤醫(yī)院

4、總分分1100分分，其他專科科醫(yī)院總分11000分，評評分實行扣分分制。）重點要求檢查方法與檢查查內容扣分及依據實得分認真落實各項醫(yī)醫(yī)療核心制度度，實施臨床床路徑管理和和電子病歷管管理，保證醫(yī)醫(yī)療質量和醫(yī)醫(yī)療服務的安安全性和有效效性。（1880分）1.嚴格落實醫(yī)醫(yī)療質量和醫(yī)醫(yī)療安全的核核心制度，做做到人人知曉曉，落實到位位。（76分分）1.嚴格落實醫(yī)醫(yī)療質量和醫(yī)醫(yī)療安全的核核心制度，做做到人人知曉曉，落實到位位。（76分分）1.1 核心制制度知曉情況況。（12分分）抽查2個病房，病病房負責人、主主治醫(yī)師和住住院醫(yī)師各11人醫(yī)療核心心制度的掌握握情況，每人人至少考核22項。核心制制度1項不了了解

5、或基本不不掌握，每人人每項扣2分分，掌握不全全或有明顯缺缺陷每人每項項扣1分。1.2首診負責責制。（8分分）抽查2個門診科科室各1位醫(yī)醫(yī)師對首診科科室、首診醫(yī)醫(yī)生負責制度度的知曉情況況。不了解或或不掌握每人人扣4分，概概念不清或掌掌握不全每人人扣2分。1.3查房制度度。（8分）抽查2個病房，每每個病房抽查查4份運行病病歷(外科、產產科抽查術后后病歷、內科科、婦科抽查查住院3-110天左右病病歷)，檢查查查房制度落落實情況。入入院48小時時內無主治醫(yī)醫(yī)師查房記錄錄，每份扣11分；主任醫(yī)師查房記記錄、主治醫(yī)醫(yī)師查房記錄錄與住院醫(yī)師師病程記錄內內容相同或基基本相同，每每發(fā)現(xiàn)1次扣扣1分；主治治醫(yī)師每

6、周查查房少于2次次、主任醫(yī)師每周查查房少于1次次的，發(fā)現(xiàn)11次扣1分。1.4疑難病例例討論制度。（88分）抽查2個病房疑疑難病例討論論本，檢查22012年疑疑難病例討論論制度執(zhí)行情情況。無疑難難病例討論本本，每病房扣扣4分；參加加疑難病例討討論的人員應應有三級醫(yī)師師，每缺一級級醫(yī)師參加每每例扣1分；根據疑難病病例情況，缺缺少相關科室室人員參加的的，每例扣11分；討論記記錄不規(guī)范（未未記錄發(fā)言人人具體意見、討討論無總結意意見、字跡潦潦草不易辨認認、無記錄醫(yī)醫(yī)師簽名等），每每例扣1分。1.5危重患者者搶救制度。（88分）抽查放射科、超超聲診斷科等等輔助科室和和門診治療室室的危重癥病病人搶救預案案和

7、搶救設備備、藥品的齊齊備情況。無無危重患者搶搶救預案的，每每例扣2分；無搶救設備備或搶救設備備未處于應急急狀態(tài)的，每每例扣2分；無搶救藥品品或搶救藥品品已過期的，每每例扣2分；各抽查1名名醫(yī)務人員對對危重患者搶搶救預案掌握握情況，不掌掌握或掌握不不全的，每例例扣2分。1.6會診制度度（8分）抽查2個病房急急會診是否在在10分鐘內內到場。抽查查2個病房，每每病房各3份份運行病歷會會診制度執(zhí)行行情況。急會會診未在100分鐘內到場場的，每例扣扣2分；常規(guī)規(guī)會診未在448小時內完完成的，每例例扣2分；會會診醫(yī)師為住住院總醫(yī)師以以下資質的，每每次扣1分；會診記錄不不規(guī)范（會診診記錄項目填填寫不全、病病歷

8、摘要過于于簡單、會診診目的不明確確、會診意見見過于簡單、字字跡潦草不易易辨認、缺簽簽名等）每項項扣0.5分分。1.7術前討論論制度（8分分）抽查外科系統(tǒng)22個病房三級級以上手術的的術后運行病病歷各2份。無無術前討論的的、術者未參參加討論的，每每例扣2分；術前討論記記錄不規(guī)范（無無手術適應癥癥或手術適應應癥描述籠統(tǒng)統(tǒng)，無針對性性；無手術風風險評估或對對風險估計不不足；無手術術意外或并發(fā)發(fā)癥、合并癥癥處理預案；無醫(yī)師簽名名等），每項項扣0.5分分。1.8死亡病例例討論制度（88分）1.8.1（44分） 抽查查2011年年以來死亡病病例各2份，未未在患者死亡亡后一周內討討論的，每例例扣1分；（若若近

9、兩年無死死亡病例，繼繼續(xù)向前追溯溯。）1.8.2（44分） 抽查查2個病房的的死亡病例討討論本及討論論內容。病房房無死亡病例例討論記錄本本的，每例扣扣2分；討論論記錄不規(guī)范范（未記錄發(fā)發(fā)言人具體意意見、對死亡亡原因分析不不足,無上級級醫(yī)師參加、討討論無總結意意見、字跡潦潦草不易辨認認、無記錄醫(yī)醫(yī)師簽名等），每每項扣0.55分。1.9交接班制制度（8分）參加1個病房的的早交班，早早交班無科主主任（病房主主任）參加的的，扣2分；內容簡單、重重點不突出的的，每例扣11分；醫(yī)護交交班內容不符符的，每例扣扣1分；抽查查2個病房的的交接班記錄錄本和病歷。無無交接班本的的，每例扣22分；夜班有有處置，但病病

10、歷中未體現(xiàn)現(xiàn)的，每例扣扣1分；交接接班記錄不規(guī)規(guī)范的（病人人病情描述不不清、處置記記錄不全或過過于簡單、字字跡潦草不易易辨認、無記記錄醫(yī)師簽名名等），每例例扣1分。2.開展醫(yī)療質質量管理與控控制工作，實實施臨床路徑徑管理。（774分）2.1開展醫(yī)療療質量管理與與控制工作（115分）醫(yī)療機構有專門門的部門和人人員負責醫(yī)療療質量管理與與控制工作；制定科學、合合理、重點突突出、操作性性強的工作計計劃；定期發(fā)發(fā)布質控報告告并提出醫(yī)療療質量持續(xù)改改進建議。以以上每項不合合格，扣5分分。2.2組織實施施臨床路徑相相關工作（440分）2.2.1（22分）建立醫(yī)醫(yī)療機構臨床床路徑管理相相關工作制度度和臨床路徑

11、徑實施工作方方案，未建立立的扣2分；2.2.2（22分）建立臨臨床路徑管理理持續(xù)改進機機制，定期對對臨床路徑變變異原因進行行分析、反饋饋。未建立的的扣2分2.2.3（22分）建立臨臨床路徑管理理相關培訓制制度，定期對對醫(yī)務人員進進行培訓。未未建立的扣22分。2.2.4（110分）統(tǒng)計計2012年年1月1日-6月30日日出院病例，本本機構實施臨臨床路徑管理理病例占出院院病例的比例例：50% 不扣扣分40%499% 扣22分30%399% 扣44分20%299% 扣66分10%199% 扣88分5%9% 扣99分5% 扣110分2.2.5（88分）對本機機構常見病種種進行臨床路路徑管理（實實施臨床

12、路徑徑管理病例數(shù)數(shù)不足1000例/年的，該該病種不計數(shù)數(shù)）。三級醫(yī)院不少于于5個專業(yè)115個病種實實施臨床路徑徑管理。專業(yè)業(yè)不足5個，每每少1個專業(yè)業(yè)扣2分；病病種不足155個，每少11個病種扣11分。此項最最低得分為00分。二級醫(yī)院不少于于3個專業(yè)110個病種實實施臨床路徑徑管理。專業(yè)業(yè)不足3個，每每少1個專業(yè)業(yè)扣3分；病病種不足100個，每少11個病種扣11分。此項最最低得分為00分。2.2.6（66分）抽查22個科室臨床床路徑的實施施情況（每科科室3分）?？瓶剖椅唇⑴R臨床路徑管理理制度、未制制定具體實施施計劃、未成成立臨床路徑徑管理實施小小組，每發(fā)現(xiàn)現(xiàn)1項扣1分分。2.2.7（110分

13、）抽查查2個科室各各1個常見病病種的臨床路路徑實施情況況（每病種55分）。符合合進入臨床路路徑管理病例例入徑率50%，進進入臨床路徑徑管理病例完完成率70%。入入徑率500%，扣3分分；完成率70%，扣扣2分。2.3?？漆t(yī)療療質量管理與與控制相關工工作（19分分）2.3.1（77分）制定專專科相關的單單病種質量監(jiān)監(jiān)測與控制工工作制度和實實施方案并組組織實施，未未制定或制定定未組織實施施的扣7分；2.3.2（112分）常見見腫瘤診療是是否執(zhí)行我部部印發(fā)的腫瘤瘤診療規(guī)范，抽抽查原發(fā)性肺肺癌、胃癌、乳乳腺癌、肝癌癌、結直腸癌癌病歷各2份份，每發(fā)現(xiàn)11份不符合要要求扣1分；醫(yī)療機構按按規(guī)定開展結結直腸

14、癌病例例信息登記工工作，未按要要求及時準確確登記的，扣扣2分。（腫腫瘤醫(yī)院適用用）2.3.2（112分）產前前診斷是否規(guī)規(guī)范，不規(guī)范范扣4分；是是否實施剖宮宮產、宮頸癌癌、異位妊娠娠、子宮肌瘤瘤和乙肝、丙丙肝、梅毒、艾艾滋病母嬰阻阻斷等特定病病種質量監(jiān)測測與控制工作作，未開展扣扣4分；抽取取相關病種病病歷共8份，每每發(fā)現(xiàn)1份不不合格扣0.5分。（婦婦產醫(yī)院適用用）2.3.2（112分）是否否實施社區(qū)獲獲得性肺炎（兒兒童、住院）、新新生兒呼吸窘窘迫綜合征、兒兒童血小板減減少性紫癲、兒兒童哮喘、化化膿性腦膜炎炎、小兒間隔隔缺損、先天天性巨結腸、先先天性髖關節(jié)節(jié)脫位等特定定病種質量監(jiān)監(jiān)測與控制工工作

15、，未開展展扣4分。抽取相關病種病病歷共8份，每每發(fā)現(xiàn)1份不不符合診療規(guī)規(guī)范扣0.55分。開展心血管疾病病介入診療和和血液凈化技技術的醫(yī)院，按按規(guī)定進行相相關病例信息息登記。抽查查開展相關疾疾病診療的病病歷各4份，11份不符合要要求扣0.55分。未開展展心血管疾病病介入診療和和血液凈化技技術的醫(yī)院，此此項分數(shù)計入入上款，病歷歷抽查每病歷歷按1分計算算（兒童醫(yī)院院適用）2.3.2（112分）是否否實施齲齒、牙牙周炎、牙齦齦炎、唇腭裂裂和口腔頜面面部良惡性腫腫瘤等特定病病種質量檢測測與控制工作作，未開展扣扣4分。抽取取相關病種病病歷共8份，每每發(fā)現(xiàn)1份不不符合診療規(guī)規(guī)范扣1分。（口口腔醫(yī)院適用用）3

16、.推進以電子子病歷為核心心的醫(yī)院信息息化建設工作作，加強醫(yī)院院信息化建設設。（30分分）3.1建立電子子病歷系統(tǒng)。（44分）醫(yī)院應建立較為為規(guī)范的電子子病歷系統(tǒng)，使使用信息化手手段加強醫(yī)療療質量管理與與控制。未建建立的扣4分分。3.2建立電子子病歷管理相相關工作制度度和工作方案案。（4分）醫(yī)院應建立電子子病歷管理相相關工作制度度和工作方案案，對醫(yī)院信信息化建設有有合理規(guī)劃。未未建立的扣44分。3.3開展電子子病歷系統(tǒng)功功能應用水平平分級評估工工作。（222分）3.3.1（44分）積極參參加我部組織織的電子病歷歷系統(tǒng)功能應應用水平分級級評估工作，定定期上報數(shù)據據。未參加扣扣4分。3.3.2（11

17、8分）參加加電子病歷系系統(tǒng)功能應用用水平分級評評估工作，獲獲得分級結果果。（3分/級）（二）全面推行行院務公開，醫(yī)醫(yī)院管理接受受社會監(jiān)督。（330分）4.全面推行醫(yī)醫(yī)院院務公開開制度，面向向社會、患者者和內部職工工公開相關信信息，接受群群眾監(jiān)督。（330分）4.1（6分）應應當建立完善善的醫(yī)院院務務公開的領導導體制，成立立由黨委、紀紀委、行政、工工會負責人組組成的“院務公開領領導小組”，無領導小小組扣6分；4.2（6分）有有健全的院務務公開制度，未未建立健全相相應制度的扣扣6分；4.3（6分）具具有至少2種種以上的院務務公開途徑（例例如：宣傳欄欄、網絡、文文件、職工代代表大會等），少少于2種的

18、扣扣6分；4.4（6分）院院務公開的內內容應當符合合有關規(guī)定，不不符合規(guī)定的的扣6分；4.5（6分）應應當建立院務務公開工作的的定期檢查、考考核制度，未未建立相應制制度的扣6分分。（三）加強醫(yī)療療技術臨床應應用管理。（770分）5.貫徹落實醫(yī)醫(yī)療技術臨床床應用管理辦辦法和相關關醫(yī)療技術臨臨床應用管理理規(guī)范，建立立醫(yī)療技術準準入管理制度度，加強醫(yī)療療技術和人員員資格準入，建建立手術分級級管理制度，實實施動態(tài)管理理；加強對相相關醫(yī)療技術術的臨床應用用管理。（770分）5.1醫(yī)療技術術臨床應用管管理（25分分）5.1.1（55分）建立本本機構醫(yī)療技技術臨床應用用管理相關制制度，無制度度或制度不健健全

19、，扣5分分；5.1.2（110分）建立立本機構第一一類醫(yī)療技術術目錄并開展展技術審核，未未建目錄扣55分，建立目目錄，未完成成審核的扣55分；5.1.3（110分）組織織對本機構已已經開展的醫(yī)醫(yī)療技術進行行全面梳理，清清理并停止開開展以下3類類醫(yī)療技術：一是尚不成成熟或存在較較多倫理問題題的；二是須須由衛(wèi)生行政政部門準入方方可臨床應用用，但未經準準入的；三是是未取得相關關診療科目的的。建立本機機構醫(yī)療技術術管理檔案，未未建立醫(yī)療技技術管理檔案案或檔案不健健全的，扣110分。（醫(yī)醫(yī)療機構臨床床應用未經準準入的醫(yī)療技技術，扣除該該大項全部660分。）5.2加強手術術管理（355分）5.2.1（11

20、0分）按照照醫(yī)療機構構手術分級管管理辦法（試試行）要求求，建立本機機構手術分級級管理制度，制制定本機構手手術分級目錄錄，無制度和和手術分級目目錄的，扣110分；5.2.2（110分）對本本機構手術醫(yī)醫(yī)師進行手術術準入管理，建建立本機構手手術醫(yī)師管理理檔案，未建建立的扣100分；5.2.3（115分）抽查查2012年年上半年的22個手術科室室，每科室11名主治醫(yī)師師、1名住院院總醫(yī)師手術術清單，對照照醫(yī)療機構手手術分級目錄錄和手術醫(yī)師師管理檔案，發(fā)發(fā)現(xiàn)越級手術術的，每例扣扣3分。5.3建立醫(yī)療療技術風險預預警機制（110分）建立醫(yī)療技術風風險預警機制制，制定和完完善醫(yī)療技術術損害處置預預案并組織

21、實實施。無預案案扣10分，未未進行醫(yī)療技技術監(jiān)管扣55分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療技術損害害事件未根據據預案處置扣扣5分。（四）落實患者者安全目標。（660分）6. 落實患者者安全目標。（660分）6. 落實患者者安全目標。（660分）6.1制訂重大大醫(yī)療過失行行為、醫(yī)療事事故防范預案案和處理程序序，及時報告告、分析、處處理重大醫(yī)療療過失行為和和醫(yī)療事故。（115分）6.1.1（33分）有重大大醫(yī)療過失行行為和醫(yī)療事事故報告制度度，無報告制制度的，扣33分；6.1.2（33分）醫(yī)療機機構發(fā)生或發(fā)發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療療過失行為和和醫(yī)療事故后后能及時報告告，查看過去去2年的報告告記錄，無記記錄或記錄不不完全扣3分分；記

22、錄中所所報告的重大大醫(yī)療過失行行為和醫(yī)療事事故未按照有有關規(guī)定及時時上報，每發(fā)發(fā)現(xiàn)1例，扣扣1分；6.1.3（44分）醫(yī)院職職能部門能夠夠熟知與掌握握“重大醫(yī)療過過失行為、醫(yī)醫(yī)療事故防范范預案和處理理程序”，抽查醫(yī)院院2個職能部部門的負責人人、工作人員員各1名，不不了解或基本本不掌握，每每人扣1分，掌掌握不全或有有明顯缺陷每每人扣0.55分；6.1.4（55分）對全體體員工進行“重大醫(yī)療過過失行為、醫(yī)醫(yī)療事故防范范預案和處理理程序”培訓與教育育，未做培訓訓，扣5分；每年培訓次次數(shù)少于2次次，扣1分；檢查醫(yī)療機機構培訓教材材（資料）、簽簽到表，每缺缺少1項，扣扣1分；參加加培訓人員數(shù)數(shù)低于全體員

23、員工數(shù)的500%，扣2分分。6.2嚴格執(zhí)行行查對制度，提提高醫(yī)務人員員對患者身份份識別的準確確性。（100分）6.2.1 （22分）建立健健全各科室（部部門）患者身身份識別制度度和程序（檢檢查文件，是是否多部門共共同協(xié)作制定定，要求明確確，做到同一一項目同一要要求標準），未未建立相應制制度和程序的的，扣2分；6.2.2 （22分）能夠使使用2種或以以上確認病人人身份的方法法，不符合要要求的扣2分分；6.2.3 （22分）有創(chuàng)診診療活動前實實施者親自與與患者（或家家屬、監(jiān)護人人）溝通，隨隨機抽查2位位手術后在院院患者，每發(fā)發(fā)現(xiàn)1例實施施者未親自與與患者（或家家屬、監(jiān)護人人）溝通，扣扣1分；6.2

24、.4 （44分）完善關關鍵流程（急急診、病房、手手術室、ICCU之間）的的患者識別措措施，每發(fā)現(xiàn)現(xiàn)1處關鍵流流程未建立識識別措施或措措施不完善，扣扣2分。6.3建立和完完善特殊情況況下醫(yī)務人員員之間的有效效溝通，做到到正確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑。（100分）6.3.1 醫(yī)醫(yī)院有醫(yī)囑制制度與執(zhí)行的的流程（檢查查文件）；6.3.2 建建立有緊急情情況下方可使使用口頭醫(yī)囑囑的制度與執(zhí)執(zhí)行流程（檢檢查文件）；6.3.3 建建立有對口頭頭（電話）通通知患者“危急值”或其他重要要檢驗（包括括醫(yī)技科室其其他檢查）結結果的制度和和程序（檢查查文件）；以上每項缺少扣扣3分。隨機機抽查醫(yī)師和護士士各2名，每每1人不知曉曉上述

25、制度和和程序扣1分分。6.4手術室對對嚴格防止手手術患者、手手術部位及術術式發(fā)生錯誤誤的執(zhí)行情況況。（15分分）6.4.1 （55分）醫(yī)療機機構建立圍手手術期患者安安全管理的相相關規(guī)范和制制度，未建立立的扣5分；抽查醫(yī)師和和護士各2名名，每1人不不知曉上述規(guī)規(guī)范和制度扣扣1分；6.4.2 （66分）實施手手術安全核查查與手術風險險評估。抽查查當日2例手手術的手術醫(yī)醫(yī)師、麻醉醫(yī)醫(yī)師、護士，檢檢查手術安全全核查和手術術風險評估執(zhí)執(zhí)行情況，11例不合格扣扣2分；6.4.3 （44分）抽查外外科2個病房房各2份術后后運行病歷，檢檢查手術安安全核查表填填寫情況，11例不合格扣扣1分。6.5病房對防防范與

26、減少患患者墜床與跌跌倒事件的發(fā)發(fā)生的落實情情況。（100分）6.5.1 （44分）醫(yī)院建建立患者墜床床與跌倒報告告與傷情認定定制度和程序序，并有防范范制度與措施施，檢查文件件，缺少1項項扣2分；6.5.2 （44分）檢查床床位使用率前前3位的3個個科室的上述述制度和措施施的落實情況況，1個科室室不合格扣22分；6.5.3（22分）檢查22012年11月以來護理理部的相關監(jiān)監(jiān)管和記錄情情況，監(jiān)管及及記錄不合格格扣2分。（五）加強醫(yī)療療機構管理、強強化服務意識識、優(yōu)化服務務流程、提高高醫(yī)療服務水水平，改善人人民群眾看病病就醫(yī)感受。（880分）7.1開展醫(yī)院院志愿服務和和醫(yī)務社會工工作服務。（88分

27、）7.1.1 （44分）醫(yī)療機機構有逐步推推動醫(yī)院志愿愿服務和醫(yī)務務社會工作開開展的計劃，有有初步的管理理制度和工作作機制，并已已啟動相關工工作。未開展展的扣4分；7.1.2 （44分）醫(yī)療機機構有開展醫(yī)醫(yī)院志愿服務務和醫(yī)務社會會工作計劃、管管理制度和工工作機制，并并已組織開展展相關工作。未未開展的扣44分。 7.2預約門診診服務。（115分）7.2.1 （33分）醫(yī)療機機構建立預約約門診工作制制度和管理規(guī)規(guī)范，具有完完善的工作機機制，未建立立的扣3分；7.2.2 （66分）設立專專職人員負責責預約掛號服服務；在醫(yī)療療機構內部適適當位置設置置預約門診服服務臺（窗口口），向患者者提供預約掛掛號服

28、務；建建立醫(yī)療機構構預約掛號臺臺賬、記錄，上上述各項每發(fā)發(fā)現(xiàn)1項不合合格，扣2分分；7.2.3 （22分）能夠向向患者提供33種以上形式式的門診預約約服務（例如如：電話預約約、現(xiàn)場預約約、手機短信信預約、網絡絡預約等），少少于3種，扣扣2分；7.2.4 （22分）醫(yī)療機機構要制定預預約門診變更更、暫停、取取消等特殊情情況的應急預預案，確保預預約門診服務務質量，沒有有預案，扣22分；7.2.5（22分） 制定定逐步提高預預約門診比例例的計劃并組組織落實，推推動醫(yī)療機構構預約門診比比例的提高，沒沒有計劃或有有計劃未組織織落實，扣22分。7.3開展“先先診療，后結結算”服務。（115分）7.3.1（

29、44分）制定推推進“先診療，后后結算”服務的工作作計劃，初步步建立“先診療，后后結算”服務工作的的管理制度和和工作機制。無無工作計劃扣扣4分；有工工作計劃但未未建立有關管管理制度和工工作機制的，扣扣2分；7.3.2（44分）已實施施“先診療，后后結算”服務，運行行良好并取得得良好實際效效果，未實施施的扣4分；7.3.3（77分）通過多多種形式進行行宣傳推廣，門門診抽查5位位復診患者對對醫(yī)療機構開開展“先診療，后后結算”服務的知曉曉情況，每發(fā)發(fā)現(xiàn)1名患者者不了解，扣扣1.5分。7.4優(yōu)化門急急診服務。（112分）7.4.1（66分）醫(yī)療機機構有優(yōu)化患患者門急診就就診流程的具具體措施，有有門急診高

30、峰峰時段合理分分流患者的工工作預案，并并已組織實施施。有?？浦刂攸c病種的急急診服務流程程與規(guī)范，并并已組織實施施。無措施、預預案的，扣66分；有措施施、預案但未未組織實施的的，扣4分；7.4.2（33分）門急診診應設有完善善、清晰易懂懂的醫(yī)療就診診標識，能夠夠合理規(guī)劃患患者流向，不不符合要求的的，扣3分；7.4.3（33分）醫(yī)療機機構具有科學學、合理的門門急診導診措措施（例如：門急診設立立導診臺、導導診人員等）引引導患者就診診，不符合要要求的，扣33分。7.5優(yōu)化入、出出院服務。（112分）7.5.1 （66分）醫(yī)院有有統(tǒng)一的住院院患者陪檢系系統(tǒng),不符合合要求的，扣扣3分;醫(yī)療療機構能夠做做到

31、患者入、出出院時有專人人送入、送出出病房，不符符合要求的，扣扣3分；7.5.2（44分）患者的的費用結算等等財務事項,由財務部門門派人員完成成,醫(yī)療機構構能夠為患者者提供預約出出院結算服務務，患者可以以在節(jié)假日及及時辦理出院院結算手續(xù)，以以上要求1項項不符合扣22分；7.5.3（22分）患者辦辦理入、出院院手續(xù)等候時時間不超過110分鐘，不不符合要求扣扣2分。7.6檢查結果果查詢服務。（110分）7.6.1（44分）醫(yī)療機機構應當有縮縮短患者等待待檢查結果時時間的措施并并組織實施，沒沒有具體措施施或雖有措施施但未組織實實施，扣4分分；7.6.2（66分）醫(yī)療機機構設立專門門的檢查結果果查詢電話

32、，能能夠向患者提提供多種形式式的查詢服務務（例如：短短信查詢、網網絡查詢等），未未開展的，扣扣6分。7.7開展同級級醫(yī)療機構間間檢查檢驗結結果互認工作作（8分）7.7.1（44分）按照衛(wèi)衛(wèi)生部辦公廳廳關于印發(fā)“三好一滿意意”活動20111年工作任任務分解量化化指標的通知知（衛(wèi)辦醫(yī)醫(yī)政發(fā)200111003號）要求求，結合醫(yī)院院實際，確定定開展檢查檢檢驗互認的項項目，有具體體開展此項工工作的管理制制度和操作性性強的工作措措施。7.7.2（44分）抽查22名病房住院院醫(yī)師，考核核對醫(yī)療機構構開展同級醫(yī)醫(yī)療機構間檢檢查檢驗結果果互認工作的的知曉情況，每每發(fā)現(xiàn)1名住住院醫(yī)師不了了解，扣2分分。（六）規(guī)范

33、醫(yī)療療機構重點科科室管理（330分，急診診科納入除腫腫瘤醫(yī)院外其其他專科醫(yī)院院重點科室管管理）。8.加強重點科科室管理，提提高?？品談漳芰?。（330分）8.1急診科室室（10分）（腫腫瘤醫(yī)院不查查）8.1.1提高高急診科（室室）能力，做做到專業(yè)設置置、人員配備備合理，搶救救設備設施齊齊備、完好；醫(yī)務人員相相對固定，值值班醫(yī)師勝任任急診搶救工工作；急診會會診迅速到位位；急診科（室室）、入院、手手術“綠色通道”暢通。（110分）8.1.1.11（2分）急急診科是否獨獨立設置，配配置、布局、流流程是否合理理，能否滿足足急診工作需需要；人員是是否相對固定定（75%以以上固定）；是否有急診診突發(fā)事件應

34、應急預案和處處理流程。每每1項不合格格扣1分；8.1.1.22（2分）隨隨機抽查20012年以來來3個月的急急診科醫(yī)師排排班表，核實實急診值班醫(yī)醫(yī)師是否為本本院醫(yī)師，有有無低年資醫(yī)醫(yī)師獨立值班班或進修醫(yī)師師獨立值班，每每發(fā)現(xiàn)1人扣扣2分；8.1.1.33（2分）現(xiàn)現(xiàn)場考核2名名急診醫(yī)師心心肺復蘇的技技能，呼吸機機、除顫器、洗洗胃機的使用用；抽查1名名值班醫(yī)師對對危重癥搶救救處理原則掌掌握情況（心心衰、休克、中中毒等）。每每1人不合格格扣1分；8.1.1.44（2分）急急診科必備的的急救儀器設設備處于備用用狀態(tài)；急救救藥品管理（有有定期的檢查查、定點放置置、符合規(guī)定定數(shù)量）情況況；每1項不不合格

35、扣1分分；8.1.1.55（2分）檢檢驗科、醫(yī)學學影像（放射射、CT、超超聲）、血庫庫和藥房是否否24小時為為急診提供及及時服務（有有專人值班）。每每1個部門不不符合要求扣扣1分；8.2專科醫(yī)院院其他重點科科室管理（220分）8.2.1兒童童醫(yī)院重點科科室管理（220分）8.2.1.11新生兒科（110分）8.2.1.11.1（5分分）新生兒科科按照新生生兒病室建設設與管理指南南（試行）的的要求建立，科科室布局、設設備設施、專專業(yè)人員設置置合理；一項項不符合要求求扣2分；8.2.1.11.2（5分分）新生兒科科診療規(guī)范；醫(yī)務人員熟熟練掌握新生生兒心肺復蘇蘇技術?，F(xiàn)場場考核抽查11名值班醫(yī)師師新

36、生兒心肺肺復蘇的技能能，一項不符符合要求扣22分。8.2.1.22新生兒重癥癥監(jiān)護室（110分）8.2.1.22.1（5分分）新生兒重重癥監(jiān)護室，新新生兒重癥監(jiān)監(jiān)護室病床數(shù)數(shù)量符合醫(yī)院院功能任務和和實際收治患患兒需要，科科室布局、設設備設施、專專業(yè)人員設置置是否合理，一一項不符合要要求扣2分；8.2.1.22.2（5分分）抽查新生生兒重癥監(jiān)護護室2份運行行病歷，判斷斷患兒是否符符合收治標準準，診療是否否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一項不合格格扣2.5分分。8.2.2口腔腔醫(yī)院重點科科室管理（220分）8.2.4.11口腔門診科科室（15分分）8.2.4.11.1（100分）口腔門門診科室設置置是否合理，牙牙椅

37、使用面積積是否達標，外外科、種植手手術區(qū)域是否否獨立，藥品品、急救設備備是否齊全，能能否滿足日常常工作需要。每每發(fā)現(xiàn)1項不不符合要求扣扣2分。8.2.4.11.2（5分分）抽查門診診2名值班醫(yī)醫(yī)師對口腔診診療相關急救救設備及藥品品的規(guī)范化應應用掌握情況況。每1人不不合格扣2.5分。8.2.4.22放射科（55分）口腔放放射診療依法法取得放射射診療許可證證，開展診診療工作符合合我部放射射診療管理規(guī)規(guī)定要求；診療操作規(guī)規(guī)范，操作有有記錄。每發(fā)發(fā)現(xiàn)1項不符符合要求扣11分。8.2.3婦產產醫(yī)院重點科科室管理（220分）8.2.3.11產科（100分）8.3.1.11（5分）產產科是否建立立危重病種診

38、診治流程；產產程中所需物物品，藥品和和急救設備是是否完整，管管理是否規(guī)范范；分娩室設設置是否符合合規(guī)范；助產產人員是否按按照規(guī)定取得得相應資質；分娩操作是是否符合規(guī)范范。每發(fā)現(xiàn)11項不合格扣扣2分；8.3.1.22（5分）是是否建立新生生兒搶救制度度和流程；是是否對相關醫(yī)醫(yī)護人員開展展新生兒心肺肺復蘇能力培培訓，抽查新新生兒科或新新生兒重癥監(jiān)監(jiān)護室值班醫(yī)醫(yī)師1人，考考查新生兒心心肺復蘇能力力。每發(fā)現(xiàn)11項不合格扣扣2分。8.2.3.22新生兒重癥癥監(jiān)護室（110分）8.3.2.11（5分)新新生兒重癥監(jiān)監(jiān)護室，新生生兒重癥監(jiān)護護室病床數(shù)量量是否符合醫(yī)醫(yī)院功能任務務和實際收治治患兒需要，科科室布

39、局、設設備設施、專專業(yè)人員設置置是否合理。每每發(fā)現(xiàn)1項不不符合要求扣扣2分；8.3.2.22（5分）抽抽查20122年新生兒重重癥監(jiān)護室病病歷10份，判判斷患兒是否否符合收治標標準，診療是是否規(guī)范，每每發(fā)現(xiàn)1項不不符合要求扣扣1分。8.2.4腫瘤瘤醫(yī)院重點科科室管理（330分）8.2.4.11（6分）各各科室腫瘤患患者治療是否否有病理（或或細胞學）診診斷結果支持持，特殊病例例難以獲取病病理（或細胞胞學）診斷結結果，是否提提交科室討論論確定，并征征得病人書面面知情同意。抽抽查20122年腫瘤內科科（化療科）、腫腫瘤外科病歷歷各3份，發(fā)發(fā)現(xiàn)一份不符符合要求扣11分。8.2.4.22腫瘤外科（110

40、分）腫瘤外科是否實實行腫瘤患者者規(guī)范的TNNM分期或其其他分期以及及總體病情評評估；術中快快速（冰凍）切切片病理檢查查、胃腸鏡檢檢查等結果記記錄是否完整整，抽查進行行手術患者進進行術中快速速（冰凍）切切片病理檢查查、胃腸鏡檢檢查的20112年病歷各各3份，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一份不符合合要求扣1分分。8.2.4.33放療科（77分）腫瘤放射治療依依法取得放放射診療許可可證；床位位、人員、設設備配置及所所開展的服務務項目是否符符合醫(yī)院功能能要求；是否否建立放射防防護制度和措措施；是否建建立放射治療療意外應急預預案、應急處處置措施和流流程；是否有有專人定期對對放射治療設設備進行質量量控制檢查，并并建立設備質質量

41、控制檔案案。未取得放放射診療許可可證扣7分分，余發(fā)現(xiàn)11處不合格扣扣1分。8.2.4.44核醫(yī)學科（77分）核醫(yī)學及PETT-CT設置置、布局、設設備設施是否否符合放射射診療管理規(guī)規(guī)定和放放射性同位素素及射線裝置置安全許可管管理辦法要要求，并取得得放射性藥藥品使用許可可證；是否否有滿足需求求并符合規(guī)定定醫(yī)護人員；診療是否符符合有關規(guī)定定；放射性物物品管理是否否符合有關規(guī)規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)現(xiàn)1處不合格格扣3分。重點要求檢查方法與檢查查內容扣分及依據實得分（七）加強醫(yī)療療機構藥事管管理，推進臨臨床合理用藥藥。（1500分）9.落實醫(yī)療療機構藥事管管理暫行規(guī)定定，加強醫(yī)醫(yī)療機構藥事事管理。（110分）醫(yī)療

42、機構成立藥藥事管理組織織，完善相關關藥事管理制制度和工作機機制，未成立立藥事管理組組織或管理制制度和工作機機制不健全的的，扣5分。未未按規(guī)定向全全國合理用藥藥監(jiān)測系統(tǒng)、衛(wèi)衛(wèi)生部細菌耐耐藥監(jiān)測網和和衛(wèi)生部抗菌菌藥物臨床應應用監(jiān)測網報報送數(shù)據，扣扣5分；查看看信息系統(tǒng)非非監(jiān)測點醫(yī)院院扣5分。10.落實處處方管理辦法法，加強處處方規(guī)范化管管理。（355分）10.1 （66分）醫(yī)院有有無貫徹處處方管理辦法法的具體措措施：查閱文文件檔案，按按照中國國國家處方集，制制定本機構的的處方集，確確定本機構的的基本藥品供供應目錄，有有促進臨床合合理用藥的持持續(xù)改進措施施，缺1項扣扣2分。10.2 （115分）隨機

43、機抽查20112年門診處處方100張張,按照處處方管理辦法法的要求，發(fā)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處處方或不合理理處方的，每每張?zhí)幏娇?0.5分；抽抽查超說明書書用藥未經過過審批并知情情同意的，每每例扣3分。10.3 （88分）抽查“醫(yī)院基本藥藥品供應目錄錄”，對未經藥藥事委員會集集體決議超出出一品兩規(guī)的的，每個品規(guī)規(guī)扣4分。10.4 （66分）落實處處方點評制度度。隨機抽查查2012年年門診處方1100張,對對不合理用藥藥和超常處方方應進行專項項點評和干預預，并采取行行政處置措施施，查閱文檔檔記錄。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題且未進進行有效干預預扣6分。11.執(zhí)行抗抗菌藥物臨床床應用指導原原則、衛(wèi)衛(wèi)生部辦公廳廳關于抗菌藥藥物臨

44、床應用用管理有關問問題的通知（衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)22009338號）文件件情況。提高高抗菌藥物臨臨床合理應用用水平。（550分）按照抗菌藥物臨臨床應用專項項整治活動督督導檢查標準準檢查，最后后得分按照總總分50分加加權計算。12.落實麻麻醉藥品和精精神藥品管理理條例、處處方管理辦法法和相關藥藥品臨床應用用指導原則，加加強麻醉藥品品、精神藥品品的購置、保保管、使用及及其他特殊藥藥品管理。（220分）12.1麻醉藥藥品與第一類類精神藥品管管理執(zhí)行三級級管理規(guī)定和和“五?！惫芾硪蟆＃?14分）12.1.1 （3分）檢檢查藥庫麻醉醉藥品與第一一類精神藥品品的采購、保保管、發(fā)放記記錄，1項不不符合規(guī)定扣扣3

45、分；12.1.2 （3分）檢檢查調劑室麻麻醉藥品與第第一類精神藥藥品的“五?！惫芾恚?項項不符合規(guī)定定扣3分；12.1.3（55分）抽查330份20112年麻醉藥藥品和第一類類精神藥品處處方，檢查適適應證選擇和和處方劑量，11處不合格扣扣1分；12.1.4 （3分）檢檢查病房（區(qū)區(qū)）、手術室室麻醉藥品與與第一類精神神藥品基數(shù)管管理、使用管管理和記錄（重重點檢查批號號管理和防止止內部盜用的的措施），不不符合規(guī)定扣扣3分。12.2 （44分）對本機機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師師和藥師進行行麻醉藥品和和精神藥品使使用知識和規(guī)規(guī)范化管理的的培訓，有培培訓和資格認認可的文件。不不符合要求扣扣2分；醫(yī)療療機構拒絕主主治醫(yī)

46、師及以以下醫(yī)務人員員參加麻醉藥藥品和精神藥藥品使用知識識和規(guī)范化管管理培訓的，扣扣2分；12.3 （22分）檢查調調劑室和病房房，特殊藥品品是否有警示示標志。未設設置警示標志志的，發(fā)現(xiàn)11處扣1分。13.推行臨床床藥師制。（335分）13.1有效建建立臨床藥師師制，有相應應數(shù)量的臨床床藥師，有健健全的臨床藥藥師工作與管管理制度，明明確其在醫(yī)療療質量管理體體系中的責任任和任務，對對臨床藥師有有考核制度。（220分）13.1.1 （4分）按按照衛(wèi)生部關關于臨床藥師師制的相關要要求配備相應應數(shù)量的臨床床藥師，在臨臨床相關的工工作時間達880以上。專專職臨床藥師師數(shù)量每少11人扣2分，不不能做到專職職

47、每人扣2分分；（口腔醫(yī)醫(yī)院有藥師參參加每日查房房）13.1.2（66分） 有臨臨床藥師工作作（管理）制制度，有考核核制度。不符符合要求扣33分/項；（口口腔醫(yī)院有臨臨床藥師建設設制度）13.1.3 （10分）抽抽查2名臨床床藥師，要求求提供證據證證明其按照要要求參加臨床床藥物治療工工作，有工作作記錄、會診診記錄等。不不符合要求，每每人扣5分。（口口腔醫(yī)院抽查查1名藥師參參加臨床查房房的工作記錄錄）13.2 （55分）臨床藥藥師在臨床藥藥物治療工作作中起到積極極作用，提高高臨床合理用用藥水平，對對重點患者實實施藥學監(jiān)護護和書寫藥歷歷。要求有原原始工作記錄錄和藥歷。不不符合要求，扣扣5分；13.3

48、 （55分）臨床藥藥師為臨床合合理用藥提供供信息支持和和住院患者教教育，有工作作記錄。不符符合要求，扣扣5分；13.4 （55分）為門診診患者提供合合理用藥咨詢詢服務，門診診設有藥物咨咨詢室或咨詢詢窗口，有工工作記錄和持持續(xù)改進措施施，其工作得得到患者認可可。不符合要要求，扣5分分。重點要求檢查方法與檢查查內容扣分及依據實得分（八）加強抗腫腫瘤藥物管理理，推進抗腫腫瘤藥物臨床床合理應用。（適適用腫瘤?？瓶漆t(yī)院，1000分）14.加強抗腫腫瘤藥物購置置、保管、臨臨床應用管理理。（1000分）14.加強抗腫腫瘤藥物購置置、保管、臨臨床應用管理理。（1000分）14.1建立抗抗腫瘤藥物規(guī)規(guī)范管理制度

49、度。（20分分）14.1.1（110分） 檢檢查抗腫瘤藥藥物的購置、儲儲存、保管、調調配、配置、傳傳送、使用和和處置等各個個環(huán)節(jié)建立健健全相應的管管理制度、工工作流程，應應急預案等；每1項不符符合要求扣22分；14.1.2 （10分）檢檢查20122年醫(yī)院藥品品庫房、2個個病房（區(qū)）抗抗腫瘤藥物管管理各環(huán)節(jié)的的記錄；每11項不符合要要求扣2分；14.2加強人人員管理與培培訓。（155分）開展抗腫瘤藥物物臨床應用不不良反應的應應急預案和處處置辦法培訓訓，醫(yī)護人員員能熟練使用用搶救設備采采取搶救措施施。檢查醫(yī)院院培訓情況，不不符合要求扣扣5分；抽查查2個病房（區(qū)區(qū)）各2名醫(yī)醫(yī)師抗腫瘤藥藥物不良反應

50、應應急預案和和處置辦法掌掌握情況及搶搶救設施熟悉悉情況，每11人不符合要要求扣2分；14.3抗腫瘤瘤藥物使用規(guī)規(guī)范。（355分）14.3.1（115分）嚴格格按照抗腫瘤瘤藥物臨床應應用的適應證證、禁忌證選選擇藥物，給給藥途徑合理理。化療方案案執(zhí)行衛(wèi)生部部印發(fā)的腫瘤瘤診療規(guī)范。抽抽查20122年腫瘤外科科、腫瘤內科科（化療科）病病歷各10份份，包括的肝肝癌、胰腺癌癌、肺癌、乳乳腺癌、結直直腸癌5個病病種。每份不不符合要求扣扣1分；14.3.2（110分）抗腫腫瘤藥物的調調配、發(fā)放、使使用審核嚴格格，用藥過程程中，應注意意抗腫瘤藥物物的保存條件件、給藥方式式、輸注速度度、輸注時間間、滲漏處理理等各

51、個環(huán)節(jié)節(jié)。抽查腫瘤瘤內科、化療療科、腫瘤外外科各1個病病房（區(qū)），每每1項不符合合要求扣2分分；14.3.3（110分）有靜靜脈用抗腫瘤瘤藥物配置的的防護措施和和操作規(guī)程，建建立符合相關關規(guī)定的靜脈脈用藥調配中中心（室），經經衛(wèi)生行政部部門審核、驗驗收，批準。相相關藥學專業(yè)業(yè)技術人員，應應經過相關專專業(yè)知識、操操作技能、配配置流程及安安全防護等培培訓，經考核核合格。抽查查靜脈用藥調調配中心（室室）和腫瘤內內科（化療科科）腫瘤外科科各1個病房房（區(qū)），特特殊藥品是否否有警示標志志。每1項不不符合要求扣扣2分。14.4患者知知情同意（110分）使用抗腫瘤藥物物前務必與患患者及其家屬屬充分溝通，說說

52、明治療目的的、療效、給給藥方法以及及可能引起的的不良反應等等，醫(yī)患雙方方達成共識，并并簽署知情同同意書。結合合14.3.1抽查的220份病歷進進行檢查，每每1份不符合合要求扣0.5分。14.5及時上上報抗腫瘤藥藥物藥物不良良反應。（55分）抽查腫瘤外科、腫腫瘤內科（化化療科）各11個病房（區(qū)區(qū)）藥物不良良反應上報情情況。未上報報扣5分，不不符合要求扣扣3分。14.6藥物臨臨床試驗規(guī)范范（15分）14.6.1（55分）進行抗抗腫瘤藥物臨臨床試驗的機機構須具有國國家認可的相相應資質，嚴嚴格按藥物物臨床試驗質質量管理規(guī)范范（GCPP）要求進行行。不符合要要求扣5分；14.6.2（110分）患者者符合

53、參加抗抗腫瘤藥物臨臨床試驗的條條件，嚴禁因因藥物臨床試試驗延誤患者者的有效治療療。抽查參加加抗腫瘤藥物物臨床試驗的的病歷5份，每每份不符合要要求扣2分。重點要求檢查方法與檢查查內容扣分及依據實得分（九）規(guī)范高值值醫(yī)用耗材管管理與臨床應應用，保障醫(yī)醫(yī)療質量和安安全。（500分）15.建立高值值醫(yī)用耗材規(guī)規(guī)范管理制度度（8分）嚴格按照醫(yī)療療器械監(jiān)督管管理條例、衛(wèi)衛(wèi)生部關于進進一步加強醫(yī)醫(yī)療器械集中中采購管理的的通知規(guī)定定，建立健全全高值醫(yī)用耗耗材管理制度度，在高值醫(yī)醫(yī)用耗材的采采購、登記、保保管、發(fā)放、使使用和處置等等各個環(huán)節(jié)建建立健全相應應的管理制度度，規(guī)范流入入渠道和臨床床應用管理。檢檢查高值

54、醫(yī)用用耗材采購、出出入庫、使用用、處置的管管理制度、程程序與相關記記錄。婦產醫(yī)醫(yī)院檢查中心心靜脈導管、無無張力陰道懸懸吊系統(tǒng)或網網片；兒童醫(yī)醫(yī)院檢查射頻頻消融導管或或中心靜脈導導管和2種骨骨科植入物；腫瘤醫(yī)院檢查查吻合器、血血管造影導管管和導絲或血血管栓塞劑和和栓塞微粒；口腔醫(yī)院檢查查鈦釘或鈦板板和2種種植植體。每1項項不符合要求求扣1分。16.高值醫(yī)用用耗材臨床使使用管理（220分）16.2.1（55分）嚴格按按照醫(yī)療器器械監(jiān)督管理理條例、醫(yī)醫(yī)療機構診斷斷和治療儀器器應用規(guī)范的的有關要求使使用高值醫(yī)用用耗材。抽查查高值醫(yī)用耗耗材使用記錄錄，檢查高值值醫(yī)用耗材種種類同上，一一項不符合要要求1項

55、扣22分；16.2.2（55分）高值醫(yī)醫(yī)用耗材使用用前由執(zhí)行診診療操作的醫(yī)醫(yī)師復核，核核對患者信息息、高值醫(yī)用用耗材類型，并并仔細檢查高高值醫(yī)用耗材材的包裝，確確保消毒到位位，確認無誤誤后方可實施施操作。抽查查使用高值醫(yī)醫(yī)用耗材最多多的2個科室室，每個科室室抽查2名醫(yī)醫(yī)師對高值醫(yī)醫(yī)用耗材使用用前注意事項項的掌握情況況，不符合要要求1人扣11分；16.2.3（110分）執(zhí)行行診療操作的的醫(yī)師應掌握握所使用耗材材可能引起的的并發(fā)癥，并并能及時采取取相應處理措措施。抽查使使用第15項項列舉的高值值醫(yī)用耗材的的科室各2個個，每個科室室抽查1名醫(yī)醫(yī)師對上述要要求的掌握情情況。不符合合要求扣1人人扣2.5

56、分分。17.患者知情情同意（5分分）使用前務必與患患者及其家屬屬充分溝通，說說明治療目的的、療效、高高值醫(yī)用耗材材使用方法以以及可能引起起的不良反應應等，醫(yī)患雙雙方達成共識識，并簽署知知情同意書。抽抽查10份病病歷，每1份份不符合要求求扣0.5分分。18.高值醫(yī)用用耗材臨床試試用管理（33分）進行醫(yī)療器械臨臨床試用管理理的機構須具具有國家認可可的相應資質質，并嚴格按按照醫(yī)療器器械監(jiān)督管理理條例、醫(yī)醫(yī)療器械臨床床試驗規(guī)定有有關要求進行行管理。檢查查進行醫(yī)療器器械臨床試用用的情況，抽抽查3份參加加醫(yī)療器械臨臨床試用患者者的病歷，要要求患者符合合參加醫(yī)療器器械臨床試用用的條件，并并簽署知情同同意書，

57、嚴禁禁因醫(yī)療器械械臨床試用延延誤患者的有有效治療。不不符合要求11份扣1分；未進行醫(yī)療療器械臨床試試用管理的機機構，檢查設設備科負責人人對相關政策策的掌握情況況，不符合要要求扣5分。19.高值醫(yī)用用耗材使用后后處置情況（55分）高值醫(yī)用耗材使使用后應嚴格格按照醫(yī)療療器械監(jiān)督管管理條例規(guī)規(guī)定銷毀，并并作記錄。核核對使用記錄錄與銷毀記錄錄，不符合要要求扣5分。20.高值醫(yī)用用耗材使用效效果評價（110分）按照規(guī)定進行高高值醫(yī)用耗材材使用評價。醫(yī)醫(yī)師應嚴格遵遵守使用高值值醫(yī)用耗材進進行診療相關關醫(yī)療技術的的適應證、禁禁忌證。檢查查醫(yī)療機構用用量最大和價價格最高的55種高值醫(yī)用用耗材使用情情況，每種高

58、高值醫(yī)用耗材材抽查病歷22份，不符合合要求1份扣扣1分。重點要求檢查方法與檢查查內容扣分及依據實得分（十）貫徹落實實護士條例例，開展優(yōu)優(yōu)質護理服務務，提高護理理服務質量和和管理水平。（1100分）21.醫(yī)院加強強組織領導，積積極開展優(yōu)質質護理服務。（110分）21.1 （44分）醫(yī)院高高度重視優(yōu)質質護理服務工工作，切實加加強組織領導導。查閱20011年以來來的醫(yī)院文件件、辦公會記記錄和院長查查房記錄等，訪訪問2位院領領導采取主要要措施的情況況。醫(yī)院未成成立由“一把手”院長任組長長的優(yōu)質護理理服務領導小小組的，扣11分；領導小小組成員至少少包括人事、財財務、后勤等等部門，少一一項扣0.55分，發(fā)

59、現(xiàn)其其他不符合工工作需要的，扣扣0.5分；未能根據推推進優(yōu)質護理理的不同階段段，及時召開開會議、聽取取工作匯報、研研究解決問題題的，扣1分分；院領導未未定期進行行行政查房，協(xié)協(xié)調相關部門門解決問題的的，扣1分。21.2 （33分）制定并并落實開展優(yōu)優(yōu)質護理服務務的工作方案案。醫(yī)院未制制定切合實際際、具有可操操作性的工作作方案的，扣扣3分；工作作方案無明確確的工作目標標、進度安排排、重點任務務的，扣1分分；無相關政政策、保障措措施的，扣11分；醫(yī)院各各部門分工不不明確，無具具體的工作職職責或措施的的，扣1分。21.3 （33分）制定并并落實護理管管理人員和護護理骨干的培培訓制度。查查閱近3年的的

60、護士在職培培訓工作計劃劃、實施記錄錄。醫(yī)院未建建立培訓工作作方案或計劃劃的，扣3分分；其中，護護理管理人員員、新護士和和專科崗位護護士的培訓計計劃，少一項項扣1分；無無具體的培訓訓安排、培訓訓內容、經費費保障和相關關規(guī)定的，扣扣1分；無培培訓的實施記記錄，扣0.5分。22.貫徹落實實護士條例例，加強護護理科學管理理。（30分分）22.1 （33分）根據護護士條例和和醫(yī)院規(guī)模、功功能任務，建建立完善的護護理管理組織織體系，落實實護理管理職職責。未建立立組織體系或或工作職責不不明確的，扣扣3分；近33年來未制定定醫(yī)院護理工工作發(fā)展規(guī)劃劃和年度工作作計劃的，各各扣1.5分分；護理部分分工不合理、職職