普外科診療操作規(guī)范

1、普通外科常用診療技術操作標準腹膜腔穿刺術【適應證】1診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。行人工氣腹作為診斷和治療手段。4腹腔內(nèi)注射藥物?！窘勺C】1嚴重腸脹氣。妊娠。因既往手術或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝昏迷先兆。【操作】1囑患者排尿，以免刺傷膀胱。取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。穿刺點的選擇：1臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點；放腹水時通常選用左側穿刺點。2臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左和右11.5cm處。3假設行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點。常規(guī)消毒皮

2、膚，術者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%2%普魯卡因2ml作局麻，須深達腹膜。作診斷性抽液時，可用1718號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側孔的塑料管尾端連接一盛有5001000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。腹腔放

3、液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。中心靜脈壓測量【適應證】測量中心靜脈壓。利用其進行輸液或靜脈高營養(yǎng)TPN?！窘勺C】1出血素質。穿刺或切開部位感染?！静僮鳌款i內(nèi)靜脈插管術：1常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術如下：置病人于頭低腳高仰臥位1530Trendelenburg氏位，使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭

4、，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉向對側。2穿刺點首選右側頸內(nèi)靜脈，因為右側肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠龋粫p傷胸導管，且右側頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。3確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構成的三角，先頂角處為穿刺點，常規(guī)消毒局麻后，先用一個20或21號針頭與10ml注射器相連接進行定位穿刺。針頭與皮膚呈45角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側乳頭。邊進針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導絲法。4穿刺及插管成功后將導管與輸液裝置相接，縫合固定導管，無菌敷料復蓋穿刺點。鎖骨下靜脈插管術：病人仰臥，頭低腳高15

5、30Trendelenburg氏位，頭轉向對側。2于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向對著同側胸鎖關節(jié)，進入鎖骨與第一肋骨之間。3穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。【并發(fā)癥】1血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。導管置于靜脈外，輸入液體進入縱隔或胸膜腔。頸內(nèi)靜脈或頸總動脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。嚴重損傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫、心包填塞。損傷左側胸導管，造成乳糜胸。6操作過程或導管接頭脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。血栓形成，上肢靜脈回流受阻。導管置入過深，進入右房或右室

6、，引起心律紊亂。全身及局部感染，特別是經(jīng)導管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴重者可發(fā)展為敗血癥?！緦Ч艿墓芾砑安l(fā)癥預防】置管時的操作及對導管的護理應遵守無菌操作原則。插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。頸部雙側血腫者應注意病人的呼吸情況，必要時建立人工氣道氣管內(nèi)插管或氣管切開。輸液及測中心靜脈壓時防止導管對大氣開放。每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應拔除導管，并截取導管的頂端做細菌學培養(yǎng)。中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關系，在病情允許的情況下應盡早去除導管；通常留置時間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新

7、的導管?！局行撵o脈壓的測定】經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動；當水柱停止下降，在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值cmH20；如有終末正壓PEEP則按一定比例減去一定數(shù)值約每4cmH2OPEEP=1mmHg。體表腫塊穿刺取樣活檢術【適應證】體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結等均可穿刺?！窘勺C】凝血機制障礙。2非炎性腫

8、塊局部有感染。3穿刺有可能損傷重要結構。【術前準備】穿刺部位皮膚準備。器械準備消毒的穿刺針及2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細針兩類；粗針有VimSilverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細針有2223號Chiba針、2023號腰穿針、78號普通注射針?！静僮鳌看轴槾┐蹋?碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和食指，檢查穿刺針。2穿刺點用2%普魯卡因作局部浸潤麻醉。3術者左手拇指和食指固定腫塊。4將穿刺針刺入達腫塊外表，將切割針芯刺入腫塊1.52cm，然后推進套管針使之到達或超過切割針尖端，兩針一起反復旋轉后拔出。5除去套管針，將切

9、割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10%福爾馬林液固定，送組織學檢查。細針穿刺：1碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和食指，檢查穿刺針。2術者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達腫塊外表。3連接2030ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進退約1cm范圍數(shù)次。4常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%酒精固定510min,送細胞病理學檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。胃插管術【適應證】胃擴張，幽門狹窄及食物中毒等。鋇劑檢查或手術治療前的準備。昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療?？谇患昂硎中g需保持手術部位

10、清潔者。胃液檢查?！窘勺C】嚴重的食道靜脈曲張。腐蝕性胃炎。鼻腔阻塞。食管或賁門狹窄或梗阻。嚴重呼吸困難?！拘g前準備】1訓練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行。器械準備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側鼻孔插管?！静僮鳌?病人取坐位或臥位。2用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側鼻孔緩慢插入到咽喉部1416cm，囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為4555cm相當于病人發(fā)際到劍突的長度，然后用膠布固定胃管于鼻

11、翼處。檢查胃管是否在胃內(nèi)：1胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。2用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。3將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應無氣體逸出，假設出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。4證實胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。氣管切開術【適應證】各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術前，為方便操作或預防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術。【術前準備】嚴重呼吸困難者，準備氣管插管，假設氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停

12、止時立即插管，或氣管切開前先插管，以免術中出現(xiàn)意外。器械準備，氣管切開包、手套、治療盤碘酒、酒精、棉簽、2%普魯卡因、1%地卡因、吸引器、橡皮導尿管、頭燈和氧氣等?！静僮鳌矿w位：1患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。2不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，假設頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。術野常規(guī)消毒。2%普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑；假設病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。切口：術者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣

13、至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。別離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處別離兩側胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，假設甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間別離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加別離，氣管環(huán)即清晰可見注意別離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織。確認氣管：1視診，別離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。2觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。3穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。切開氣管，切開氣管前，氣管內(nèi)注入1%地卡因0.

14、5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第23環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；假設分泌物較多立即用接有吸引器的導尿管自套管內(nèi)抽吸。切口處理：1分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩；假設內(nèi)翻應用蚊齒鉗向外挑起。2仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。3固定氣管套管，系帶打死結。4皮膚切口中端縫合12針。5正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護傷口。術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，假設發(fā)生并發(fā)癥應作

15、相應處理。靜脈切開術【適應證】急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久。作某些特殊檢查者，如心導管、中心靜脈壓測定以及深靜脈營養(yǎng)導管?！窘勺C】下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。切開部位有感染灶。【操作】病人仰臥，選好切開部位；臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。皮膚常規(guī)消毒：打開靜脈切開包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無菌巾。以2%普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選的靜脈切開處作橫行皮膚切口，約1.52cm；用小彎鉗沿血管方向別離皮下組織，將靜脈別離顯露12cm；用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠端一根絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎;牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在

16、結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器內(nèi)有注射鹽水，排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩緩注入鹽水;后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破現(xiàn)象，如有漏液，應加線結扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。膿腫切開引流術【適應證】淺表膿腫已有明顯波動。深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液。口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術。【禁忌證】結核性冷膿腫無混合性感染?！拘g前準備】1洗凈局部皮膚，需要時應剃毛。器械準備：膿腫切開引流

17、包、手套、治療盤碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等?！静僮鳌?局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。淺部膿腫：1一般不用麻醉。2用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。3切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側處切開作對口引流。4松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。深部膿腫：1先適當有效地麻醉。2切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。3先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

18、4手術后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。5假設膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術【適應證】1急性胃擴張。2胃、十二指腸穿孔。腹部較大型手術后。機械性及麻痹性腸梗阻?！拘g前準備】1檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。備減壓抽吸裝置，手提式或電動低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替。其它用具同“胃插管術”?！静僮鳌?病人取坐位或臥位。2按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。王東余小舫清創(chuàng)縫合術【適應證】

19、8小時以內(nèi)的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術?！窘勺C】污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g前準備】1全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應先予處理。如四肢開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物。4如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時、術中、術畢分別用一定量的抗生素。5.注射破傷風抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U?！韭樽怼可现鍎?chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉

20、，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復雜、嚴重的則可選用全麻?！臼中g步驟】清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。1清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。2清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。清理傷口：1施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術衣、戴手套后

21、即可清理傷口。2對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.20.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織包括皮膚和皮下組織等，并隨時用無菌鹽水沖洗。3對深層傷口，應徹底切除失活的筋膜和肌肉肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死，但不應將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。4如同時有粉碎性骨折，應盡量保留骨折片。已與骨膜別離的小骨片應予清除。5淺部貫穿傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應從入口處清理深部，而應從側面切開處清理傷道。6傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血

22、鉗鉗夾，或臨時結扎止血。待清理傷口時重新結扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。3修復傷口：1清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待47日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。2頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應爭取一期縫3縫合時，不應留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應修整

23、縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應以皮膚覆蓋；開放性關節(jié)腔損傷應徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g中注意事項】1傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟，必須反復大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。徹底切除已失去活力的組織，又要盡量保護和保留存活的組織。防止張力太大，以免造成缺血或壞死?！拘g后處理】1根據(jù)全身情況輸液或輸血。合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。注射破傷風抗毒素。如傷口深、污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。抬高患肢，促使血液回流。注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。般應根據(jù)引流物情況，在術后2448小時拔除傷口引流條。

24、傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。定時換藥，按時拆線。換藥術【適應證】1術后無菌傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥。感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次。嚴重感染或置引流的傷口及糞痿等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術后1224小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除。橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除?！緶蕚涔ぷ鳌?換藥前半小時內(nèi)不要掃地，防止室內(nèi)塵土飛揚；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤1個放污染敷料，

25、鑷子2把，剪刀1把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖?！静僮鞑襟E】用手取外層敷料勿用鑷子，再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應先用鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過

26、程中，假設需用兩把鑷子或鉗子協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側左手鑷子位置向上，而使接觸傷口側右手鑷子位置在下，以免污染。分沁物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液如優(yōu)鎖沖洗。如需放置引流，應先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。4高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。般無嚴重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴重的傷口，可用

27、0.05%新潔爾滅，0.02%醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷。化膿傷口可用優(yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02%高錳酸鉀濕敷。最后，覆蓋無菌紗布一般為8層，用膠布或繃帶固定?！咀⒁馐马棥繃栏褡袷責o菌操作技術。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌換藥碗盒。需要物件時可由護士供應或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。1操作輕柔，保護健康組織。換藥后認真洗手。2先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。3氣性壞疽、破傷風、溶

28、血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時焚毀，使用的器械應單獨加倍時間消毒滅菌。傷口長期不愈者，應檢查原因，排除異物存留、結核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。拆線法【適應證】1無菌手術切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合者；面頸部45天；下腹部、會陰部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天；關節(jié)處可延長些，減張縫合14天。傷口術后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線?！窘勺C】以下情況，應延遲拆線：重貧血、消瘦、輕惡病質者；嚴重水、電解質紊亂尚未糾正者；老年患者及幼兒；咳嗽沒有控制時，胸腹部

29、均應延遲拆線?！緶蕚涔ぷ鳌客瑩Q藥術，同時準備拆線剪刀一把?！静僮鞑襟E】了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口及污染切口三類I、口、皿。取下敷料，正確判定愈合情況。1甲級：即切口部位無不良反應的一期愈合。2乙級：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結、血腫、積液或外表皮膚裂開等。3丙級：切口完全裂開或化膿。拆線：1切口甲級愈合：1用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍56cm；2左手持鑷子，輕輕提起線結，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側剪尖伸入線結下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；3左手持鑷就可將線抽出，抽線方向只能

30、順向該剪斷縫線一側，以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口；4第一根縫線拆除后，如無裂開跡象，可一次性拆完其它逢線。假設超過10針以上，張力較大，可分次間斷拆線；5拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。2切口乙級愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結者，拆除縫線后換藥即可；有血腫或積液者應引流；外表皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時加繃帶或腹帶保護。3切口丙級愈合：拆線后應充分引流或作二期縫合?！咀⒁馐马棥?嚴格執(zhí)行無菌外科操作，操作輕柔。不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時可拆除12針縫線，探試切口的愈合強度

31、，決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時，貿(mào)然一次拆除全部縫線。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術PTCD【適應證】梗阻性黃疸。高位梗阻性黃疸、重癥膽管炎和不能切除的膽道系統(tǒng)癌腫?！窘勺C】對碘劑過敏者。有出血傾向者?！拘g前準備】檢查出、凝血時間、凝血酶原時間。碘過敏試驗。有膽道感染的病人，應先予抗生素治療，癥狀消失后再作PTC。消除病人的恐懼心理，取得病人合作。檢查前30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸阿托品0.5mg?！敬┐逃镁吆退幤贰縋TC、PTCD專用穿刺針、導絲、擴張用導管、聚乙烯引流管。注射器。造影劑：常用泛影葡胺，一般稀釋至25%濃度左右。局部麻醉藥物。皮膚消毒用具，消毒手

32、套、紗布、消毒巾、膠布等?！痉椒ā縋TC:1體位：仰臥于X線臺上，取右手抱頭姿勢。2穿刺部位和方向：自右側腋中線第78肋間進針，進針時病人暫停呼吸，針與X線臺平行，至距第12胸椎右緣1cm處停止；邊緩慢退針邊注入造影劑；證實造影劑進入肝膽管后，固定穿刺針位置，繼續(xù)注入適量造影劑直至肝管、膽總管充盈滿意為止，并攝片。PTCD:在電視監(jiān)視下按PTC方向送入粗套管針，證實套管針進入肝膽管，將針芯拔出，順套管插入J型導絲，然后套管順導絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進入十二指腸內(nèi)，妥善固定導管，防止術后脫出。如需長期引流者應隔日沖洗導管，更換敷料。【術后處理】術后臥床24小時。禁食，監(jiān)測血壓、脈

33、搏12小時。注意觀察腹部情況。如術后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克或嚴重的膽汁性腹膜炎，應及時手術探查。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造痿術PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造痿術是完全胃腸道營養(yǎng)的治療措施之一?！具m應證】大手術后不能進食，而消化功能已恢復者。晚期腫瘤不宜手術，需要完全胃腸道營養(yǎng)而不能經(jīng)口攝入者。神經(jīng)、精神性厭食、拒食。消化道痿、膽?zhàn)簟⒁瑞?。BII胃切除術后可行輸出袢空腸造痿?！窘勺C】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術。2出血素質。大量腹水。消化道梗阻?！拘g前準備】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術。2備穿刺針及造痿導管。普魯卡因過敏試驗。【操作】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術。選擇腹壁皮膚穿刺點，多用左上腹，可見透光區(qū)。消毒皮膚，穿刺到胃腸腔，

34、置造痿管并固定。在十二指腸鏡直視下，將造痿導管先端送入十二指腸空腸遠端內(nèi)。【術后處理】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術。術后第二天開始滴注營養(yǎng)液，要素飲食。開始用量要小，濃度宜低，以后逐日增加熱卡。假設嫌造痿導管細，可于術后1周更換粗大導管。4保護導管及周圍皮膚。逆行胰膽管造影術ERCP【適應證】肝外膽管梗阻：如結石、腫瘤、寄生蟲、硬化性膽管炎、縮窄性乳頭炎及各種原因的膽管狹窄。肝內(nèi)膽管梗阻：如結石、腫瘤、肝硬化及淤膽性肝炎。3胰腺疾?。喝缒[瘤、囊腫、結石、慢性胰腺炎及急性復發(fā)性胰腺炎。不明原因的黃疸。5不明原因的上腹劇痛?！窘勺C】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術。碘過敏者。胰腺炎急性發(fā)作4周內(nèi)。BII胃切

35、除術后?！拘g前準備】1同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術。碘過敏試驗。備造影導管及造影劑。術前用藥為：度冷丁5075mg及654-220mg肌注?！静僮鳌?纖維十二指腸鏡通過咽、食管、胃及幽門要輕柔、迅速，達十二指腸球部時，順時鐘向旋轉鏡身90180。，再插入45cm即達降部，旋回鏡身，可見乳頭。乳頭通常位于十二指腸降部內(nèi)側中段或中上段，為一半球型隆起的粉紅色乳頭，多位于縱形皺襞上，這是尋找乳頭的重要標準。找到乳頭，調(diào)正方向，插入造影導管，試注少量造影劑，觀察導管位置，根據(jù)臨床需要，選擇性顯影膽管或/和胰管。一般插管深度2cm左右為膽胰匯合處，如欲膽胰管雙顯影，不可插管太深，插管方向與乳頭垂直，易獲胰管

36、顯影，導管向上翹起則常顯示膽管。注入造影劑不宜高壓高速，獲得滿意圖像時予以攝片。檢查過程盡量減少注氣，尋找乳頭困難可上下移動鏡身，仔細識別，乳頭插管困難，可旋轉鏡身，調(diào)節(jié)旋鈕或改變病人體位后再插。乳頭插管應爭取在15分鐘內(nèi)完成，十二指腸蠕動頻繁、乳頭痙攣者，可應用解痙靈、胰高血糖素等，或局部噴灑利多卡因。攝片效果不佳者，可使病人頭低位，追加造影劑，退出內(nèi)鏡，再次攝片。退鏡時仔細觀察十二指腸、胃、食管等處，發(fā)現(xiàn)病灶應予活檢?！拘g后處理】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術。觀察體溫、呼吸、血壓及腹部體征。查血象及血、尿淀粉酶。發(fā)現(xiàn)異常及時處理并與檢查者聯(lián)系。內(nèi)鏡鼻膽導管引流術ENBD【適應證】膽總管下段梗阻

37、并發(fā)ACST。肝外阻塞性黃疸良性及惡性的術前準備減黃及減壓。惡性膽道梗阻的姑息性治療。EST術后溶石治療。ERCP、EST及膽道取蟲、取石術后預防并發(fā)癥。經(jīng)鼻膽導管造影?！窘勺C】同逆行胰膽管造影術?！拘g前準備】同逆行胰膽管造影術。備引流導管及置管裝置。【操作】同逆行胰膽管造影術。插管要深，退鏡留置導管，并經(jīng)鼻腔引出。以注射器抽吸膽汁，證明導管留在膽管內(nèi)，膽汁可送檢常規(guī)、淀粉酶及細菌學檢查。【術后處理】1同逆行胰膽管造影術。固定好導管，接引流瓶，觀察引流量及膽汁性狀。沖洗膽道，膽道給藥及造影。內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道內(nèi)取蟲術【適應證】膽道蛔蟲癥診斷確立者?！窘勺C】BII式胃切除術后或其它原因阻礙十二

38、指腸鏡插入者?！拘g前準備】1同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術。備取蟲套、取石網(wǎng)。術前肌注度冷丁5075mg,654-220mg。查Bus或ERC了解蛔蟲位置及數(shù)量?！静僮鳌?同逆行胰膽管造影術。反復經(jīng)乳頭插入取蟲套套取蛔蟲，切忌用力過大，致蛔蟲切割斷裂。已切斷蟲體可分次取出，并檢查蟲體斷端是否相吻，以了解取蟲是否完整。取蟲后或取蟲失敗可留置鼻膽導管，以備引流、沖洗、造影及藥物溶解蛔蟲殘骸?！拘g后處理】1同逆行胰膽管造影術。2.驅蟲治療，預防復發(fā)。王成友纖維膽道鏡檢查術【適應證】1膽總管切開探查術中，可用纖維膽道鏡觀察有無殘存病變術中膽道鏡；膽管T型管引流術后46周，經(jīng)腹壁竇道處理膽道殘余結石或狹窄術后膽道鏡；已經(jīng)PTCD、經(jīng)引流竇道擴張，行纖維膽道鏡檢查、治療經(jīng)皮膽道鏡；已作Oddis括約肌切開成形，可用纖維十二指腸子母鏡作膽道檢查經(jīng)口膽道鏡?！窘勺C】1急性膽道感染。2.急性肝機能損害。【術前準備】1纖維膽道鏡及配件消毒。術中膽道鏡于完成膽道管切開檢查時。術后膽道鏡檢查前先作經(jīng)引流管膽道造影。經(jīng)皮膽道鏡檢查需在PTCD術后46周。經(jīng)口膽道鏡檢查需在EPT術后2周以上、或經(jīng)腹手術4周以上?！静僮鳌?纖維膽道鏡檢查應循腔進鏡，全面觀察。纖維膽道鏡取石治療收緊取石網(wǎng)籃，緩慢拉動結石，忌用暴力。良性膽管狹窄可在纖維膽道鏡檢查時，行氣囊擴張