醫(yī)院空氣質(zhì)量監(jiān)測表與消毒效果監(jiān)測表

1、 醫(yī)院院布局與設備備監(jiān)測表中心供應室布局局接近臨床科科室：是 否 周圍環(huán)境境清潔無污染染源： 是 否供應室規(guī)模能滿滿足醫(yī)院消毒毒滅菌的要求求：是 否口腔診療和清洗洗消毒區(qū)域是是否分開：是是 否 通風良好好：是 否洗手設施：有 無 消消毒設施：有有 無 空空氣處理設備備：有 無消毒方法_腸道門診的設置置： 洗手設施：有 無 消消毒設施：有有 無 空氣處理設設備：有 無專 職：是 否否 專 室：是 否 專 廁：是 否否消毒方法_發(fā)熱門診的設置置： 洗手設施：有 無 消消毒設施：有有 無 空氣處理設設備：有 無消毒方法_監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表5醫(yī)院消毒器械消消毒滅菌數(shù)量量調(diào)查表第

2、一季度第二季度第三季度第四季度手術(shù)包（個）手術(shù)器械包敷料包產(chǎn)科包（個）內(nèi)鏡（件）胃鏡腸鏡支氣管鏡口腔醫(yī)療器械（套套）監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期期：附表6 清洗洗、消毒、耗耗材監(jiān)測表去污染的程序： 消毒 清洗 消毒 滅菌菌 所占占比例 %清洗 消毒毒 滅菌菌 所所占比例 %清洗 消毒毒 所占比比例 %清洗 滅菌菌 所占比比例 %清潔劑的名稱國產(chǎn)進口pH 每月消耗量(L)6.56.57.557.5清洗方法： 手工清洗洗 機機械清洗 機器清清洗所占比例例： %洗滌用水為自來來水供應：是是 否否 漂洗用水配有：自來水 軟化水 去離子水水 蒸餾水水 醫(yī)院自自檢 有 無最終漂洗用水ppH值：

3、 漂洗洗用水電導率率： （s/ccm）（記錄錄醫(yī)院自檢值值范圍） 一次性材料按22005最終終滅菌醫(yī)療器器械的包裝的的規(guī)定進行檢檢測： 是 否檢測項目齊全：是 否 檢測測結(jié)果符合標標準： 是 否棉質(zhì)包裝材料使使用前進行高高溫洗滌/脫脫脂去漿處理理：是 否 平均使用壽命： 次 印于包裝上的指指示物符合GGB182882.1： 是 否封閉式硬質(zhì)容器器密封墊或圈圈：有 無 指示示系統(tǒng)： 有有 無監(jiān)測材料有衛(wèi)生生部消毒產(chǎn)品品衛(wèi)生許可批批件：是 否 在有效期期內(nèi)：是 否監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表7-1普通手術(shù)室空氣氣質(zhì)量監(jiān)測表表第 手術(shù)室室 消消毒方法_手術(shù)室房間凈長長：_m 凈寬：_m

4、 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結(jié)果果（個/皿）：無人狀態(tài)： ; ; ; ; ;第 手術(shù)室室 消消毒方法_手術(shù)室房間凈長長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結(jié)果果（個/皿）：無人狀態(tài)： ; ; ; ; ;監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期期：附表7-2 層流手術(shù)室室空氣質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測表第 手術(shù)室室 潔凈凈度 百級手術(shù)室房間凈長長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結(jié)果果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;塵埃粒子數(shù)（個個/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;第 手術(shù)室室 潔凈凈度 千級手術(shù)室房間凈長長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結(jié)果果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_

5、;周邊區(qū)：_;塵埃粒子數(shù)（個個/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;第 手術(shù)室室 潔凈凈度 萬級手術(shù)室房間凈長長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結(jié)果果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;塵埃粒子數(shù)（個個/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期期：附表8-1普通手術(shù)室物體體表面消毒效效果監(jiān)測表消毒劑名稱消毒頻率（次/天）有效濃度消毒劑消耗量（升/月）或（片片/月）手術(shù)室名稱采樣點消毒后手術(shù)前細細菌數(shù)（cffu/cm22）監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表8-2層流手術(shù)室物體體表面消毒效效果監(jiān)測表消毒劑名稱消毒頻率（次/天）有

6、效濃度消毒劑消耗量（升/月）或（片片/月）手術(shù)室名稱潔凈度采樣點消毒后手術(shù)前細細菌數(shù)（cffu/cm22）百級百級百級千級千級千級萬級萬級萬級監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期： 附表9 醫(yī)護護人員手衛(wèi)生生監(jiān)測表科室名稱消毒劑名稱規(guī)定濃度（標識值）實際濃度消毒劑消耗量(升/月)或（片片/月）手術(shù)室ICU新生兒病房科室名稱監(jiān)測編號洗手方法（衛(wèi)生手或外科科手）洗手時間（miin）消毒后細菌總數(shù)數(shù)（cfu/cmm2）手術(shù)室ICU新生兒病房監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期期：附表10_內(nèi)鏡監(jiān)監(jiān)測表內(nèi)鏡數(shù)：_(件)內(nèi)鏡室上月接診診量：_（人次/月月）最高日接診量：_（人次次）工作小時：_（小時

7、/日）獨立清洗室： 有 無保 存 柜： 有 無清洗消毒設備： 有 無清洗消毒記錄：有 無無清洗消毒人員_人；是否專業(yè)培培訓：是 否；是是否定期培訓訓：是 否；參加培訓次數(shù)：國家級 次 省級 次 市級及以下下 次內(nèi)鏡名稱及內(nèi)鏡鏡編號 消毒后監(jiān)測測結(jié)果（cffu/鏡） 監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表11 江蘇省醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)口腔用水系系統(tǒng)微生物污污染狀況調(diào)查查醫(yī)院級別本季度平均日診量水源種類水處理方法*濾器更換頻率（月/次）治療臺總數(shù)采樣數(shù)（臺）微生物指標（定定量、定性）類別細菌總數(shù)真菌總數(shù)大腸菌群（+/-）銅綠假單胞菌（+/-）金黃色葡萄球菌菌（+/-）溶血性鏈球菌（+/-）手機噴水細菌

8、總數(shù)平均值值及范圍真菌平均值及范范圍沖洗水細菌總數(shù)平均值值及范圍真菌平均值及范范圍：水源種類包包括自來水、蒸蒸餾水、去離離子水和純凈凈水監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期期：附表12 _醫(yī)院透透析室及透析析機用水監(jiān)測測透析機總數(shù)_臺當班護士人數(shù)_人人空氣消毒設施： 有 無消毒方法_物體表面消毒設設施： 有 無消毒方法_手衛(wèi)生消毒設施施： 有有 無消毒方法_每月對透析室微微生物檢測：有 無 是否有原原始記錄：有有 無透析機內(nèi)部管路路消毒方法：_消毒頻率_次/月月透析機編號反滲水細菌總數(shù)數(shù)（cfu/mL）透析用水細菌總總數(shù)（cfuu/mL）內(nèi)毒素*有條件的單位位開展監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄

9、者： 記錄日期期：附表13 感染染性醫(yī)療廢物物監(jiān)測表感染性醫(yī)療廢物物管理制度：有 無 人員培訓： 有有 無無如有，參加培訓訓次數(shù)：國家家級 次 省級 次 市級及及以下 次分類收集： 是是 否否 警示標識： 有 無使用黃色袋裝醫(yī)醫(yī)用垃圾： 是 否否 污污物袋內(nèi)垃圾圾容積不超過過3/4： 是 否銳 器 盒： 有有 無無感染性醫(yī)療廢棄棄物的轉(zhuǎn)運： 專人人 專專車 定時轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運時間合理：是 否 如否，原因為 轉(zhuǎn)運線路合理：是 否 如否，原因為 有害廢物與普通通垃圾分開存存放：是 否 有明明顯警示標識識：是 否防四害的設備：有 無 交接接后及時清洗洗消毒存放場場所：是 否感染性醫(yī)療廢物物記錄：有 無 交

10、接單：有 無 交接單單保存3年的規(guī)定：有 無監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表14 醫(yī)院院污水處理監(jiān)監(jiān)測表醫(yī)院污水處理方方法： 紫外外線 臭氧 含氯消毒毒劑 其他 紫外線照射強度度(w/ccm2)： 作用時時間（h）：照射波長（nmm）： 污水處理理量(m3)：臭氧消毒單位體體積的投加量量： /L 臭氧氧濃度（l/mg）：作用1h后的總總余量(mgg/l)： 污水水處理量(mm3)：含氯消毒劑消毒毒符合級別： 投加量（mmg/l）：接觸池出口總余余氯量（mgg/l）： 污水處理量量 (m3)：醫(yī)院污水中生物物性污染指示示物糞大腸菌群數(shù)：有 無 若若有，菌群數(shù)數(shù)（MPN/100mll）： 沙門氏菌： 有 無 若有，菌菌群數(shù)（MPPN/1000ml）： 志賀氏菌： 有 無 若有，菌菌群數(shù)（MPPN/1000ml）： 監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期： 滅菌菌器監(jiān)測表滅菌器種類設定參數(shù)*生物指示劑監(jiān)測結(jié)果壓力蒸汽滅菌器器出廠編號容積(L)環(huán)氧乙烷滅