糖尿病酮癥酸中毒的教學(xué)查房

1、前言2008年的世界糖尿病日主題“兒童與青少年糖尿病”。兒童糖尿病以1型糖尿病為主,我國是世界上1型糖尿病發(fā)病率低的國家,但由于人口基數(shù)大,故1型糖尿病的病人的絕對數(shù)并不少,100,糖尿病 已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界公共衛(wèi)生問題.1型糖尿病有自發(fā)DKA(酮癥酸中毒)的傾向,而且經(jīng)常以首診.西方國家1995年有流行病學(xué)資料表明每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例糖尿病的急性并發(fā)癥酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高滲綜合癥乳酸酸中毒糖尿病酮癥酸中毒定義 由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)，以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜

2、合征。流行資料每年1-DM的DKA發(fā)病率約3-4%大于64歲的患者，死亡率達(dá)20%發(fā)達(dá)國家總體死亡率約2-10%年輕人的死亡率約2-4%DKA的嚴(yán)重程度酮癥酸中毒昏迷DKA的誘因急性感染胃腸疾?。▏I吐，腹瀉等）創(chuàng)傷，手術(shù)胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或者突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障精神應(yīng)激有時可無明顯誘因DKA的發(fā)病機(jī)理激素異常胰島素水平降低（絕對或者相對）拮抗激素增加（絕對或者相對）代謝紊亂嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變臨床表現(xiàn)：臨床癥狀三多一少癥狀加重糖尿病癥狀加重 煩渴、尿量增多、疲倦乏力等。 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。 呼吸改變呼吸系統(tǒng)

3、癥狀 酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。神志改變神志狀態(tài) 有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。其他 廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。 脫水癥狀 脫水量超過體重5時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。特殊表現(xiàn)腹痛（特別是兒童）低熱白細(xì)胞升高實驗室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）血象升高HCO3 下降血PH值下降尿糖強(qiáng)陽性尿酮

4、體陽性血酮體定性強(qiáng)陽性，定量5mmol/L電解質(zhì)紊亂血鉀或血鈉：正常、升高或降低DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖（血糖13.9mmol/L）酮癥酸中毒（PH7.3， HCO3 15mEq/L）DKA治療原則及時合理個體化體檢：神清，精神差，營養(yǎng)發(fā)育正常，面頰潮紅，皮膚彈性差，呼吸深快，脈搏細(xì)速，T37.5、P108次/分、R26次/分、BP130/80mmHg,血糖19.15mmol/L、血鉀3.2mmol/L,血鈉132mmol/L,ALT 21U/L、AST 23U/L，總蛋白 82g/L,白蛋白48.1g/L,Scr41mmol/L,尿常規(guī)示尿糖+，尿酮體+，血PH值7.2， HCO3 18mmo

5、l/LDKA的治療大量補(bǔ)液小劑量（速效）胰島素適度補(bǔ)堿（PH7.1）高度重視電解質(zhì)紊亂積極防治感染注重誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理休克嚴(yán)重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道四、護(hù)理：1、 基礎(chǔ)護(hù)理：立即協(xié)助患者絕對臥床（昏迷者取平臥位，頭偏于一側(cè)，維持呼吸道通暢），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮膚、會陰部清潔衛(wèi)生，積極預(yù)防肺部、泌尿系感染及壓瘡。 2、 快速建立兩條靜脈通路：一條用于輸入胰島素，另一條用于大量補(bǔ)液，抗感染，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。3、 合理安排補(bǔ)液量、速度和順序：通常首先使用NS，補(bǔ)液總量按原體重10%估計，開始時補(bǔ)液速度應(yīng)較快。對年老、有心臟病變者，應(yīng)在中心靜脈

6、壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸液速度及輸液量，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時改用5%GS。4、 及時正確使用胰島素：采用小劑量（速效）胰島素治療方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小時降低為宜。根據(jù)血糖情況隨時調(diào)整胰島素劑量和滴速。5、 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)血鉀、心電圖、尿量（ 40ml/h ）等，掌握補(bǔ)鉀的時間及量，做到見尿補(bǔ)鉀，點(diǎn)滴速度不宜過快，濃度不得大于3，切忌靜推，不得滲出血管外；輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿，當(dāng)血pH低至7.17.0時才給適量碳酸氫鈉。 6、 鼓勵患者飲水：不能主動飲水者，可通過胃管補(bǔ)充溫開水，以后根據(jù)血液電解質(zhì)檢查結(jié)果，

7、補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。7、 密切監(jiān)測病情：注意觀察患者神志、呼吸、血壓、心率、體溫及脫水狀況，記出入量；每12小時觀察血糖、電解質(zhì)、尿量、尿糖、尿酮，并做好護(hù)理記錄。8、 心理護(hù)理：建立融洽和諧的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼患者，予心理支持，幫助其正確認(rèn)識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。9、 健康教育：教育患者及家屬認(rèn)識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、先兆癥狀及預(yù)防方法。治療一 輸液先快后慢，先鹽后糖小劑量速效胰島素治療，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時改5%GS加胰島素靜滴治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)二 監(jiān)測監(jiān)測血糖，尿糖，血酮，尿酮，血鉀，血鈉，二氧化碳結(jié)合力等護(hù)理一.有體液不足的危險與血糖升高.尿滲透增高有關(guān)1.立即開

8、放兩條靜脈通路,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,確保胰島素和液體的輸入;2.鼓勵病人主動飲水,特別是發(fā)生嘔吐.嚴(yán)重感染.腹瀉時應(yīng)保證足夠的水分;3.準(zhǔn)確記錄24小時出入量預(yù)期目標(biāo):口渴緩解.皮膚彈性正常二.活動無耐力與嚴(yán)重代謝紊亂.蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)1.積極補(bǔ)液和控制血糖,糾正代謝紊亂;2.把病人經(jīng)常使用的物品放在其伸手可及處;3.必要時協(xié)助病人自理;4.給予心理支持和鼓勵.預(yù)期目標(biāo):病人表示活動時能夠耐受三.有低血糖的危險與應(yīng)用胰島素有關(guān)1.開始時以每小時每公斤體重0.1u的速度靜滴;2.注意監(jiān)測血糖變化,當(dāng)血糖降至13.9mmol/L,改用5%GS,按時按量吃完所分配的食物;3.告知低血糖的相關(guān)表現(xiàn);4.注

9、意傾聽患者主訴,當(dāng)有心悸出汗不適時,立即監(jiān)測血糖,給予對癥處理.及時調(diào)整胰島素劑量.預(yù)期目標(biāo):患者無低血糖表現(xiàn)四.個人應(yīng)對能力低下與新發(fā)生的疾病，而且是慢性疾病有關(guān)；1.鼓勵病人說出對治療疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是說出感受就感覺好些；2.向病人解釋這些感覺是應(yīng)對的正常表現(xiàn)；3.鼓勵病人制定更切合實際的目標(biāo)，以免產(chǎn)生失望或失敗感，將自我注射胰島素的目標(biāo)分解成小目標(biāo)來完成；4.對病人取得的成功給予贊揚(yáng)和鼓勵。預(yù)期目標(biāo)：病人表示有能力應(yīng)對五.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量.相關(guān)因素a.胰島細(xì)胞數(shù)量減少或功能下降b.血糖水平升高c.由于腎小管容量超過負(fù)荷出現(xiàn)尿糖1.遵醫(yī)囑給予胰島素,經(jīng)常變換注射部位,

10、以促進(jìn)胰島素吸收;2.遵醫(yī)囑給予低糖飲食,按照身高.年齡計算每日熱卡=1000+100*(年齡-1)千卡.熱量略低于正常兒童,不要限制太嚴(yán);3.蛋白質(zhì)基本和正常兒童一樣,不必控制太嚴(yán),避免影響兒童生長發(fā)育;4.熱卡的分配： 50-55%碳水化合物.30%的脂肪. 15-20%蛋白質(zhì)；5.按時按量吃完規(guī)定食物，活動量大的兒童要適當(dāng)增加熱量的攝入。預(yù)期目標(biāo)：病人多飲.多尿.多食癥狀緩解.血糖水平正常六.知識缺乏與慢性疾病.缺乏糖尿病相關(guān)知識而且治療方案復(fù)雜有關(guān)1.解釋糖尿病的定義,臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥;2.講明糖尿病是一種慢性疾病,能通過飲食.胰島素.鍛煉得以控制;3.鼓勵病人獨(dú)立進(jìn)行血糖監(jiān)測和胰島素注