瘢痕子宮與產后出血課件

1、瘢痕子宮與產后出血婦幼保健院對比同處亞洲的周邊國家，我國的剖宮產率是較高的Lumbiganon P,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08,Lancet,2010.275:490-499居高不下的剖宮產率張為遠.中國剖宮產現(xiàn)狀與思考J.實用婦產科雜志,2011,27(3):161-163.CDMR：cesarean delivery on maternal request，即孕婦要求的剖宮產政策19

2、80年9月25日中共中央發(fā)表計劃生育公開信，計劃生育正式作為一項政策，已執(zhí)行35年；2015年12月21日，第十二屆全國人大常委會第十八次會議初次審議了人口與計劃生育法修正案（草案）。該草案自2016年1月1日起施行，全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策。現(xiàn)狀及未來中國居高不下的剖宮產率，伴隨著“二孩”政策的正式放開，在臨床上，我們會碰到越來越多的“瘢痕子宮”孕產婦。如何正確的處理“瘢痕子宮”，將成為臨床的關鍵。瘢痕子宮的臨床處理瘢痕子宮剖宮產相關問題盆腹腔粘連、子宮破裂前置胎盤、胎盤植入、產后出血周圍臟器損傷手術難度加大、時間長切除子宮甚至死亡產后出血定義胎兒娩出后24h內陰道分娩者出血量50

3、0ml，剖宮產分娩者出血量1000ml嚴重產后出血：胎兒娩出后24h內出血1000ml難治性產后出血：經宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血需外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。瘢痕子宮產后出血的主要原因子宮瘢痕處胎盤粘連、植入瘢痕處子宮切口彈性差、造成切口撕裂瘢痕處子宮肌肉化程度差影響子宮收縮力瘢痕子宮是產后出血的高危因素產后出血預防與處理指南（2014年）明確指出瘢痕子宮（多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除術后等）是產后出血對應的高危因素。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南（2014年），中華婦產科雜志2014年9月第49卷第9期瘢痕子宮產后出血的防治初次

4、剖宮產率是根本原因：應降低剖宮產率預防切口愈合不良避免子宮切口撕裂：取頭時動作輕，切口兩端采用向上弧形剪開法，不宜采用 撕開法、以免切口向下延裂術中加強宮縮劑的應用：對于具有明顯PPH高危因素的產婦（如高齡、多次人工流產、瘢痕子宮再次分娩、產程延長等）或一旦發(fā)現(xiàn)一線藥物治療PPH效果欠佳，應盡早使用更強有力的宮縮劑（如卡前列素氨丁三醇等），以盡早防止進一步出血所帶來的嚴重后果1。1. 劉興會，楊慧霞；產后出血預防和處理措施評價；中華圍產醫(yī)學雜志，2013年8月第16卷第8期；產后出血的診斷PPH的診斷不難作出，突然的大量出血已得到重視和早期診斷，但緩慢的持續(xù)少量出血和血腫均易忽視診斷PPH的關

5、鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機。常用失血量估計辦法稱重法、容積法臨床表現(xiàn)（監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)）休克指數(shù)法=心率/收縮壓血紅蛋白水平測定失血速度監(jiān)測WHO臨床估計和測量比實際失血量低估3050%產后出血搶救的原則 （提早）預測 （識別）高危因素 （及時）發(fā)現(xiàn) （嚴密）觀察 （積極）處理產后出血搶救成功的要點藥物齊全：1.縮宮素；2.卡前列素氨丁三醇：安列克技術熟練管理有效知識：疾病的認識和處理各種疾病和危急狀況的臨床指南技能：掌握各種搶救技術 靜脈穿刺技術、氣管插管技術、宮腔填塞紗布、子宮動脈結扎、子宮壓迫縫合（B-Lynch縫合）、團隊合作、模擬訓練產科醫(yī)生

6、的金科玉律： 永遠要提早一步！ 產后出血搶救失敗的原因有兩個方面Too Late（太晚）：發(fā)現(xiàn)的太晚、處理的太晚、叫人太晚、輸血太晚、切除子宮太晚、前列腺素藥物（如安列克）使用時機、復蘇、輸血、決定手術、呼叫（上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生）Too Little（太少）： 血容量補充太少、宮縮藥物使用太少、血制品使用太少，出血估計量、宮縮劑、血液、凝血因子產后出血的藥物治療 縮宮素：肌注或持續(xù)滴注，半衰期短， 60U受體飽和，作用溫和對子宮下段無效麥角新堿催產素受體激動劑前列腺素制劑：米索、卡孕栓 卡前列素氨丁三醇(安列克）安列克原料法國進口，國內再提純、精煉；按世界最高標準生產；國內首家獲批上市。國產卡

7、前列素氨丁三醇臨床報告解讀安列克防治高危產婦剖宮產出血的療效觀察中華產科急救電子雜志2014年5月第3卷第2期臨床觀察 省婦幼4 廣州市婦幼5 深圳婦幼6 東莞婦幼7 中山博愛8321中山一院南方醫(yī)院廣醫(yī)三院9東莞人醫(yī)中華產科急救電子雜志2011.03-2011.12360例120例安列克組 250ug子宮肌注C組120例縮宮素+安列克組縮宮素20U + 安列克250ug子宮肌注B組120例縮宮素組20U子宮肌注A組實 驗 方 法如子宮出血未能有效控制，出血量1000ml時可增加宮縮劑或手術干預 產 婦 基 本 情 況例數(shù)年齡(歲)孕周(周)孕次(次)產次(次)手術時間(min)A組12029

8、.15.337.92.01.90.71.90.737.96.2B組12028.15.238.32.12.11.20.60.840.86.9C組12027.35.338.11.92.21.30.40.640.57.7統(tǒng)計值0.620.240.500.352.38P值0.5410.7860.6110.7070.102A、B、C組患者年齡、孕周、孕次、產次、手術時間均無統(tǒng)計學差異（P0.05） 產婦入選的高危因素例數(shù)雙胎妊娠巨大兒羊水過多瘢痕子宮A組12039例19例14例32例B組12043例21例16例37例C組12043例19例17例35例P值0.7730.5050.4870.621瘢痕子宮是

9、本次試驗入選的重要高危因素之一，比例接近30%。我們也希望本次研究結果，能給各位在今后臨床上帶來些價值。術中、術后2h、術后24h 出血量比較出血量/ml術中術后2h術后24 hA組417.3235.2613.4301.9685.7296.1B組331.4209.7421.8239.2593.6242.3C組352.5253.4479.4201.7607.1246.6統(tǒng)計值10.439.824.21 P值0.0090.0100.021B組、C組術中、術后2 h、術后24 h出血量明顯低于A組（P值0.05）B組、C組，差異無統(tǒng)計學意義(P0.05） 有效治療 產后出血 一線預防 產后出血 防治瘢痕子宮 產后出血 減輕