急性農(nóng)藥中毒的護理查房

1、急性農(nóng)藥中毒的護理查房 病 史一 般 情 況 患者姓名：XXXX 性別：女 年齡：31歲 診斷：急性農(nóng)藥中毒（噠螨靈）、多器官功能障 礙、代謝性酸中毒、乳酸酸中毒 主訴：自服噠螨靈后神志不清3小時病 史 2017.11.22 13:10 緣于入院前3小時自服噠螨靈后神志不清，呼吸有刺激性氣味，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物一次，量中，旁人疾呼120急診我院?？紤]急性農(nóng)藥中毒，急查血氣分析、洗胃、補液等處理。期間出現(xiàn)血壓低至59/26mmHg，心率48次/分，予多巴胺、去甲腎上腺素升壓，阿托品提升心率，碳酸氫鈉糾酸，長托寧抗膽堿治療，血氧飽和度下降至88%，呼吸微弱，急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，心率、血壓

2、無明顯上升，為進一步診治收入我科繼續(xù)治療。 病 史 11.22 入科時患者神志昏迷，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，四肢末梢冰涼，未見花斑樣改變，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對光反射消失，T：36.3 ，HR：68次/分，BP：63/45mmHg(去甲腎上腺素，多巴胺）SP02:測不出。 輔助檢查血氣分析：，BE -27mmol/L，Lac20mmol/L。血常規(guī)：WBC 15.1X109/L，N 64.2%膽堿酯酶：45U/L生化：ALT 14U/L，AST 16U/L，CR 74ummol/L血凝+DIC：PCT：正常病 史 11.22 入科后予心電監(jiān)護，建立中心靜脈通路， 留置導尿，治療上予“萬汶

3、、生理鹽水”補液擴容，上調(diào)去甲腎上腺素用量至，腎上腺素升壓，碳酸氫鈉糾酸，甲強龍改善血管反應(yīng)，制酸保肝、補鉀、補鈣。醫(yī)生置右股靜脈行CRRT清除乳酸，置左股靜脈行血液灌流清除毒性物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。病 史 11.23 多次危急值匯報APTT180秒，考慮血液灌流、CRRT治療肝素化所致，患者無皮下出血、無嘔血、黑便。暫停機上肝素，密切監(jiān)測APTT情況。11.24 05:00 危急值回報肌鈣蛋白I：，考慮農(nóng)藥中毒、心肌損害。 病 史11.24 08:30 血壓降至58、32mmHg、SP02降至51% 09:55 HR:43次/分，血壓、 SP02測不出 10:30 心跳停止，雙側(cè)瞳孔散大固定，

4、大動脈波動消失，無自主呼吸，心電圖提示一條直線，宣布臨床死亡。 農(nóng)藥過量或中毒后，可造成循環(huán)衰竭、胃黏膜損傷、腎功能損傷、腎功能衰竭、肝壞死粒細胞減少及腦病等一系列綜合征。（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查 血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血氣分析，ECG， 胸部X線片。 血、尿或胃內(nèi)容物毒物分析。（四）鑒別診斷 主要與引起昏迷的疾病相鑒別，如其他鎮(zhèn)靜催眠藥中毒， 一氧化碳中毒、酒精中毒、腦血管意外，顱腦外傷等。 農(nóng)藥中毒時如何治療和護理？思考題1.清除毒物盡快給予洗胃，以清除消化道內(nèi)殘存毒物。給予硫酸鈉導瀉，清除腸道內(nèi)毒物 2.盡快建立靜脈通路，解除血液中農(nóng)藥毒性，降低血液中藥物濃度，減輕其對機體的毒性:

5、緊急行床旁血液灌流和凈化 3.立即給予氧氣吸入，適當運用呼吸興奮劑以興奮呼吸中樞，必要時氣管插管行人工呼吸以維持呼吸功能。4.在保證血容量的前提下，配合升壓藥以糾正血壓 下降，循環(huán)衰竭，有利于血管功能恢復6.促醒 快速補液，使用拮抗劑五.如何治療與護理-急救措施7.保護肝功能：谷胱甘肽8.頭置冰帽,降低腦細胞氧耗,保護腦細胞9.利尿、加速毒物排泄,保護腎功能:呋塞米20mg靜推。10.抑制胃酸分泌,保護胃黏膜:泮托拉唑40mg靜滴11.營養(yǎng)心肌,改善心肌氧利用12.補充能量，維生素、維持水、電解質(zhì)的供應(yīng)與平衡，保護臟器功能。 護 理 診 斷六、護理診斷1.急性意識障礙 與農(nóng)藥中毒有關(guān)2. 有效

6、血容量不足 與催吐、有效循環(huán)輸出減少有關(guān)3.低效型呼吸形態(tài) 與農(nóng)物中毒致肺水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞受抑制有關(guān) 4.清理呼吸道無效 與氣管插管致支氣管分泌物增多、無法自行咳嗽咳痰有關(guān)5.有出血的風險 與凝血功能障礙有關(guān)6.有感染的風險 與留置各種侵入性導管、機體免疫力下降有關(guān)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、腦水腫、 MODS等 護 理 措 施 七、護理措施（一）急性意識障礙的護理 迅速清除毒物 遵囑立即行床邊血液灌流清除毒物監(jiān)測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。保持舒適體位，每2小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功能位。保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物。預防繼發(fā)

7、性損傷：以床欄、壓束帶保護病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。七、護理措施（二）有效循環(huán)血量不足的護理 1、密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄2、取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高1520；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；3、迅速建立中心靜脈通路，進行中心靜脈壓，留置導尿監(jiān)測尿量，必要時每小時監(jiān)測尿量4、密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應(yīng)根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死七、護理措施（三）低效型呼吸形態(tài)的護理 1、評估病人呼吸的節(jié)

8、律、頻率及深淺度，監(jiān)測SPO2變化。2、觀察口唇、甲床紫紺程度，行血氣分析，判斷缺氧程度。3、每日記錄氣管插管的深度、呼吸機參數(shù)，做好口腔護理。4.做好呼吸機管道的護理，定時更換呼吸機管道，每周12次，定時翻身排背，防止肺部感染及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。5、保持呼吸道的通暢，及時吸出口鼻、氣管內(nèi)的痰液。6、密切觀察治療效果，及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。七、護理措施（四）清理呼吸道無效的護理 1、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在1822，濕度在50-70，2、及時濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。3、每2小時翻身排背一次，聽診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，記錄每班咳痰情況，遵囑行霧化吸入。4、密切監(jiān)測生命體征、血氧及

9、病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。6、正確留取痰標本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。七、護理措施（五）有出血風險的護理 1、注意觀察病人的皮膚粘膜有無損傷，有無內(nèi)臟或顱內(nèi)出血的癥狀和體征，了解化驗結(jié)果，如血紅蛋白、血小板、出凝血時間、凝血因子情況，監(jiān)測心率、血壓、意識狀態(tài)等。2.保持床單位平整，避免皮膚摩擦及肢體受壓。3.盡量避免人為的創(chuàng)傷，如肌內(nèi)注射，各種穿刺等，局部加壓時間延長，并觀察有無滲血情況。注射部位或穿刺部位應(yīng)交替更換，以防局部血腫形成。4.發(fā)現(xiàn)出血時，應(yīng)定時檢查出血部位，瘀斑消長情況。5.遵醫(yī)囑輸入新鮮血漿、濾白單采血小板、凝血酶原復合物等。

10、七、護理措施（六）有感染風險的護理 1、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。各項操作及接觸病人前后加強洗手。2、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等），密切監(jiān)測體溫變化、異常及時匯報處理并行血培養(yǎng)檢查。監(jiān)測病人化驗結(jié)果。3.加強翻身拍背、氣道濕化，預防肺部感染。4.加強營養(yǎng)，每日提供充足的水分、營養(yǎng)及電解質(zhì)5加強各種管道護理，按常規(guī)執(zhí)行動靜脈導管、尿管護理，嚴格無菌操作，每日評估留置的必要性，盡早拔除。七、護理措施（七）并發(fā)癥的護理 密切觀察病情，做好各系統(tǒng)的監(jiān)護1）循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率及心律，CVP，心電圖的監(jiān)測2)呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，血氣分析，SP

11、O2的監(jiān)測。3)腎功能監(jiān)測：監(jiān)測尿量，嚴格記錄出入量，監(jiān)測腎功能，急性腎功能衰竭時行CRRT治療。4)神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識狀態(tài)、神志、瞳孔、反應(yīng)等的變化。5)定時檢測肝功能，注意保肝，必要時行人工肝治療。6)腸道功能監(jiān)測與支持：根據(jù)醫(yī)囑正確給予營養(yǎng)支持，合理使用腸道動力藥物，保持腸道通暢。8）嚴密監(jiān)測凝血功能，補充凝血因子和血小板，嚴防DIC 相關(guān)知識鏈接噠螨靈噠螨靈是一種新型廣譜、高效、雜環(huán)類殺螨劑，對害螨具有很強的觸殺作用，用于防治多種食植物性害螨。輕微臟器功能受損原理臟器灌注不足中毒原理 噠螨靈作用于害螨的神經(jīng)系統(tǒng)，能抑制螨的變態(tài)過程而導致螨死亡。但引起人類中毒的機制不詳，可能為毒素

12、直接導致臟器功能受損，臟器灌注不足等有關(guān)。噠螨靈合并MODS救治停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導瀉、灌腸促進已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流 、血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用對癥治療2、清除尚未吸收的毒物（1）催吐：神清合作者應(yīng)用1）機械催吐：用溫開水（ 30 35）或清水300500ml一次飲下，引吐。反復進行，至胃內(nèi)容物完全嘔出為止。2）藥物催吐：如硫酸銅禁忌癥：不合作，意識障礙、驚厥、服腐蝕性毒物、食管胃底靜脈曲張等。（2）洗胃：盡早徹底，少量多次絕對適應(yīng)證：服毒6小時相對適應(yīng)證：服毒624h，但毒物量大、胃排空慢、毒物顆粒小、酚類或腸溶藥片禁忌癥：腐蝕性

13、毒物、抽搐、嘔血、有食管靜脈曲張史 洗胃：常用洗胃液及其適用對象洗胃液適用對象注意點清水/生理鹽水砷、硝酸銀、不明原因兒童宜用生理鹽水15000高錳酸鉀安眠藥、氰化物、無機磷1605禁用2%碳酸氫鈉有機磷、苯類敵百蟲/強酸禁用雞蛋清、牛奶腐蝕性毒物10%活性炭生物堿、藥物1%3%鞣酸藥物、生物堿、金屬鹽鎂乳、氫氧化鋁強酸食醋強堿（3）導瀉導瀉劑：25%硫酸鈉 3060ml；50%硫酸鎂4080ml一般不用油類瀉劑。禁忌癥：嚴重脫水、低血壓、腐蝕性毒物腎功能損害、呼吸抑制、中樞抑制、磷化鋅中毒、嚴重有機磷中毒不宜用鎂制劑。（4）清潔灌腸適應(yīng)癥：服毒超過6小時導瀉無效；抑制腸蠕動的毒物（巴比妥類、

14、阿片類）灌腸液：溫鹽水、清水、1%肥皂水3、促進已吸收毒物的排出 緊急行血液透析及血液灌流治療，可將進入血液系統(tǒng)的毒物吸附、置換，并能清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)和細胞因子，控制全身炎癥反應(yīng)，防止器官功能障礙進一步加重 血液灌流作為臨床一種常見血液凈化技術(shù)， 通過體外循環(huán)技術(shù)，將患者血液經(jīng)過管道引向灌流器，血液經(jīng)過灌流器時受到吸附劑或其他生物材料（活性炭或離子交換樹脂）的作用而得到凈化或生化處理，凈化后的血液再經(jīng)管道返回患者體內(nèi) 。 對大中分子清除率高，不僅可以快速清除血液毒素，抑制毒素對重要臟器損傷，而且可以重新分布體內(nèi)毒素，適用于重癥中毒患者保守治療無效，病情變化快或脂溶性高（或緊密結(jié)合蛋白）藥物中毒的患者。 由于毒物進入組織速度快、回流至血中速度慢的特點，建議早期行血液灌流血液灌流4.特殊解毒藥的應(yīng)用-拮抗劑1）早期使用小劑量阿托品、長托寧（鹽酸戊乙奎醚），可改善患者微循環(huán)。特別是長托寧為新型抗膽堿藥，具有較強的抗膽堿作用，且用量小、作用時間長。長托寧可通過解除小血管平滑肌痙攣，擴張小血管而改善肺循環(huán)，并可通過解除支氣管平滑肌痙攣而降低氣道阻力，改善患者肺功能。4.特殊解毒藥的應(yīng)用中藥治療2）早期使用血必