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附件一: 申請(qǐng)編號(hào)（地區(qū)簡(jiǎn)稱）（年度）第 號(hào)放射診斷許可（校驗(yàn)、變更）申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）填表日期年 月 日江西省衛(wèi)生廳制填寫說明一、申請(qǐng)材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字），申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整。申請(qǐng)材料 的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清晰并與原件一致。二、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面及相應(yīng)材料加蓋單位公章或騎縫 章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本狀況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。四、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫重要負(fù)責(zé)人姓名。五、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打V。六、射線裝置的“重要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA ）和電壓（kV X加速器線束能量等重要性能參數(shù)。七、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)合級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)精擬定，工作 場(chǎng)合級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)合個(gè)數(shù)。八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)原則計(jì)算得出。九、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診斷許可（校驗(yàn)、變更）申請(qǐng)表負(fù)責(zé)人郵編傳真放射工作人員數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址聯(lián)系人電話機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)申請(qǐng)?jiān)S可類型初次申請(qǐng)校驗(yàn)（第次）變更申請(qǐng)?jiān)S可（校驗(yàn)）介入放射

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