醫(yī)囑書寫要求及格式

1、WordWord醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑書寫的基本要求1.取得醫(yī)療機構處方權的醫(yī)師有權在本醫(yī)療機構開具醫(yī)囑。試用期人員書寫的醫(yī)囑，應當經所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的醫(yī)囑權利。麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按相關規(guī)定執(zhí)行。.醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。.醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，

2、應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。.藥品名稱、劑量、單位等書寫要求詳見本章第一節(jié)。.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。二、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單（一）概念長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑書寫在長期醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。（二）長期醫(yī)囑書寫注意事項.長期醫(yī)囑的內容包括：護理常規(guī)類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及

3、用法）、各種治療操作等。.同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項醫(yī)囑的日期和時間欄內寫清具體日期和時間，在其他各項醫(yī)囑的日期和時間欄內可用“”代替。.開寫醫(yī)囑時在醫(yī)囑欄內頂格書寫，如一行寫不完應在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個字應與第二行第一個字對齊書寫，不能寫入鄰近格內。同一位醫(yī)師在同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項和最后一項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內簽寫醫(yī)師全名，在其他各項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內可用“”代替。患者轉科、手術和分娩后應重新下達醫(yī)囑。在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，表示以上醫(yī)囑作廢，然后在紅線以下格內書寫轉入、術后和產后醫(yī)

4、囑。6.重整醫(yī)囑時，應先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，然后在紅線下面的日期、時間和醫(yī)囑欄內，用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。（三）長期醫(yī)囑單格式（三）長期醫(yī)囑單格式第頁Word第頁WordXX醫(yī)院長期醫(yī)囑單姓名：性別：年齡：科別：床號：住院號開始停止日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護士簽名日期時間醫(yī)師簽名護士簽名（四）長期醫(yī)囑單示例（四）長期醫(yī)囑單示例第頁Word第頁WordXX醫(yī)院長期醫(yī)囑單姓名：陳XX性別：男年齡：76歲科別：普外一科床號：普通17住院號：410920開始停止日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名簽名護士簽名簽名日期時間醫(yī)師簽名護士簽名簽名20

5、17-12-108：14普外科護理常規(guī)陳X陳XX401708：14II級護理“2017-42-108：14普通飲食“4017-12-108：14陪床一人4017-12-108：14測血壓bid陳X文IJXX4017-12-112：05普外科術后護理常規(guī)陳X趙XX2017-12-112：05I級護理“12-208：32陳X李XX2017-12-112：05禁飲食“12-178：27陳X李XX2017-12-112：05陪床一人“2017-12-112：05持續(xù)導尿12-178：10陳X李XX2017-12-112：05會陰護理bid“2017-12-112：05引流管更換頻率“8：10陳X李XX

6、2017-12-112：05無創(chuàng)血壓監(jiān)測陳X“12-1621：30韓X文IJXX201712：05無創(chuàng)指脈血氧飽和度“2017-12-112：05面測吸氧“2017-12-112：05無創(chuàng)心電監(jiān)測“趙XX12-1621：30韓X文|JXX2017-12-1612：050.9%氯化鈉注射液（雙閥）100ml“趙XX2017-12-1612：05（開林）注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉3.750g“靜滴bid陳X趙XXWordWord三、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單(一)概念臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)

7、行時間、執(zhí)行護士簽名等。(二)臨時醫(yī)囑書寫注意事項1.臨時醫(yī)囑的內容包括：(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)項目。(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備。(4)藥物敏感試驗。(5)即刻應用的藥物。(5)會診、搶救、出院、轉科、死亡等醫(yī)囑。2.藥物敏感試驗應用藍黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括號內用紅色墨水筆標“+”表示陽性，用藍黑或碳素墨水筆標表示陰性。3.其他要求同長期醫(yī)囑。（三）臨時醫(yī)囑單格式（三）臨時醫(yī)囑單格式WordWordXX醫(yī)院臨時醫(yī)囑單（四）臨時醫(yī)囑單示例（四）臨時醫(yī)囑單示例WordWordXX醫(yī)院

8、臨時醫(yī)囑單姓名：范XX性別：女年齡：58歲科別：外科床號：28住院號28548日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者簽字2017-12-0422：50全血分析程XX12-56：05焦XX2017-1222：50尿液分析+尿沉渣“22：55焦XX2017-1222：50大便常規(guī)“22：55焦XX2017-12-0422：50肝功+腎功12-56：05焦XX2017-12-0422：50血脂+游離脂肪酸“12-56：05焦XX2017-12-0422：50輸血前感染全套“12-56：05焦XX2017-12-0422：50術前凝血檢查（PT、APIT、TT、FIB、DD）“12-56：05焦XX201

9、7-12-0422：50血型鑒定“12-56：05焦XX2017-1222：50心電圖“22：55焦XX2017-12-022：50（泰勒寧）氨酚氫考酮片53.25mg口“22：55焦XX2017-12-022：50左踝關節(jié)CT平掃程XX22：55焦XX2017-12-0507：38通知今日接臺在麻醉下行左踝骨折復位內固定術程XX12-514：30程XX2017-12-007：38術前禁飲食“8：00陳XX2017-1207：38術區(qū)備皮8：00陳XX2017-12-007：38氯化鈉注射液10ml8：00陳XX2017-1207：38注射用頭弛曲松鈉2gJ皮試用“8：00侯xX2017-12-0507：38頭弛曲松鈉皮試（-）“10：22李XX2017-1207：380.9%氯化鈉注射液（雙閥）100ml“2017-1207：38注射用頭抱曲松鈉2g靜滴11：35林X