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文檔簡介

1、動脈導(dǎo)管未閉patent ductus arteriosus, PDA返回胚胎學(xué)動脈導(dǎo)管是胎兒期連接降主動脈峽部與左肺動脈根部的正常結(jié)構(gòu),胎血由肺動脈經(jīng)此通道流入主動脈。出生后肺動脈阻力下降,前列腺素E1和E2減少和血氧分壓增高,85%嬰兒在生后2月內(nèi)導(dǎo)管平滑肌收縮,導(dǎo)管閉合為動脈韌帶。愈期不閉即成為PDA。A導(dǎo)管解剖分型PDA可單獨存在,也可合并其他先心畸形主動脈縮窄室間隔缺損法洛四聯(lián)癥按形態(tài)分型管型漏斗型窗型瘤型出生后主動脈壓升高,肺動脈壓降低,PDA使主動脈血持續(xù)流向肺動脈,形成LR分流。分流量大小與導(dǎo)管粗細(xì)及主-肺動脈的壓差有關(guān)。LR分流增加肺血流量,既使左心容量負(fù)荷增加,左室肥大甚至

2、心衰;又使肺小動脈反應(yīng)性痙攣,長期痙攣導(dǎo)致肺小動脈管壁增厚和纖維化,右心阻力加重和右室肥大。病理生理隨著肺阻力進(jìn)行性增高,肺動脈壓接近或超過主動脈壓時,出現(xiàn)雙向或逆向分流,病人出現(xiàn)發(fā)紺,稱艾森曼格Eisemangers 綜合征,終致右心衰而死亡。 臨床表現(xiàn)癥狀導(dǎo)管細(xì)者,常無癥狀(分流?。?dǎo)管粗者,氣促、咳嗽、乏力、多汗、心悸,喂養(yǎng)困難、發(fā)育不良體檢心音:P2亢進(jìn)特征性雜音L2 DM+SM和周圍血管征并發(fā)癥:肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、充血性心衰PDA 特征性體征雜音: L2SM+DM胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音占據(jù)全收縮-舒張期,呈大菱形(收縮末期最響亮)常伴震顫LR分流大者,二尖瓣相對狹窄,心

3、尖舒張期雜音肺動脈高壓者,雜音消失或僅有收縮期雜音周圍血管征原因:動脈舒張壓降低,常出現(xiàn)脈壓增寬表現(xiàn):甲床毛細(xì)血管搏動、水沖脈、股動脈槍擊音差異性紫紺:肺動脈壓主動脈壓,RL分流,下半身發(fā)紺和杵狀趾PDA 連續(xù)性機(jī)器樣雜音占據(jù)全收縮-舒張期,以收縮末期最為響亮返回心電圖、X線ECG典型者,正常或左心室肥大肺動脈高壓者,左右心室肥大CXR (Chest X Ray)肺充血心影增大,左心緣向左下延長漏斗征:主動脈結(jié)突出,肺動脈段隆出超聲心動圖左室徑增大二維切面顯示PDA多普勒:從主動脈弓降部向肺動脈的LR分流典型超聲表現(xiàn):左室、左房增大肺動脈分叉與降主動脈之間見一異常通道主肺動脈內(nèi)紅色為主左向右分

4、流頻譜為連續(xù)性正向湍流診斷和治療一般根據(jù)體征:雜音性質(zhì)-位置、周圍血管征結(jié)合UCG、CXR、ECG,不難診斷不典型者右心導(dǎo)管/主動脈造影肺動脈血氧增高右心導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈主動脈造影,PDA及肺動脈顯影鑒別:PDA需鑒別主-肺動脈間隔缺損主動脈竇瘤破裂冠狀動-靜脈瘺肺動靜脈瘺冠脈-心腔漏室缺伴主動脈瓣反流PDAPDAAortaAortaPDA 逆行升主動脈造影返回手術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證:確診既有手術(shù)指征時機(jī)嬰幼兒反復(fù)肺炎、呼吸窘迫、心竭或喂養(yǎng)困難者,應(yīng)即時手術(shù)無明顯癥狀者,學(xué)齡前手術(shù),亦可早期手術(shù)發(fā)紺型 + PDA勿單扎導(dǎo)管,需同期矯治畸形禁忌證:艾森曼格征并發(fā)癥:出血、喉返神經(jīng)損傷、導(dǎo)管再通手術(shù)方法

5、根據(jù)基本技術(shù)、手術(shù)入路和導(dǎo)管處理方式不同,手術(shù)方法可分四種(詳細(xì))結(jié)扎/鉗閉術(shù) 左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口切斷縫合術(shù) 左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口內(nèi)口縫合法 正中剖胸體外循環(huán)胸腔鏡鉗閉 左胸小切口內(nèi)窺鏡導(dǎo)管封堵術(shù) 外周動脈介入治療小切口封堵 左胸第二肋隙介入結(jié)扎或鉗閉術(shù)經(jīng)左標(biāo)準(zhǔn)切口或小切口胸腔鏡進(jìn)左胸腔,解剖導(dǎo)管三角區(qū),保護(hù)迷走神經(jīng),游離PDA。暫時鉗閉PDA數(shù)分鐘后無心率增快和血壓下降,即可用絲線結(jié)扎或坦釘夾閉PDA。當(dāng)合并其他先心畸形需正中切口體外循環(huán)手術(shù)時,如PDA不粗肺動脈壓不高,可借正中切口先在肺動脈分叉處解剖心包返折,游離并結(jié)扎PDA,再體外循環(huán)矯治其他畸形。PDA結(jié)扎手術(shù)切斷縫合術(shù)左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口。解剖 PDA同前。充分游離 PDA并和暫時降壓,用2把導(dǎo)管鉗或 Pott-Smith鉗鉗閉 PDA,在兩鉗之間切邊縫。適用于導(dǎo)管粗大、損傷出血或感染后不宜結(jié)扎/鉗閉的病例。內(nèi)口縫合法正中切口體外循環(huán)血行降溫。深低溫下暫停體外循環(huán),切開肺動脈顯露PDA,直接縫閉其內(nèi)口。適用于粗短、壁脆或瘤樣變的動脈導(dǎo)管,伴肺動脈高壓、感染性心內(nèi)膜炎或結(jié)扎術(shù)后再通的病例。經(jīng)皮穿刺股靜脈和股動脈,置入右心和左心導(dǎo)管,將右心導(dǎo)管經(jīng)肺動脈和PDA,放入降主動脈。逆行主動脈造影顯示PDA形態(tài)與位

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