2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范(第三版)

1、型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年最少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年供應(yīng)4次免費空腹血糖檢測，最少進(jìn)行4次當(dāng)面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估能否存在緊急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；縮短壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大喊吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動過速（心率超出

2、100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其余的突發(fā)異樣情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不可以辦理的其他疾病時，須在辦理后緊急轉(zhuǎn)診。關(guān)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，咨詢前一次隨訪到此次隨訪時期的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）咨詢患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、抽煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（5）認(rèn)識患者服藥情況。（三）分類干涉（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的

3、患者，預(yù)約下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反響的患者，聯(lián)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、改換或增加不一樣樣類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨精選訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一同制定生活方式改良目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異樣時應(yīng)馬上就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相聯(lián)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼

4、吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋奉承、心臟、肺部、腹部等常例體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。詳細(xì)內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程1.測量血糖、血壓2.評估能否存在緊急情況轄區(qū)內(nèi)3.評估前一次就診到此次就診時期癥狀35歲及依照并存的臨床癥狀以上常評估近來一次各項協(xié)助住居民結(jié)果檢查結(jié)果中確診進(jìn)行測量體重，計算為2型分類BMI，檢查足背動脈糖尿病干涉搏動的患者生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥情況若存在緊急情況辦理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L）,無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或

5、原有并發(fā)癥無加重。初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L，下同）或有藥物不良反響連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反響沒有改良有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重如期隨訪告訴所有患者出現(xiàn)哪些異樣時調(diào)整藥應(yīng)馬上就診物，2周進(jìn)行針對性生活時隨訪方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管原因醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相聯(lián)合，對未能依照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

6、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要經(jīng)過當(dāng)?shù)赜蛏鐓^(qū)衛(wèi)生診療和門診服務(wù)等門路篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的生病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改良臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法睜開2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。精選（五）加強(qiáng)宣傳，見告服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次供應(yīng)服務(wù)后及時將有關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=依照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)近來一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。注：近

7、來一次隨訪血糖指的是依照規(guī)范要求近來一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖7mmol/L。六、附件型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表精選附件型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1無癥狀/2多飲其余其余其余其余3多食多尿癥5視力模糊狀6感染7手腳麻痹8下肢浮腫9體重明顯下降血壓（mmHg）體重（kg）/體體質(zhì)指數(shù)/（kg/m2）征1涉及正常1涉及正常1涉及正常1涉及正常2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）足背動脈搏動3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3

8、消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）其余日抽煙量/支/支/支/支生日飲酒量/兩/兩/兩/兩活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次方運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式/主食（克/天）指心理調(diào)整1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差導(dǎo)遵醫(yī)行為1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L輔糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白助檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢其余檢查*查服藥依從性1規(guī)律

9、2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥藥物不良反響1無2有1無2有1無2有1無2有低血糖反響1無2有時3屢次1無2有時3屢次1無2有時3屢次1無2有時3屢次此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥藥物名稱1用用法用量每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次藥物名稱2藥用法用量每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次情藥物名稱3用法用量每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次況胰島素種類：種類：種類：種類：用法和用量：用法和用量：

10、用法和用量：用法和用量：轉(zhuǎn)原因精選診機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名精選填表說明：1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫當(dāng)前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。假如是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其余陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌溆唷币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在咨詢患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪

11、目標(biāo)。日抽煙量：斜線前填寫當(dāng)前抽煙量，不抽煙填“0”，抽煙者寫出每天的抽煙量“支”，斜線后填寫抽煙者下次隨訪目標(biāo)抽煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫當(dāng)前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：依照患者的實質(zhì)情況估計主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食品）的攝入量。為每天各餐的共計量。心理調(diào)整：依照醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者能否依照醫(yī)生的指導(dǎo)

12、去改良生活方式。4協(xié)助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在前一次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，跟著年紀(jì)的增加標(biāo)準(zhǔn)可合適放寬）或其余協(xié)助檢查，應(yīng)如實記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“中斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反響：假如患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反響，詳細(xì)描繪哪一種藥物，何種不良反響。7低血糖反響：依照前一次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反響情況。8此次隨訪分類：依照此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無其余異樣、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其余異樣、“不良反響”是指存在藥物不良反響、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異樣。假如患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時