良性直腸息肉脫出手術(shù)

1、主訴 肛門脫出腫塊3月余，便血1月 發(fā)現(xiàn)肛門脫出腫塊3年余，大便帶血3月余現(xiàn)病史 患者于3年余前即發(fā)現(xiàn)肛門脫出腫塊，約拇指頭大小,院外間斷口服藥治療,3月前出現(xiàn)大便帶血，多為鮮紅色，便后明顯，伴里急后重。院外曾用外用藥物治療無效，今來我院，門診以“混合痔”收住院。起病以來，患者精神食欲睡眠稍差，大便同上，體力體重均下降。?？魄闆r 直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點(diǎn)鐘方向可捫及一約3cm*4cm大小質(zhì)軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動(dòng)度可，可脫出到肛門外，指套血染。門診及院外重要輔助檢查 無病史小結(jié) 1.患者，男，58歲； 2.主訴：發(fā)現(xiàn)肛門脫出腫塊3年余，大便帶血3月余；3.既往史：無特殊病史；

2、3.體檢：淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹無明顯異常體征，雙下肢無浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點(diǎn)鐘方向可捫及一約3cm*4cm大小質(zhì)軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動(dòng)度可，可脫出到肛門外，指套血染； 4.門診資料：無初步診斷 直腸絨毛狀腺瘤？首次病程記錄 神清，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點(diǎn)鐘方向可捫及一約3cm*4cm大小質(zhì)軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動(dòng)度可，可脫出到肛門外，指套血染。 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診斷依據(jù)： 鑒別診斷：直腸癌一般質(zhì)地較硬,活動(dòng)度差，目前不能排除。

3、診療計(jì)劃 1.完善相關(guān)術(shù)前檢查（血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、彩超、腸鏡等）； 2.首選手術(shù)治療； 3.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 桂義頌主治醫(yī)師今日查房，患者精神食欲睡眠可，訴仍便時(shí)肛門脫出腫塊，大便帶鮮血，無腹痛腹脹。查體：神清，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點(diǎn)鐘方向可捫及一約5cm*4cm大小質(zhì)軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動(dòng)度可，可脫出到肛門外，指套血染。診斷考慮為直腸絨毛狀腺瘤？擬完善腸鏡檢查明確診斷，繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)支持治療,擇期手術(shù)治療。朱煥明主任醫(yī)師今日

4、查房，匯報(bào)病史特點(diǎn)如下： 4.輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化均大致正常，心電圖、胸片正常。昨日腸鏡檢查示：直腸隆起性病變（性質(zhì)待查）多發(fā)性結(jié)腸息肉?；顧z示：絨毛狀腺瘤。朱煥明主任醫(yī)師總結(jié)病史指示診斷考慮為1.直腸絨毛狀腺瘤？2.多發(fā)性結(jié)腸息肉。目前仍不能完全排除腺瘤已惡變可能，建議行經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)，結(jié)腸息肉較?。?.2*0.3cm，0.3*0.4cm），目前可暫不處理，術(shù)后定期復(fù)查?；颊呒凹覍偻庖陨戏桨?，繼續(xù)支持對(duì)癥治療，擬限期手術(shù)。預(yù)后：視手術(shù)情況及術(shù)后病理分期再評(píng)價(jià)預(yù)后?；颊呔袼呖?，訴仍便時(shí)肛門脫出腫塊，大便帶鮮血，無腹痛腹脹。今日開始行腸道準(zhǔn)備，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療?；颊咭?/p>

5、般情況可，無特殊不適。查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化均大致正常，心電圖、胸片正常,擬行腸鏡檢查，我院腸鏡需預(yù)約，患者要求回家休息等待腸鏡檢查。患者在家休息準(zhǔn)備腸鏡檢查。患者今日安排行腸鏡檢查，等待腸鏡結(jié)果作進(jìn)一步處理?；颊呔袼呖?，腸鏡檢查示：直腸腫塊性質(zhì)待查（腺瘤？）活檢示：絨毛狀腺瘤。目前考慮良性可能性大，擬限期行手術(shù)治療，今日開始行腸道準(zhǔn)備，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療?；颊呔袼呖桑源蟊銕а?，患者及家屬同意手術(shù)，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，擬于明日行麻醉下經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)，作術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呓袢丈衔缛胧中g(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前行直腸檢查，發(fā)現(xiàn)較多稀大便流出，腸道準(zhǔn)備不充分，故今日停止手術(shù)，繼續(xù)行

6、腸道準(zhǔn)備，擬明日下午行手術(shù)。術(shù)前討論記錄朱煥明主任醫(yī)師彭真艷主治醫(yī)師,桂義頌主治醫(yī)師,李衛(wèi)林住院醫(yī)師，馮敏住院醫(yī)師討論意見(包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施):一.病史摘要：1.患者，女，46歲； 2.主訴：肛門脫出腫塊3月余，便血1月；3.既往史：無特殊病史； 3.體檢：淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹無明顯異常體征，雙下肢無浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處6點(diǎn)鐘方向可捫及一巨大質(zhì)稍硬腫塊，蒂寬約3*2cm,活動(dòng)度可，可脫出到肛門外，指套帶血； 4.輔助檢查：我院腸鏡檢查示：直腸腫塊性質(zhì)待查（腺瘤？）活檢示：絨毛狀腺瘤。 二.術(shù)前診斷：直腸絨毛狀腺瘤？三.術(shù)前準(zhǔn)

7、備:術(shù)前檢查完善，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥。向家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字。 四.手術(shù)指征：1.直腸絨毛狀腺瘤？2.無明確手術(shù)禁忌，病人及家屬同意手術(shù)治療。 五.手術(shù)方案：經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)。 六.可能出現(xiàn)的意外及預(yù)防措施：1.麻醉意外或隱性心腦血管疾病突發(fā)：術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，備心腦復(fù)蘇裝置； 2.術(shù)中大出血，術(shù)前備血，術(shù)中仔細(xì)止血；3.損傷周圍組織器官致嚴(yán)重并發(fā)癥:術(shù)前熟悉解剖，術(shù)中仔細(xì)操作。術(shù)后首次病程記錄 術(shù)前診斷：直腸絨毛狀腺瘤？術(shù)中診斷:直腸絨毛狀腺瘤？手術(shù)方式:經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù) 麻醉方式: 連續(xù)硬膜外麻醉 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過: 麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。充分?jǐn)U肛后，拉鉤拉開

8、肛門暴露直腸，術(shù)中見腫塊位于直腸下段距肛門約6cm處5點(diǎn)鐘方向，約5cm*4cm大小，蒂寬約3*2cm,活動(dòng)度可，于腫塊蒂部注射美蘭稀釋液，采取邊切邊縫合方式，完整切除腫塊，術(shù)中見腫塊未累及粘膜肌層，檢查無出血，置肛管后安返病房，標(biāo)本送病檢。 術(shù)后處理措施:心電監(jiān)護(hù)，低流量給氧，輸液、輸血、止血等支持對(duì)癥治療。 術(shù)后注意觀察事項(xiàng):密切觀察生命體征變化及尿量。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第一天 ，隨朱煥明主任醫(yī)師查房，患者精神睡眠可，無發(fā)熱胸悶，無惡心嘔吐，無肛門脹痛。查體：生命體征正常，雙肺未聞及啰音,肛管引流出氣體約100ml,未引流出液體。雙下肢無浮腫。朱煥明主任醫(yī)師查看病人后指出：術(shù)后病人生命

9、體征穩(wěn)定，繼續(xù)予預(yù)防感染、止血、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，囑半臥位休息，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后第二天，患者精神體力較前好轉(zhuǎn)，睡眠可，尿量正常，肛門未排氣，無發(fā)熱，無惡心嘔吐。查體：生命體征正常，雙肺未聞及啰音, 肛管未引流出液體。雙下肢無浮腫。擬今日停心電監(jiān)護(hù)，停給氧，繼續(xù)予預(yù)防感染、止血、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，今日拔除肛管，指導(dǎo)流質(zhì)飲食觀察。繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后第三天，患者訴傷口疼痛日減，大便已解，便時(shí)少許出血，查：創(chuàng)面紅，無出血，傷口無粘連，皮緣輕微水腫，結(jié)扎線未脫。繼行抗感染及止血治療，囑患者每日排便，防止傷口粘連，指導(dǎo)行高錳酸鉀稀釋液坐浴。術(shù)后第三天，患者精神食欲睡

10、眠可，大便已解，便時(shí)帶少量鮮血，繼行抗感染及止血治療，加用通便藥物，指導(dǎo)飲食。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第五天，患者一般情況可,肛門已排大便。術(shù)后病檢回報(bào)示:直腸絨毛狀管狀腺瘤。石相如副主任醫(yī)師查看病人后依據(jù)以上指出術(shù)后病理診斷：直腸絨毛狀管狀腺瘤，為良性腫瘤,但仍應(yīng)定期復(fù)查,今日繼續(xù)予以補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥支持治療?；颊呔耋w力睡眠可,大小便正常,無發(fā)熱咳嗽,無腹痛腹脹,今日繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療,囑合理飲食,保持大便通暢?；颊呔袷秤?大小便通暢,大便未帶血，肛門區(qū)無疼痛。術(shù)后病檢回報(bào):(直腸)絨毛狀腺瘤伴局灶腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。今日辦理出院,囑:1.注意休息，合理飲食，保持大便通暢。2.3月后復(fù)查腸鏡；3.如有不適，我院隨診。出院記錄入院診斷 直腸絨毛狀腺瘤？入院情況及診療經(jīng)過 患者因發(fā)現(xiàn)肛門脫出腫塊3年余，大便帶血3月余入院,查體:神清、精神差，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點(diǎn)鐘方向可捫及一約3cm*4cm大小質(zhì)軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動(dòng)度可，可脫出到肛門外，指套血染。入院后完善相關(guān)檢查，腸鏡檢查示：直腸隆起性病變（性質(zhì)待查）多發(fā)性結(jié)腸息肉。活檢示：絨毛狀腺瘤。行腸道準(zhǔn)備，于2015.0