氧化鋁廠沉降槽拆除施工墜落重大事故技術(shù)報(bào)告

1、PAGE 35中鋁河南南分公司司氧化鋁鋁廠沉降降槽拆除除施工“6222”墜落重重大事故故技術(shù)報(bào)報(bào)告20166年6月22日16時(shí)200分左右右，嵩縣縣第六建建筑安裝裝公司上上街分部部，在中中國(guó)鋁業(yè)業(yè)股份有有限公司司河南分分公司（以下簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱河南南分公司司）沉降降槽4#槽體拆拆除施工工時(shí)發(fā)生生一起槽槽體頂蓋蓋墜落重重大事故故，造成成13人人死亡，6人受受傷，直直接經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失7773.8（暫暫定）萬(wàn)萬(wàn)元。一、基本本情況（一）企企業(yè)基本本情況河南分公公司是在在香港、紐約、上海三三地上市市的中鋁鋁股份下下屬的分分公司，始建于于19558年，前身是是我國(guó)第第二個(gè)五五年計(jì)劃劃時(shí)期建建設(shè)的鄭鄭州鋁廠廠，1999

2、2年年組建為為中國(guó)長(zhǎng)長(zhǎng)城鋁業(yè)業(yè)公司，20002年1月，原原中國(guó)長(zhǎng)長(zhǎng)城鋁業(yè)業(yè)公司的的氧化鋁鋁和電解解鋁板塊塊的資產(chǎn)產(chǎn)重組上上市，成成立河南南分公司司。公司司下設(shè)66個(gè)職能能管理部部，有44家直屬屬二級(jí)單單位。河河南分公公司氧化化鋁節(jié)能能減排升升級(jí)改造造項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)中國(guó)鋁鋁業(yè)股份份有限公公司（以以下簡(jiǎn)稱稱中鋁股份份）批準(zhǔn)準(zhǔn)，在河河南分公公司現(xiàn)有有場(chǎng)地建建設(shè)2條條80萬(wàn)萬(wàn)噸/年年氧化鋁鋁生產(chǎn)線線，置換換原有老老系統(tǒng)1160萬(wàn)萬(wàn)噸/年年氧化鋁鋁能力，并對(duì)現(xiàn)現(xiàn)有新系系統(tǒng)進(jìn)行行改造，最終形形成2440萬(wàn)噸噸/年氧氧化鋁產(chǎn)產(chǎn)能。（二）項(xiàng)項(xiàng)目情況況沉降槽拆拆除是河河南分公公司氧化化鋁節(jié)能能減排升升級(jí)改造造建設(shè)項(xiàng)項(xiàng)

3、目沉降降系統(tǒng)搬搬遷工程程，項(xiàng)目目安裝勞勞務(wù)施工工由嵩縣縣第六建建筑安裝裝公司上上街分部部承擔(dān)，主要施施工內(nèi)容容是沉降降系統(tǒng)設(shè)設(shè)備、槽槽子、槽槽頂鋼結(jié)結(jié)構(gòu)、管管架、管管道拆除除運(yùn)輸安安裝（包包括保溫溫拆除及及外排，作業(yè)區(qū)區(qū)域平面面布置圖圖見(jiàn)圖11）。沉沉降槽是是氧化鋁鋁生產(chǎn)過(guò)過(guò)程將溶溶出的鋁鋁酸鈉溶溶液和赤赤泥進(jìn)行行分離的的設(shè)備。該套沉沉降槽建建于20011年年，20012年年3月投投入生產(chǎn)產(chǎn)使用，20115年112月停停止生產(chǎn)產(chǎn)。系統(tǒng)統(tǒng)共有77個(gè)沉降降槽，每每個(gè)沉降降槽槽體體直徑222米，高度222米，上段為為圓柱狀狀、下段段為錐體體。該次次發(fā)生事事故的槽槽體是44槽（槽體體示意圖圖見(jiàn)圖22）

4、，位位于7個(gè)槽槽體的中間間。（三）招招投標(biāo)情情況河南分公公司沉降降系統(tǒng)整整體搬遷遷工程委委托寧夏夏寧電物物流有限限公司進(jìn)進(jìn)行招標(biāo)標(biāo)。項(xiàng)目目20116年55月6日日開(kāi)標(biāo)（邀邀標(biāo)），競(jìng)標(biāo)單單位由中中鋁萬(wàn)成成山東建建設(shè)有限限公司、中鋁長(zhǎng)長(zhǎng)城建設(shè)設(shè)有限公公司、中中國(guó)機(jī)械械工業(yè)第第一建設(shè)設(shè)有限公公司、聯(lián)聯(lián)合體投投標(biāo)人（河南華華慧有色色工程設(shè)設(shè)計(jì)有限限公司、河南中中鋁建設(shè)設(shè)工程有有限公司司、河南南中鋁裝裝備有限限公司）4家。通過(guò)評(píng)評(píng)標(biāo)委員員會(huì)評(píng)標(biāo)標(biāo)，聯(lián)合合體投標(biāo)標(biāo)人中標(biāo)標(biāo)。5月月31日日聯(lián)合體體投標(biāo)牽牽頭人與與河南分分公司簽簽訂總承包合合同。其其中河南南中鋁建建設(shè)工程程有限公公司（以以下簡(jiǎn)稱稱河南中中鋁建

5、設(shè)設(shè)公司）、河南南中鋁裝裝備有限限公司（以下簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱河南南中鋁裝裝備公司司）承擔(dān)擔(dān)項(xiàng)目施施工。20166年5月月30日日，河南南中鋁建建設(shè)公司司和河南南中鋁裝裝備公司司組織河河南分公公司氧化化鋁節(jié)能能減排升升級(jí)改造造項(xiàng)目沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)整體搬搬遷工程程安裝工工程勞務(wù)務(wù)開(kāi)標(biāo)（邀標(biāo)），競(jìng)標(biāo)單單位由河河南綠城城建設(shè)工工程有限限公司、河南珠珠峰制冷冷工程有有限公司司、揚(yáng)州州同創(chuàng)化化工設(shè)備備安裝有有限責(zé)任任公司、河南嘉嘉木機(jī)電電設(shè)備安安裝工程程有限公公司、嵩嵩縣第六六建筑工工程安裝裝公司上上街分部部5家。通過(guò)評(píng)評(píng)標(biāo)委員員會(huì)評(píng)標(biāo)標(biāo)，嵩縣縣第六建建筑安裝裝公司上上街分部部中標(biāo)，承包勞勞務(wù)，負(fù)負(fù)責(zé)沉降降設(shè)備、槽子、

6、槽頂鋼鋼結(jié)構(gòu)、管架、管道拆拆除運(yùn)輸輸安裝，簽訂安安全文明明施工協(xié)協(xié)議書后后，先行行進(jìn)入施施工現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)施工（開(kāi)工前前未簽訂訂承包勞勞務(wù)合同同）。中心路馬 路西大門施工通道四臺(tái)306M葉濾機(jī)廠房工程項(xiàng)目部施工通道拆除物品臨時(shí)存放處安全通道絮凝劑廠房化驗(yàn)室安 全 通 道201配電室安全通道門崗東大門1#槽2#槽3#槽4#槽5#槽6#槽7#槽企業(yè)宣傳文化廊安全警示文化廊南 北 馬 路中心路圖1事故故區(qū)域平平面布置置圖槽體錐體中心筒心筒圖2槽體體示意圖圖二、相關(guān)關(guān)單位情情況（一）承承包單位位聯(lián)合體（河南華華慧有色色工程設(shè)設(shè)計(jì)有限限公司、河南中中鋁建設(shè)設(shè)公司、河南中中鋁裝備備公司）協(xié)議書書明確內(nèi)內(nèi)部分工工：

7、河南南華慧有有色工程程設(shè)計(jì)有有限公司司為聯(lián)合合體牽頭頭人，代代表聯(lián)合合體各成成員負(fù)責(zé)責(zé)本投標(biāo)標(biāo)文件編編制活動(dòng)動(dòng)，代表表聯(lián)合體體提交和和接收相相關(guān)資料料、信息息及指示示，負(fù)責(zé)責(zé)合同訂訂立和合合同實(shí)施施階段的的各成員員單位內(nèi)內(nèi)部職責(zé)責(zé)的劃分分和協(xié)調(diào)調(diào)工作；聯(lián)合體體中標(biāo)后后，主要要負(fù)責(zé)項(xiàng)項(xiàng)目設(shè)計(jì)計(jì)、檔案案管理。河南中中鋁建設(shè)設(shè)公司主主要負(fù)責(zé)責(zé)所有土土建工程程、照明明工程、保溫工工程、44臺(tái)沉降降槽拆除除安裝（包括槽槽體、管管道、鋼鋼平臺(tái)、管架）等子項(xiàng)項(xiàng)工程的的制作、安裝施施工和保保修工作作。河南南中鋁裝裝備公司司主要負(fù)負(fù)責(zé)3臺(tái)臺(tái)沉降槽槽拆除安安裝（包包括槽體體、管道道、鋼平平臺(tái)、管管架）；葉濾廠廠房

8、設(shè)備備及鋼結(jié)結(jié)構(gòu)拆除除安裝；絮凝劑劑廠房設(shè)設(shè)備及鋼鋼結(jié)構(gòu)拆拆除安裝裝等等子子項(xiàng)工程程的制作作、安裝裝施工和和保修工工作。1.河南南華慧有有色工程程設(shè)計(jì)有有限公司司前身為為鄭州鋁鋁廠設(shè)計(jì)計(jì)處、中中國(guó)長(zhǎng)城城鋁業(yè)公公司設(shè)計(jì)計(jì)院，220122年1月月為中鋁鋁股份鄭鄭州研究究院的子子公司。專業(yè)從從事有色色金屬冶冶煉工程程咨詢、設(shè)計(jì)、技術(shù)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化等業(yè)業(yè)務(wù)?，F(xiàn)現(xiàn)擁有冶冶金行業(yè)業(yè)（金屬屬冶煉工工程）專專業(yè)甲級(jí)級(jí)資質(zhì)，證書編編號(hào)A114100136654（發(fā)證機(jī)機(jī)關(guān)：住住房和城城鄉(xiāng)建設(shè)設(shè)部），有效期期至20020年年07月月07日日；工程程設(shè)計(jì)資資質(zhì)建筑筑行業(yè)（建筑工工程）乙乙級(jí)，輕輕型鋼結(jié)結(jié)構(gòu)工程程設(shè)計(jì)專專業(yè)乙

9、級(jí)級(jí)，證書書編號(hào)AA241101336511（發(fā)證證機(jī)關(guān)：河南省省住房和和城鄉(xiāng)建建設(shè)廳），有效效期至220211年066月033日。2. 中中鋁建設(shè)設(shè)工程有有限公司司前身為為鄭州鋁鋁廠檢修修分廠，20112年成成立為河河南中鋁鋁建設(shè)公公司，是是中國(guó)長(zhǎng)長(zhǎng)城鋁業(yè)業(yè)公司的的子公司司；擁有有建筑工工程施工工總承包包二級(jí)資資質(zhì)，證證書編號(hào)號(hào)D244103345339（發(fā)發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)：河南南省住房房和城鄉(xiāng)鄉(xiāng)建設(shè)廳廳），有有效期至至20221年001月005日（提供220155年、220166年年檢檢建筑業(yè)業(yè)企業(yè)資資質(zhì)證書書）；建建筑機(jī)電電安裝工工程專業(yè)業(yè)承包三三級(jí)資質(zhì)質(zhì)，有效效期至220200年122月30

10、0日，證證書編號(hào)號(hào)：D334100345536（發(fā)證機(jī)機(jī)關(guān)：鄭鄭州市城城鄉(xiāng)建設(shè)設(shè)委員會(huì)會(huì)）；安安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證證編號(hào)（豫）JJZ安許許證字2000600106670-01（發(fā)證機(jī)機(jī)關(guān)：河河南省住住房和城城鄉(xiāng)建設(shè)設(shè)廳），有效期期至20018年年08月月06日日。3.河南南中鋁裝裝備公司司20114年成成立，是是中國(guó)長(zhǎng)長(zhǎng)城鋁業(yè)業(yè)公司控控股子公公司；擁?yè)碛袡C(jī)電電設(shè)備安安裝工程程專業(yè)承承包三級(jí)級(jí)資質(zhì)，證書編編號(hào)B331844041101006044-4/3（發(fā)發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)：河南南省住房房和城鄉(xiāng)鄉(xiāng)建設(shè)廳廳），有有效期至至20117年11月23日；安全全生產(chǎn)許許可證編編號(hào)（豫豫）JZZ安許證證字220144

11、01227122（發(fā)證證機(jī)關(guān)：河南省省住房和和城鄉(xiāng)建建設(shè)廳），有效效期至220177年09月26日。（二）監(jiān)監(jiān)理單位位山西晉正正建設(shè)工工程項(xiàng)目目管理有有限公司司（原企企業(yè)名稱稱：河津津市晉正正建設(shè)監(jiān)監(jiān)理責(zé)任任有限公公司，發(fā)發(fā)證日期期：20005年年11月月21日日），是是中鋁資資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)管理公公司山西西鋁廠下下屬子公公司；擁?yè)碛蟹课菸萁ㄖすこ獭⒁币睙捁こ坛獭⒌V山山工程監(jiān)監(jiān)理甲級(jí)級(jí)資質(zhì)，證書編編號(hào)E111400023358-4/33（發(fā)證證機(jī)關(guān)：住房和和城鄉(xiāng)建建設(shè)部），有效效期至220199年100月111日。（三）勞勞務(wù)單位位嵩縣第六六建筑安安裝公司司，建筑筑工程總總承包三三級(jí)資質(zhì)質(zhì)，證書書

12、編號(hào)AA30112044103325003-44/3（發(fā)證機(jī)機(jī)關(guān)：河河南省住住房和城城鄉(xiāng)建設(shè)設(shè)廳），有效期期至20020年年12月月09日日（投標(biāo)標(biāo)時(shí)提供供資料顯顯示，招招標(biāo)時(shí)沒(méi)沒(méi)有提供供建筑業(yè)業(yè)企業(yè)資資質(zhì)證書書，僅提提供20011年年、20012年年年檢記記錄）。安全生生產(chǎn)許可可證編號(hào)號(hào)（豫）JZ安許許證22005503000599-022（發(fā)證證機(jī)關(guān)：河南省省住房和和城鄉(xiāng)建建設(shè)廳），有效效期至220177年077月299日。該該公司與與其上街分分部負(fù)責(zé)責(zé)人沙學(xué)學(xué)勤（注冊(cè)負(fù)責(zé)責(zé)人沙麗麗）簽訂訂授權(quán)權(quán)委托書書，以以該分部部合同章章簽訂各各項(xiàng)工程程的合同同，簽署署有關(guān)文文件和處處理與之之有關(guān)的的

13、事務(wù)（詢問(wèn)嵩嵩縣第六六建筑安安裝公司司法人代代表賈治治更未授授權(quán)，請(qǐng)請(qǐng)有關(guān)部部門核實(shí)實(shí)）。該該分部營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照：鄭工工商企44101106330000004419-1/11（發(fā)證證機(jī)關(guān)：鄭州市市工商行行政管理理局上街街分局），有效效期：長(zhǎng)長(zhǎng)期；登登記注冊(cè)冊(cè)類型：集體企企業(yè)；經(jīng)經(jīng)營(yíng)范圍圍：土木木工程建建筑、維維修（參參加邀標(biāo)標(biāo)提供的的營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照為：鄭工商商企41101006300000004119-11/1，發(fā)證機(jī)機(jī)關(guān)：鄭鄭州市工工商行政政管理局局上街分分局，有有效期至至20115年88月222日；登登記注冊(cè)冊(cè)類型：集體企企業(yè)；經(jīng)經(jīng)營(yíng)范圍圍：土木木工程建建筑、維維修）。三、事故故發(fā)生經(jīng)過(guò)過(guò)及應(yīng)急

14、急救援處處置情況況（一）事事故發(fā)生生經(jīng)過(guò)6月4日日，河南南中鋁建建設(shè)公司司和河南南中鋁裝裝備公司司與承包包勞務(wù)的的單位嵩嵩縣第六六建筑公公司上街街分部簽簽訂安全全文明施施工協(xié)議議書并組組織進(jìn)場(chǎng)場(chǎng)施工，進(jìn)行沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)拆除前前期的準(zhǔn)準(zhǔn)備工作作。保護(hù)護(hù)性拆除除沉降系系統(tǒng)設(shè)備備、槽子、槽頂鋼鋼結(jié)構(gòu)、管架、管道（槽體外外側(cè)保溫溫材料及及外排），焊接接安裝抱抱桿、在在頂蓋工工字鋼梁梁上制作吊耳耳，并把把槽頂蓋蓋作為工工作平臺(tái)臺(tái)。6月221日下下午進(jìn)行行4槽體頂頂蓋拆除除，244名工人人在槽頂頂操作手手動(dòng)葫蘆蘆，使槽槽頂蓋沿槽壁壁緩慢向向下降落落，槽頂頂蓋下降降約3000毫米米左右，停止作作業(yè)觀察察施工效

15、效果。66月222日進(jìn)場(chǎng)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)異常繼繼續(xù)作業(yè)業(yè)，111時(shí)100分左右右，在55#槽施施工人員員馬磊發(fā)發(fā)現(xiàn)4#槽部分分抱桿彎彎曲，并并拍照（11時(shí)時(shí)10分分左右時(shí)時(shí)的照片片見(jiàn)圖33）用微微信發(fā)給給王建光光（經(jīng)詢?cè)儐?wèn)5#、6#、7#施工負(fù)負(fù)責(zé)人王王建光），王建建光打電電話告訴訴正在四四#沉降降槽施工工的現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)負(fù)責(zé)人人劉豐偉偉，此時(shí)時(shí)槽體下下降約111000 毫米米。中午午劉豐偉偉安排工工人在原原槽蓋端端部下方方約3000毫米米處，槽槽罐內(nèi)壁壁焊接99個(gè)吊耳耳，其中中5個(gè)吊吊耳替換換彎曲抱抱桿上的的手動(dòng)葫葫蘆，33個(gè)吊耳耳加掛33個(gè)手動(dòng)動(dòng)葫蘆，1個(gè)未未使用。14時(shí)時(shí)30分分許，223名工工人回到

16、到4沉降槽槽頂繼續(xù)續(xù)作業(yè)，槽體頂頂蓋下降降約2000毫米米。166時(shí)200分左右右，1名名工人發(fā)發(fā)現(xiàn)一個(gè)個(gè)手動(dòng)葫葫蘆故障障，工人人們停止止作業(yè)，準(zhǔn)備更換換手動(dòng)葫葫蘆；工工人于虎虎衛(wèi)去取取備用手手動(dòng)葫蘆蘆，3名名工人在在原崗位位休息（未取下下安全帶帶），其其他工人人取下安安全帶到到有陰涼涼的地方方休息（桁架梁梁下方）。此時(shí)時(shí)，施工工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)負(fù)責(zé)人劉劉豐偉認(rèn)認(rèn)為只有有1名工工人操作作中心筒筒6個(gè)手手動(dòng)葫蘆蘆，整個(gè)個(gè)吊裝作作業(yè)進(jìn)度度太慢，就指揮揮工人摘摘除中心心筒上66個(gè)手動(dòng)動(dòng)葫蘆的的吊鉤；于虎衛(wèi)衛(wèi)取回備備用手動(dòng)動(dòng)葫蘆未未來(lái)得及及更換，就發(fā)生生墜落事事故。119人隨隨同頂蓋蓋墜落，3名工工人吊掛掛在槽

17、體體內(nèi)壁，1名工工人在桁桁架梁上上，造成成11人人死亡，2人重重傷，66人輕傷傷，4人人未受傷傷。2名名重傷人人員因傷傷重救治治無(wú)效相相繼死亡亡。圖3：66月222日111時(shí)100分施工工時(shí)的照照片（二）應(yīng)應(yīng)急救援援處置情情況事故發(fā)生生后，現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)業(yè)人員黃黃晨光迅迅速撥打打1100、1119、1120報(bào)報(bào)警。上上街區(qū)消消防隊(duì)接接警后迅迅速出警警，長(zhǎng)城城鋁業(yè)公公司保衛(wèi)衛(wèi)消防中中心消防防接到轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)警后出出警，隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)程一一廳向保保衛(wèi)消防防中心主主任徐俊俊軍、副副主任單單建委報(bào)報(bào)告，隨隨后保衛(wèi)衛(wèi)消防中中心副主主任單建建委迅速速向安全全環(huán)保部部經(jīng)理董董光玉和和河南分分公司副副總經(jīng)理理畢效革革、總經(jīng)經(jīng)理董

18、建建雄、長(zhǎng)長(zhǎng)城鋁業(yè)業(yè)公司總總經(jīng)理張張際強(qiáng)報(bào)報(bào)告。河河南分公公司迅速速啟動(dòng)公公司應(yīng)急急預(yù)案，成立以以張際強(qiáng)強(qiáng)為負(fù)責(zé)責(zé)人的臨臨時(shí)指揮揮部，確確定了現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)救援援方案，開(kāi)展了了現(xiàn)場(chǎng)救救援工作作：一是是指揮事事故區(qū)域域施工人人員立即即撤離現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)；二二是對(duì)懸懸掛在槽槽壁的33名施工工人員和和困在槽槽底的22名施工工人員進(jìn)進(jìn)行救助助?，F(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)責(zé)人張際際強(qiáng)立即即將事故故情況報(bào)報(bào)鄭州市市上街區(qū)區(qū)政府及及相關(guān)部部門，并并將事故故初步情情況向總總部中鋁鋁股份匯報(bào)報(bào)。177時(shí)100分上街街區(qū)區(qū)委委書記宋宋潔、區(qū)區(qū)長(zhǎng)翟曉曉斌先后后到達(dá)事事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)，177時(shí)200分，上上街區(qū)政政府和中中鋁河南南分公司司成立聯(lián)聯(lián)合指揮揮部

19、，上上街區(qū)委委書記宋宋潔，區(qū)區(qū)長(zhǎng)翟曉曉斌，河河南分公公司總經(jīng)經(jīng)理董建建雄任指指揮長(zhǎng)，相關(guān)業(yè)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)責(zé)人任副副指揮長(zhǎng)長(zhǎng)，并成成立了現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)救援援、傷員員救治、善后處處理、現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)安保保、輿情情聯(lián)絡(luò)、事故調(diào)調(diào)查、穩(wěn)穩(wěn)控信訪訪、綜合合協(xié)調(diào)保保障等88個(gè)專項(xiàng)項(xiàng)工作組組，開(kāi)展展應(yīng)急救救援工作作。指揮揮部迅速速將有關(guān)關(guān)情況及及時(shí)上報(bào)報(bào)鄭州市市委、市市政府，請(qǐng)求協(xié)協(xié)調(diào)鄭州州市、滎滎陽(yáng)、鞏鞏義等地地公安、消防、衛(wèi)生、安監(jiān)以以及有關(guān)關(guān)方面的的專家全全面參與與救援工工作。19時(shí)550分鄭鄭州市委委副書記記、代市市長(zhǎng)程志志明，市市委常委委統(tǒng)戰(zhàn)部部長(zhǎng)王躍躍華，副副市長(zhǎng)黃黃卿及市市政府秘秘書長(zhǎng)袁袁三軍，滎陽(yáng)市市長(zhǎng)王新新亭趕

20、赴赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)救援援工作。事故發(fā)發(fā)生后，副省長(zhǎng)長(zhǎng)張維寧寧，國(guó)家家安全監(jiān)監(jiān)管總局局副司長(zhǎng)長(zhǎng)卓衛(wèi)娜娜，國(guó)務(wù)務(wù)院國(guó)資資委綜合合局副處處長(zhǎng)韓兆兆明，省省安全監(jiān)監(jiān)管局局局長(zhǎng)劉宛宛康、副副局長(zhǎng)郝郝敬紅，中鋁公公司董事事長(zhǎng)葛紅紅林等相相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)也趕赴赴現(xiàn)場(chǎng)指指導(dǎo)救援援工作。上街區(qū)消消防大隊(duì)隊(duì)于16時(shí)時(shí)29分分達(dá)到現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，特特警166時(shí)577分達(dá)到到現(xiàn)場(chǎng)，河南分分公司保保衛(wèi)消防防中心消消防隊(duì)116時(shí)335分到到達(dá)事發(fā)發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，鄭州市市第十五五人民醫(yī)醫(yī)院166時(shí)222分接警警后100分鐘內(nèi)內(nèi)趕到事事故現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)進(jìn)行救救援，與與先期救救援人員員共同組組成救援援隊(duì)伍進(jìn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)救援。 200點(diǎn)300分左右右，現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)

21、應(yīng)急救救援指揮揮部組織織人員使使用生命命探測(cè)儀儀及搜救救犬進(jìn)入入槽體進(jìn)進(jìn)行生命命體征探探測(cè)，在在確認(rèn)槽槽體內(nèi)已已無(wú)生命命體征的的情況下下，指揮揮部決定定實(shí)施吊吊裝作業(yè)業(yè)，將落落入槽底底的頂蓋蓋吊出，搜尋失失蹤人員員。指揮部根根據(jù)事故故情況，立即組組織河南南中鋁建建設(shè)公司司1000噸吊車車、500噸吊車車、300噸吊車車，利用用吊籃從從槽內(nèi)救救出表面面3名受受傷人員員；隨后后調(diào)用中中鋁長(zhǎng)城城建設(shè)公公司2000噸吊吊車參與與救援，2000噸吊車車于222日當(dāng)天天17：30分分到達(dá)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，救救援人員員將槽頂頂分割，使用2200噸噸吊車將將分塊吊吊出，又又救出被被壓下面面的部分分傷亡人人員。2200噸

22、噸吊車在在吊中心心桶時(shí)未未能吊起起，又使使用1000噸吊吊車與2200噸噸吊車抬抬吊中心心桶，仍仍未吊起起；6月月23日日臨晨44點(diǎn)指揮揮部聯(lián)系系鄭州騰騰飛吊裝裝公司的的5000噸吊車車，早上上6時(shí)取取得聯(lián)系系，5000噸吊吊車及兩兩臺(tái)拉配配重和墊墊鐵的拖拖車立即即從鄭州州趕往現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，88時(shí)到達(dá)達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將中心心桶及分分塊槽頂頂?shù)醭霾鄄蹆?nèi)，救救出下面面?zhèn)鋈巳藛T，66月233日155時(shí)，5500噸噸吊車結(jié)結(jié)束工作作，177時(shí)離開(kāi)開(kāi)救援現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)。6月233日177時(shí)355分經(jīng)上上街區(qū)消消防隊(duì)和和河南分分公司消消防隊(duì)對(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)整整體全面面排查，未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)傷亡人人員，留留有影像像資料后后，宣布布搜救工工作結(jié)

23、束束。經(jīng)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)班班作業(yè)人人員233人，44人未受受傷，66人輕傷傷，2人人重傷（后因傷傷重不治治相繼死死亡），11人人死亡。據(jù)調(diào)查統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，本本次事故故共出動(dòng)動(dòng)消防車車、起重重機(jī)122臺(tái)參與與救援；66名名消防員員，4條條搜救犬犬進(jìn)行搜搜救；3350名名公安等等人員進(jìn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)穩(wěn)控、身份核核查工作作。在搶搶救過(guò)程程中出動(dòng)動(dòng)救護(hù)車車7輛，醫(yī)護(hù)人人員2660人次次，緊急急邀請(qǐng)了了鄭大附附屬醫(yī)院院、解放放軍1553醫(yī)院院重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)、腦腦外、胸胸外、普普外等66名專家家參與搶搶救，先先后兩次次到市中中心血站站緊急取取血，最最大限度度地挽救救受傷人人員生命命。善后后處理組組及時(shí)到到醫(yī)院了了解人員

24、員救治情情況，對(duì)對(duì)傷者家家屬進(jìn)行行慰問(wèn)，對(duì)死者者進(jìn)行信信息核對(duì)對(duì)，從新新安街道道辦事處處等有關(guān)關(guān)單位抽抽調(diào)177名人員員做好與與家屬的的一對(duì)一一的溝通通和對(duì)接接。新聞媒體體組通過(guò)過(guò)中原原網(wǎng)先先后向社社會(huì)各界界及時(shí)發(fā)發(fā)布信息息3次，及時(shí)客客觀地向向媒體通通報(bào)有關(guān)關(guān)情況，向省市市宣傳部部門溝通通，做好好了網(wǎng)上上輿情的的動(dòng)態(tài)監(jiān)監(jiān)控和輿輿論引導(dǎo)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)了輿情情的平穩(wěn)穩(wěn)發(fā)展。四、事故故原因分分析和性性質(zhì)認(rèn)定定（一）現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)勘察察情況1、槽體體部分發(fā)生事故故的4沉降槽槽，槽體體頂部周周邊和內(nèi)內(nèi)壁共有有22個(gè)吊吊點(diǎn)，在在槽體頂頂部外邊邊緣共有有18個(gè)15995毫米米的鋼管管抱桿，13個(gè)掛掛有5噸手動(dòng)動(dòng)葫蘆的

25、的抱桿彎彎曲變形形，5個(gè)抱桿桿處于向向內(nèi)傾斜斜狀（編編號(hào)6、8、11、13、14抱桿桿），其其中編號(hào)號(hào)6、8、13、14部位位手動(dòng)葫葫蘆在事事故發(fā)生生前已移移至內(nèi)壁壁對(duì)應(yīng)下下端3000毫米米處，編編號(hào)111部位沒(méi)沒(méi)有手拉拉葫蘆。抱桿是是使用過(guò)過(guò)的舊鋼鋼管材料料制作。多數(shù)抱桿已拉彎頂部直立抱桿原槽蓋端端部下方方約3000毫米米處設(shè)有有9處吊耳耳，其中中編號(hào)、吊耳有有懸掛手手動(dòng)葫蘆蘆痕跡，剩余11處則未未見(jiàn)相關(guān)關(guān)痕跡。槽蓋端部下方栓掛手動(dòng)葫蘆槽蓋端部下方栓掛手動(dòng)葫蘆2、桁架架梁部分分位于中心心筒上方方的桁架架梁底兩兩側(cè)，共共懸掛66個(gè)手拉拉葫蘆，每側(cè)各各3個(gè)。6個(gè)手拉拉葫蘆完完好沒(méi)有有破損痕痕跡。

26、倒鏈沒(méi)有明顯破壞倒鏈沒(méi)有明顯破壞3、地面面墜落物物觀察情情況（1）槽槽頂蓋板板部分槽頂蓋板板整體已已被分解解成3片，設(shè)設(shè)在槽蓋蓋板端部部的吊耳耳呈剪切切撕裂破破壞，撕撕裂開(kāi)口口方向基基本向上上45。槽蓋板端部的吊耳呈剪切撕裂破壞槽蓋板端部的吊耳呈剪切撕裂破壞連接在中中心筒邊邊緣的槽槽頂蓋板板輻射梁梁，連接處的的連接焊焊縫均呈呈剪切撕撕開(kāi)狀態(tài)態(tài)。槽頂頂蓋板與與中心筒筒完全分分離。（2）中中心筒部部分中心筒頂頂部上的的6個(gè)吊耳耳完好，沒(méi)有明明顯損傷傷痕跡，說(shuō)明事事故發(fā)生生時(shí)這六六個(gè)手拉拉葫蘆處處于沒(méi)有有受力狀狀態(tài)。中心筒吊耳完好中心筒吊耳完好中心筒外外壁與內(nèi)內(nèi)壁結(jié)疤疤，結(jié)疤疤厚度在在5065毫米米

27、。內(nèi)壁壁結(jié)疤高高4.885米,外壁結(jié)結(jié)疤高66.0米米左右，平均約約5.44米。內(nèi)壁結(jié)疤結(jié)疤厚度較大現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)為50mm（3）頂頂蓋吊耳耳吊耳孔切切割形狀狀不規(guī)則則（邊寬寬最小的的22毫毫米，最最大的446毫米米），而而且未作作打磨處處理。綜上所述述，經(jīng)過(guò)過(guò)事故調(diào)調(diào)查組技技術(shù)組先先后三次次勘查事事故現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)，中心心筒上方方焊接的的吊耳完完好；用用于吊裝裝的抱桿桿為15995毫米，有有13根根抱桿嚴(yán)嚴(yán)重彎曲曲變形，5根抱抱桿傾斜斜（有壓壓拉痕跡跡），抱抱桿對(duì)應(yīng)應(yīng)的沉降降槽內(nèi)壁壁焊接吊吊耳并掛掛有手動(dòng)動(dòng)葫蘆；吊耳孔孔切割形形狀不規(guī)規(guī)則（邊邊寬最小小的222毫米，最大的的46毫毫米），而且未未作打磨磨處

28、理。沉降槽槽桶壁99個(gè)掛點(diǎn)點(diǎn)，除11（編號(hào)號(hào)）個(gè)掛掛點(diǎn)沒(méi)掛掛手動(dòng)葫葫蘆，66個(gè)手動(dòng)動(dòng)葫蘆在在掛點(diǎn)上上，2個(gè)個(gè)（編號(hào)號(hào)、）手動(dòng)動(dòng)葫蘆拉拉斷掉落落，抱桿桿上133個(gè)掛點(diǎn)點(diǎn)4個(gè)（9、10、17、18）手動(dòng)葫葫蘆拉斷斷掉落，9個(gè)手動(dòng)動(dòng)葫蘆仍仍在拉彎彎變形的的抱桿上上。槽頂頂蓋上的的吊耳112個(gè)完完好（含含中心桶桶6個(gè)吊吊耳），其他115個(gè)吊耳耳剪切破破壞。222個(gè)手手動(dòng)葫蘆蘆間距不不等、受受力不均均（4#沉降槽槽吊裝受受力點(diǎn)平平面示意意圖見(jiàn)下下圖）。123456789101112131415161718北4號(hào)沉降槽吊裝受力點(diǎn)平面示意圖中心筒（二）原原因分析析1.直接接原因（1）沉沉降槽頂頂蓋在下下落過(guò)

29、程程中，施施工現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)負(fù)責(zé)人人劉豐偉偉指揮摘摘除故障障的手動(dòng)動(dòng)葫蘆和和中心筒筒6個(gè)手手動(dòng)葫蘆蘆吊鉤，使原有有27個(gè)個(gè)手動(dòng)葫葫蘆承載載減為220個(gè)，各受力力點(diǎn)承載載量增大大且受力力不均； （2）施施工單位位未按照照施工方方案施工工，改變變沉降槽槽拆除順順序，未未將中心心筒先下下降到槽槽底，致致使槽頂頂（自重重33.78噸噸）吊載載增加338噸（中心筒筒和結(jié)疤疤重量），吊載載超重；（3）施施工單位位將原設(shè)設(shè)計(jì)方案案中用于于吊裝的的抱桿由由2199100毫米改為為15995毫米（抱抱桿來(lái)源源），且且吊耳孔孔切割形形狀不規(guī)規(guī)則，未未作打磨磨處理，造成槽槽體頂蓋蓋下降過(guò)過(guò)程中抱抱桿彎曲曲破壞，吊耳受受力超

30、載載；（4）施施工人員員不按規(guī)規(guī)定系安安全帶，違章操操作。2.間接接原因（1）監(jiān)監(jiān)理人員員未有效效履行監(jiān)監(jiān)理職責(zé)責(zé)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)施工單單位改變變施工方方案未制制止，未未組織相相關(guān)人員員對(duì)抱桿桿和吊耳耳驗(yàn)收；（2）施施工方案案不完善善，未考考慮中心心筒結(jié)疤疤重量，未對(duì)抱抱桿和吊吊耳進(jìn)行行受力計(jì)計(jì)算、并并對(duì)吊耳耳設(shè)置做做出明確確規(guī)定；（3）施施工單位位對(duì)施工工人員安安全教育育不到位位，施工工人員安安全意識(shí)識(shí)淡薄，防范意意識(shí)差； （4）中中標(biāo)聯(lián)合合體對(duì)施施工單位位監(jiān)督不不嚴(yán)，未未對(duì)施工工作業(yè)人人員進(jìn)行行安全技技術(shù)交底底；（5）建建設(shè)單位位對(duì)總承承包方監(jiān)監(jiān)督不嚴(yán)嚴(yán)，未能能及時(shí)制制止其違規(guī)行行為？。（三）事事

31、故性質(zhì)質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)認(rèn)為，中鋁河河南分公公司氧化化鋁節(jié)能能減排升升級(jí)改造造項(xiàng)目沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)4#槽槽體拆除除頂蓋墜墜落事故故是一起起建設(shè)工工程施工工重大責(zé)責(zé)任事故故。五、預(yù)防防與防護(hù)護(hù)措施“6222”重大事故故后果非非常慘痛痛，為認(rèn)認(rèn)真吸取取事故教教訓(xùn)，舉舉一反三三，切實(shí)實(shí)落實(shí)安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理責(zé)責(zé)任，有有效防范范類似事事故再次次發(fā)生，提出以以下措施施建議：（一）落落實(shí)企業(yè)業(yè)主體責(zé)責(zé)任，加強(qiáng)作作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)管理各有關(guān)單單位要認(rèn)認(rèn)真吸取取事故教教訓(xùn)，工工程建設(shè)設(shè)單位、工程承承包單位位對(duì)發(fā)包的生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)項(xiàng)目在在設(shè)計(jì)、施工、安裝、改造、修理、調(diào)試等等方面嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行相關(guān)規(guī)規(guī)定。工工程施工工單位嚴(yán)嚴(yán)格按照照施工

32、方方案要求求實(shí)施作作業(yè)，做做好檢查查、驗(yàn)收收和記錄錄工作，加強(qiáng)作業(yè)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理，加強(qiáng)職職工安全全生產(chǎn)知知識(shí)的學(xué)學(xué)習(xí)、培培訓(xùn)，提提高全體體員工安全全生產(chǎn)意意識(shí)，嚴(yán)嚴(yán)格安全全生產(chǎn)規(guī)規(guī)章制度度的貫徹徹落實(shí)。監(jiān)理單單位要落落實(shí)監(jiān)理理責(zé)任，嚴(yán)格落落實(shí)施工工方案規(guī)規(guī)定要求求。（二）規(guī)規(guī)范建設(shè)設(shè)工程相相關(guān)方管管理，嚴(yán)嚴(yán)格履行行盡責(zé)強(qiáng)化安安全生產(chǎn)產(chǎn)法在在安全生生產(chǎn)中的的地位和和作用。要按照照國(guó)家相相關(guān)法律律法規(guī)，對(duì)照各各自職責(zé)責(zé)，強(qiáng)化化責(zé)任落落實(shí)，企企業(yè)必須須履行外外包工程程安全管管理責(zé)任任，生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單單位對(duì)承承包單位位、承租租單位的的安全生生產(chǎn)工作作統(tǒng)一協(xié)協(xié)調(diào)、管管理，定定期進(jìn)行行安全檢檢查，發(fā)

33、發(fā)現(xiàn)安全全問(wèn)題的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時(shí)督督促整改改。（三）加加強(qiáng)對(duì)設(shè)設(shè)備設(shè)施施的檢查查、檢測(cè)測(cè)，確保保正常運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)工程建設(shè)設(shè)單位、工程承承包單位位、監(jiān)理理單位和和工程施施工單位位，要加加強(qiáng)設(shè)備備點(diǎn)檢和和安全檢檢查，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和消除除安全生生產(chǎn)隱患患；對(duì)使使用的設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備易出出現(xiàn)故障障，開(kāi)展展預(yù)想預(yù)預(yù)測(cè)，制制定有效效的防護(hù)護(hù)制度和改改進(jìn)措施施，確保運(yùn)行行良好。（四）加加大安全全教育力力度，堅(jiān)決杜杜絕違章章作業(yè)工程建設(shè)設(shè)單位、工程承承包單位位、監(jiān)理理單位和和工程施施工單位位，施工工前嚴(yán)密密制定安安全技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程，組組織安全全技術(shù)交交底，教教育、引引導(dǎo)員工工嚴(yán)格按按照安全全技術(shù)操操作規(guī)程程作業(yè)，杜絕

34、習(xí)慣慣性違章章行為；針對(duì)建設(shè)設(shè)工程項(xiàng)項(xiàng)目作業(yè)業(yè)特點(diǎn)，制定防防范違章章作業(yè)行行為措施施，杜絕絕違章操操作。（五）加加大安全全生產(chǎn)應(yīng)應(yīng)急投入入，完善應(yīng)應(yīng)急救援援體系地方政府府和企業(yè)業(yè)要加強(qiáng)強(qiáng)應(yīng)急演演練及培培訓(xùn)工作作，配備備專職或或者兼職職安全生生產(chǎn)應(yīng)急急管理人人員。開(kāi)開(kāi)展從業(yè)業(yè)人員崗崗位應(yīng)急急知識(shí)教教育和自自救互救救、避險(xiǎn)險(xiǎn)逃生技技能培訓(xùn)訓(xùn)，并定定期組織織考核。政府部部門要通通過(guò)應(yīng)急急資源普普查，準(zhǔn)準(zhǔn)確詳實(shí)實(shí)掌握應(yīng)應(yīng)急資源源，遇有有重大險(xiǎn)險(xiǎn)情，能能夠有效效調(diào)集應(yīng)應(yīng)急救援援力量，快速有有效救援援。附件1：中鋁河河南分公公司氧化化鋁四沉沉降區(qū)域域4#槽體體頂蓋拆拆除“6.222”重大墜墜落事故故專家組

35、組技術(shù)分分析報(bào)告告附件:22：沉降降槽188個(gè)221910毫米米抱桿強(qiáng)強(qiáng)度校核核附件3：沉降槽槽18個(gè)個(gè)15598毫米、現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)188個(gè)11595毫米抱桿桿強(qiáng)度校校核附件4：中心筒筒結(jié)疤重重量估算算附件5：“622”重大墜墜落事故故現(xiàn)場(chǎng)圖圖片附件1中鋁河南南分公司司氧化鋁鋁四沉降降區(qū)域44#槽體體頂蓋拆拆除“6.222”重大墜墜落事故故專家組組技術(shù)分分析報(bào)告告20166年6月22日下午166:200分左右右，河南南嵩縣第第六建筑筑安裝公公司在中中鋁河南南分公司司氧化鋁鋁四沉降降區(qū)域44#槽體體頂蓋拆拆除施工工過(guò)程中中，發(fā)生生墜落事事故，造造成111人死亡亡8人受傷傷（其中中2人重傷傷）。一、工程

36、程概況“四沉降降系統(tǒng)搬搬遷工程程”是中國(guó)國(guó)鋁業(yè)河河南分公公司“氧化鋁鋁節(jié)能減減排升級(jí)級(jí)改造項(xiàng)項(xiàng)目”的一個(gè)個(gè)子項(xiàng)工工程，主主要施工工內(nèi)容是是將原氧氧化鋁四四沉降系系統(tǒng)整體體拆除、修復(fù)后后，搬遷遷至氧化化鋁節(jié)能能減排升升級(jí)改造造項(xiàng)目沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)新址重重新使用用。該項(xiàng)項(xiàng)目主要要施工內(nèi)內(nèi)容為沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)搬遷項(xiàng)項(xiàng)目（含含配電室室）范圍圍內(nèi)的建建筑、結(jié)結(jié)構(gòu)、工工藝、設(shè)設(shè)備、給給排水、暖通、照明等等工程（不包括括電氣、自控儀儀表）。沉降槽是是氧化鋁鋁生產(chǎn)過(guò)過(guò)程將溶溶出的鋁鋁酸鈉溶溶液和赤赤泥進(jìn)行行液固分分離的設(shè)設(shè)備。四四沉降系系統(tǒng)的每每個(gè)沉降降槽槽體體直徑222米，高度度22米，上段段為圓柱柱狀、下下段為錐

37、錐體。二、有關(guān)關(guān)單位基基本情況況1、建設(shè)設(shè)單位中鋁河南南分公司司年產(chǎn)氧氧化鋁2240萬(wàn)萬(wàn)噸。河河南分公公司下設(shè)設(shè)的氧化化鋁廠有有沉降車車間等生生產(chǎn)部門門，沉降降車間第第四沉降降工段于于20112年3月投入入生產(chǎn)使使用，有有7個(gè)沉降降槽。2、工程程承包單單位（1）河河南華慧慧有色工工程設(shè)計(jì)計(jì)有限公公司為中中國(guó)鋁業(yè)業(yè)股份有有限公司司鄭州研研究院的的子公司司，冶金金行業(yè)（金屬冶冶煉工程程）專業(yè)業(yè)甲級(jí)，證書編編號(hào)A114100136654，有效期期至20020年年07月07日。（2）河河南中鋁鋁建設(shè)工工程有限限公司為為中鋁公公司長(zhǎng)城城鋁業(yè)公公司的子子公司；建筑工工程施工工總承包包二級(jí)資資質(zhì)，證證書編號(hào)

38、號(hào)D244103345339，有有效期至至20221年01月05日；安全全生產(chǎn)許許可證編編號(hào)（豫豫）JZZ安許證證字22006601006700-022，有效效期至220188年08月06日。（3）河河南中鋁鋁裝備有有限公司司為中鋁鋁公司長(zhǎng)長(zhǎng)城鋁業(yè)業(yè)公司的的子公司司；機(jī)電電設(shè)備安安裝工程程專業(yè)承承包三級(jí)級(jí)資質(zhì)，證書編編號(hào)B331844041101006044-4/3，有有效期至至20117年11月23日；安全全生產(chǎn)許許可證編編號(hào)（豫豫）JZZ安許證證2001401227122-011，有效效期至220177年09月26日。3、監(jiān)理理單位山西晉正正建設(shè)工工程管理理有限公公司，中中鋁公司司山西鋁鋁

39、廠下屬屬子公司司；冶煉煉工程、房屋建建筑工程程、礦山山工程監(jiān)監(jiān)理甲級(jí)級(jí)資質(zhì)，證書編編號(hào)E111400023358-4/33，有效效期至220199年10月11日。4、工程程勞務(wù)分分包單位位嵩縣第六六建筑安安裝公司司，建筑筑工程總總承包三三級(jí)資質(zhì)質(zhì)，證書書編號(hào)AA30112044103325003-44/3，有效期期至20020年年12月09日；安全全生產(chǎn)許許可證編編號(hào)（豫豫）JZZ安許證證2000503000599-022，有效效期至220177年07月29日。三、事故故經(jīng)過(guò)河南嵩縣縣第六建建筑安裝裝公司在在氧化鋁鋁四沉降降區(qū)域進(jìn)進(jìn)行4#槽體頂頂蓋拆除除施工時(shí)時(shí)，6月21日，施工工人員對(duì)對(duì)拆除

40、方方案進(jìn)行行了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)，使用用手188個(gè)手拉拉葫蘆吊吊掛在槽槽頂周圍圍進(jìn)行拆拆除下降降作業(yè)。當(dāng)下降降到0.3米時(shí)停止止作業(yè)，計(jì)劃到到第二天天觀察情情況。66月22日上上午，施施工人員員到現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)繼續(xù)施施工。當(dāng)當(dāng)槽蓋下下降到11.4米米時(shí)，有有人發(fā)現(xiàn)現(xiàn)吊裝用用抱桿有有彎曲現(xiàn)現(xiàn)象，于于是停工工由施工工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)負(fù)責(zé)人劉劉豐偉向向上級(jí)報(bào)報(bào)告。并并且在沉沉降槽頂頂部?jī)?nèi)壁壁上焊接接了四個(gè)個(gè)吊裝鼻鼻，把四四個(gè)手拉拉葫蘆移移至下方方使用。下午223名施施工人員員繼續(xù)在在罐頂進(jìn)進(jìn)行拆除除下降作作業(yè)。116:220分左左右，槽槽頂蓋下下降到11.6米米時(shí)，吊吊掛槽頂頂蓋的一一個(gè)手拉拉葫蘆突突然損壞壞，現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)指揮人人員安

41、排排更換葫葫蘆，其其他施工工人員休休息，這這時(shí)槽體體頂蓋突突然墜落落，造成成11人死死亡8人受傷傷（其中中2人重傷傷）。四、事故故原因(一)直直接原因因1、施工工單位擅擅自改變變沉降槽槽頂拆除除方案，沒(méi)有按按施工方方案將中中心筒先先下降到到槽底，沒(méi)有清清除中心心筒內(nèi)外外壁結(jié)疤疤，致使使槽頂（33.78噸噸）吊載載增加337噸（中心筒筒和結(jié)疤疤重量），施工工載荷超超重。2、施工工單位將將原設(shè)計(jì)計(jì)方案中中用于吊吊裝的抱抱桿由219910毫米米擅自改改為15995毫米，22號(hào)上上午有人人發(fā)現(xiàn)抱抱桿出現(xiàn)現(xiàn)變形，仍未停停工整改改繼續(xù)冒冒險(xiǎn)作業(yè)業(yè)，造成成沉降槽槽下降過(guò)過(guò)程中抱抱桿拉彎彎破壞。3、施工工單位

42、在在設(shè)置手手拉葫蘆蘆吊耳時(shí)時(shí)，采用用10毫米米厚鋼板板，吊耳耳孔切割割形狀不不規(guī)則，受力側(cè)側(cè)寬度不不一致，而且未未作打磨磨處理，吊耳受受力超載載，導(dǎo)致致吊耳剪剪切破壞壞。4、沉降降槽頂在在下落過(guò)過(guò)程中，有一個(gè)個(gè)手拉葫葫蘆突然然損壞，更換時(shí)時(shí)使188個(gè)受力力點(diǎn)減為為17個(gè)受受力點(diǎn)，作業(yè)人人員在槽槽頂蓋上上走動(dòng)，使各受受力點(diǎn)受受力不均均、承載載突然增增大。(二)主主要原因因施工人員員違章操操作，不不按規(guī)定定系安全全帶，是是造成多多人傷亡亡的。(三)間間接原因因1、監(jiān)理理單位對(duì)對(duì)施工單單位擅自自改變施施工方案案，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)題未未制止、未驗(yàn)收收，未盡盡到監(jiān)理理職責(zé)。2、建設(shè)設(shè)單位對(duì)對(duì)施工單單位監(jiān)督督不嚴(yán)

43、，未能及及時(shí)制止止施工單單位違規(guī)規(guī)操作。3、施工工單位對(duì)對(duì)施工人人員安全全教育不不到位，施工人人員安全全意識(shí)淡淡薄。專家組技技術(shù)分析析報(bào)告附附件未使用的的抱桿 抱抱桿直徑徑1599毫米中心筒內(nèi)內(nèi)外壁結(jié)結(jié)疤 吊耳耳撕裂吊耳撕裂裂 中心心筒吊耳耳附件2沉降槽118個(gè)219910毫毫米抱桿桿強(qiáng)度校校核根據(jù)圖紙紙20111.227.001A-SB-1.11（槽頂頂圖、喂喂料中心心筒）結(jié)結(jié)構(gòu)可知知，槽頂頂結(jié)構(gòu)總總重為333.778 tt，喂料料中心筒筒部分112.557 tt，總重重46.35 t，因因切割輻輻射工字字鋼及槽槽頂板，遺留在在槽頂壁壁板有22 t，割除喂喂料中心心筒體重重7 tt，槽頂頂部

44、分全全部重量量約在337.335 tt；考慮槽頂頂加固工工字鋼11.3 t，及及小走臺(tái)臺(tái)等因素素，抱桿桿提升總總重量按按42tt考慮（起升槽槽頂蓋時(shí)時(shí)，必須須將中心心筒下落落至槽底底，所以以拆除中中心筒時(shí)時(shí)必須清清理結(jié)疤疤，才可可吊下中中心筒）。槽頂均布布18個(gè)個(gè)抱桿，每個(gè)抱抱桿設(shè)置置一個(gè)55t手動(dòng)動(dòng)葫蘆，每個(gè)抱抱桿受力力42/18=2.333 tt在偏心拉拉力P作作用下，抱桿橫橫截面內(nèi)內(nèi)力的最最大正應(yīng)應(yīng)力發(fā)生生在截面面外緣，分別為為：抱桿的壓壓應(yīng)力：=P/APP e R/IIZ式中P 為桅桅桿所受受軸力：NA - 抱桿桿的截面面積：mm2- 所選選用管材材的需用用應(yīng)力：MPaa e吊鉤到到抱

45、桿中中心的偏偏移R抱桿的的半徑IZ抱抱桿慣性性矩20#鋼鋼材料的的抗壓許許用應(yīng)力力=2245MMPa抱桿截面面積:A=（R2-r2）=33.144159926（0.109950.110955-0.099950.009955）=00.00065666m22=65666mmm2P =22.333100009.88=2228344 N抱桿的壓壓應(yīng)力：=P/APP e R/IIZ=228834/65666222833433001099.5/3.559107=3.448222.998=26.46 MPaa=266.466 Mppa=2245MMPa抱桿的拉拉應(yīng)力：=PP/AP ee R/IZ式中P -

46、為桅桿桿所受軸軸力：NNA 桅桿的的截面積積：m22 所選用用管材的的需用應(yīng)應(yīng)力：MMPa e吊鉤到到抱桿中中心的偏偏移R抱桿的的半徑IZ抱抱桿慣性性矩=PP/AP ee R/IZ=-2228344/6556622883433001099.5/3.559107=-3.4822.98=19.50MMPa按3倍的的安全系系數(shù)考慮慮，=881.66MPaa=199.500Mpa=881.66MPaa本抱桿符符合強(qiáng)度度要求。附件3沉降槽118個(gè)15998mmm抱桿強(qiáng)強(qiáng)度校核核根據(jù)圖紙紙20111.227.001A-SB-1.11（槽頂頂圖、喂喂料中心心筒）結(jié)結(jié)構(gòu)可知知，槽頂頂結(jié)構(gòu)總總重為333.778 tt，喂料料中心筒筒部分112.557 tt，總重重46.35 t，因因切割輻輻射工字字鋼及槽槽頂板，遺留在在槽頂壁壁板有22 t，割除喂喂料中心心筒體重重7 tt，槽頂頂部分全全部重量量約在337.335 tt；考慮槽頂