氧化鋁廠沉降槽拆除施工墜落重大事故技術報告

1、PAGE 35中鋁河南南分公司司氧化鋁鋁廠沉降降槽拆除除施工“6222”墜落重重大事故故技術報報告20166年6月22日16時200分左右右，嵩縣縣第六建建筑安裝裝公司上上街分部部，在中中國鋁業(yè)業(yè)股份有有限公司司河南分分公司（以下簡簡稱河南南分公司司）沉降降槽4#槽體拆拆除施工工時發(fā)生生一起槽槽體頂蓋蓋墜落重重大事故故，造成成13人人死亡，6人受受傷，直直接經(jīng)濟濟損失7773.8（暫暫定）萬萬元。一、基本本情況（一）企企業(yè)基本本情況河南分公公司是在在香港、紐約、上海三三地上市市的中鋁鋁股份下下屬的分分公司，始建于于19558年，前身是是我國第第二個五五年計劃劃時期建建設的鄭鄭州鋁廠廠，1999

2、2年年組建為為中國長長城鋁業(yè)業(yè)公司，20002年1月，原原中國長長城鋁業(yè)業(yè)公司的的氧化鋁鋁和電解解鋁板塊塊的資產(chǎn)產(chǎn)重組上上市，成成立河南南分公司司。公司司下設66個職能能管理部部，有44家直屬屬二級單單位。河河南分公公司氧化化鋁節(jié)能能減排升升級改造造項目經(jīng)經(jīng)中國鋁鋁業(yè)股份份有限公公司（以以下簡稱稱中鋁股份份）批準準，在河河南分公公司現(xiàn)有有場地建建設2條條80萬萬噸/年年氧化鋁鋁生產(chǎn)線線，置換換原有老老系統(tǒng)1160萬萬噸/年年氧化鋁鋁能力，并對現(xiàn)現(xiàn)有新系系統(tǒng)進行行改造，最終形形成2440萬噸噸/年氧氧化鋁產(chǎn)產(chǎn)能。（二）項項目情況況沉降槽拆拆除是河河南分公公司氧化化鋁節(jié)能能減排升升級改造造建設項項

3、目沉降降系統(tǒng)搬搬遷工程程，項目目安裝勞勞務施工工由嵩縣縣第六建建筑安裝裝公司上上街分部部承擔，主要施施工內(nèi)容容是沉降降系統(tǒng)設設備、槽槽子、槽槽頂鋼結結構、管管架、管管道拆除除運輸安安裝（包包括保溫溫拆除及及外排，作業(yè)區(qū)區(qū)域平面面布置圖圖見圖11）。沉沉降槽是是氧化鋁鋁生產(chǎn)過過程將溶溶出的鋁鋁酸鈉溶溶液和赤赤泥進行行分離的的設備。該套沉沉降槽建建于20011年年，20012年年3月投投入生產(chǎn)產(chǎn)使用，20115年112月停停止生產(chǎn)產(chǎn)。系統(tǒng)統(tǒng)共有77個沉降降槽，每每個沉降降槽槽體體直徑222米，高度222米，上段為為圓柱狀狀、下段段為錐體體。該次次發(fā)生事事故的槽槽體是44槽（槽體體示意圖圖見圖22）

4、，位位于7個槽槽體的中間間。（三）招招投標情情況河南分公公司沉降降系統(tǒng)整整體搬遷遷工程委委托寧夏夏寧電物物流有限限公司進進行招標標。項目目20116年55月6日日開標（邀邀標），競標單單位由中中鋁萬成成山東建建設有限限公司、中鋁長長城建設設有限公公司、中中國機械械工業(yè)第第一建設設有限公公司、聯(lián)聯(lián)合體投投標人（河南華華慧有色色工程設設計有限限公司、河南中中鋁建設設工程有有限公司司、河南南中鋁裝裝備有限限公司）4家。通過評評標委員員會評標標，聯(lián)合合體投標標人中標標。5月月31日日聯(lián)合體體投標牽牽頭人與與河南分分公司簽簽訂總承包合合同。其其中河南南中鋁建建設工程程有限公公司（以以下簡稱稱河南中中鋁建

5、設設公司）、河南南中鋁裝裝備有限限公司（以下簡簡稱河南南中鋁裝裝備公司司）承擔擔項目施施工。20166年5月月30日日，河南南中鋁建建設公司司和河南南中鋁裝裝備公司司組織河河南分公公司氧化化鋁節(jié)能能減排升升級改造造項目沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)整體搬搬遷工程程安裝工工程勞務務開標（邀標），競標單單位由河河南綠城城建設工工程有限限公司、河南珠珠峰制冷冷工程有有限公司司、揚州州同創(chuàng)化化工設備備安裝有有限責任任公司、河南嘉嘉木機電電設備安安裝工程程有限公公司、嵩嵩縣第六六建筑工工程安裝裝公司上上街分部部5家。通過評評標委員員會評標標，嵩縣縣第六建建筑安裝裝公司上上街分部部中標，承包勞勞務，負負責沉降降設備、槽子、

6、槽頂鋼鋼結構、管架、管道拆拆除運輸輸安裝，簽訂安安全文明明施工協(xié)協(xié)議書后后，先行行進入施施工現(xiàn)場場施工（開工前前未簽訂訂承包勞勞務合同同）。中心路馬 路西大門施工通道四臺306M葉濾機廠房工程項目部施工通道拆除物品臨時存放處安全通道絮凝劑廠房化驗室安 全 通 道201配電室安全通道門崗東大門1#槽2#槽3#槽4#槽5#槽6#槽7#槽企業(yè)宣傳文化廊安全警示文化廊南 北 馬 路中心路圖1事故故區(qū)域平平面布置置圖槽體錐體中心筒心筒圖2槽體體示意圖圖二、相關關單位情情況（一）承承包單位位聯(lián)合體（河南華華慧有色色工程設設計有限限公司、河南中中鋁建設設公司、河南中中鋁裝備備公司）協(xié)議書書明確內(nèi)內(nèi)部分工工：

7、河南南華慧有有色工程程設計有有限公司司為聯(lián)合合體牽頭頭人，代代表聯(lián)合合體各成成員負責責本投標標文件編編制活動動，代表表聯(lián)合體體提交和和接收相相關資料料、信息息及指示示，負責責合同訂訂立和合合同實施施階段的的各成員員單位內(nèi)內(nèi)部職責責的劃分分和協(xié)調(diào)調(diào)工作；聯(lián)合體體中標后后，主要要負責項項目設計計、檔案案管理。河南中中鋁建設設公司主主要負責責所有土土建工程程、照明明工程、保溫工工程、44臺沉降降槽拆除除安裝（包括槽槽體、管管道、鋼鋼平臺、管架）等子項項工程的的制作、安裝施施工和保保修工作作。河南南中鋁裝裝備公司司主要負負責3臺臺沉降槽槽拆除安安裝（包包括槽體體、管道道、鋼平平臺、管管架）；葉濾廠廠房

8、設備備及鋼結結構拆除除安裝；絮凝劑劑廠房設設備及鋼鋼結構拆拆除安裝裝等等子子項工程程的制作作、安裝裝施工和和保修工工作。1.河南南華慧有有色工程程設計有有限公司司前身為為鄭州鋁鋁廠設計計處、中中國長城城鋁業(yè)公公司設計計院，220122年1月月為中鋁鋁股份鄭鄭州研究究院的子子公司。專業(yè)從從事有色色金屬冶冶煉工程程咨詢、設計、技術轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化等業(yè)業(yè)務?，F(xiàn)現(xiàn)擁有冶冶金行業(yè)業(yè)（金屬屬冶煉工工程）專專業(yè)甲級級資質(zhì)，證書編編號A114100136654（發(fā)證機機關：住住房和城城鄉(xiāng)建設設部），有效期期至20020年年07月月07日日；工程程設計資資質(zhì)建筑筑行業(yè)（建筑工工程）乙乙級，輕輕型鋼結結構工程程設計專專業(yè)乙

9、級級，證書書編號AA241101336511（發(fā)證證機關：河南省省住房和和城鄉(xiāng)建建設廳），有效效期至220211年066月033日。2. 中中鋁建設設工程有有限公司司前身為為鄭州鋁鋁廠檢修修分廠，20112年成成立為河河南中鋁鋁建設公公司，是是中國長長城鋁業(yè)業(yè)公司的的子公司司；擁有有建筑工工程施工工總承包包二級資資質(zhì)，證證書編號號D244103345339（發(fā)發(fā)證機關關：河南南省住房房和城鄉(xiāng)鄉(xiāng)建設廳廳），有有效期至至20221年001月005日（提供220155年、220166年年檢檢建筑業(yè)業(yè)企業(yè)資資質(zhì)證書書）；建建筑機電電安裝工工程專業(yè)業(yè)承包三三級資質(zhì)質(zhì)，有效效期至220200年122月30

10、0日，證證書編號號：D334100345536（發(fā)證機機關：鄭鄭州市城城鄉(xiāng)建設設委員會會）；安安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證證編號（豫）JJZ安許許證字2000600106670-01（發(fā)證機機關：河河南省住住房和城城鄉(xiāng)建設設廳），有效期期至20018年年08月月06日日。3.河南南中鋁裝裝備公司司20114年成成立，是是中國長長城鋁業(yè)業(yè)公司控控股子公公司；擁擁有機電電設備安安裝工程程專業(yè)承承包三級級資質(zhì)，證書編編號B331844041101006044-4/3（發(fā)發(fā)證機關關：河南南省住房房和城鄉(xiāng)鄉(xiāng)建設廳廳），有有效期至至20117年11月23日；安全全生產(chǎn)許許可證編編號（豫豫）JZZ安許證證字220144

11、01227122（發(fā)證證機關：河南省省住房和和城鄉(xiāng)建建設廳），有效效期至220177年09月26日。（二）監(jiān)監(jiān)理單位位山西晉正正建設工工程項目目管理有有限公司司（原企企業(yè)名稱稱：河津津市晉正正建設監(jiān)監(jiān)理責任任有限公公司，發(fā)發(fā)證日期期：20005年年11月月21日日），是是中鋁資資產(chǎn)經(jīng)營營管理公公司山西西鋁廠下下屬子公公司；擁擁有房屋屋建筑工工程、冶冶煉工程程、礦山山工程監(jiān)監(jiān)理甲級級資質(zhì)，證書編編號E111400023358-4/33（發(fā)證證機關：住房和和城鄉(xiāng)建建設部），有效效期至220199年100月111日。（三）勞勞務單位位嵩縣第六六建筑安安裝公司司，建筑筑工程總總承包三三級資質(zhì)質(zhì)，證書書

12、編號AA30112044103325003-44/3（發(fā)證機機關：河河南省住住房和城城鄉(xiāng)建設設廳），有效期期至20020年年12月月09日日（投標標時提供供資料顯顯示，招招標時沒沒有提供供建筑業(yè)業(yè)企業(yè)資資質(zhì)證書書，僅提提供20011年年、20012年年年檢記記錄）。安全生生產(chǎn)許可可證編號號（豫）JZ安許許證22005503000599-022（發(fā)證證機關：河南省省住房和和城鄉(xiāng)建建設廳），有效效期至220177年077月299日。該該公司與與其上街分分部負責責人沙學學勤（注冊負責責人沙麗麗）簽訂訂授權權委托書書，以以該分部部合同章章簽訂各各項工程程的合同同，簽署署有關文文件和處處理與之之有關的的

13、事務（詢問嵩嵩縣第六六建筑安安裝公司司法人代代表賈治治更未授授權，請請有關部部門核實實）。該該分部營營業(yè)執(zhí)照照：鄭工工商企44101106330000004419-1/11（發(fā)證證機關：鄭州市市工商行行政管理理局上街街分局），有效效期：長長期；登登記注冊冊類型：集體企企業(yè)；經(jīng)經(jīng)營范圍圍：土木木工程建建筑、維維修（參參加邀標標提供的的營業(yè)執(zhí)執(zhí)照為：鄭工商商企41101006300000004119-11/1，發(fā)證機機關：鄭鄭州市工工商行政政管理局局上街分分局，有有效期至至20115年88月222日；登登記注冊冊類型：集體企企業(yè)；經(jīng)經(jīng)營范圍圍：土木木工程建建筑、維維修）。三、事故故發(fā)生經(jīng)過過及應急

14、急救援處處置情況況（一）事事故發(fā)生生經(jīng)過6月4日日，河南南中鋁建建設公司司和河南南中鋁裝裝備公司司與承包包勞務的的單位嵩嵩縣第六六建筑公公司上街街分部簽簽訂安全全文明施施工協(xié)議議書并組組織進場場施工，進行沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)拆除前前期的準準備工作作。保護護性拆除除沉降系系統(tǒng)設備備、槽子、槽頂鋼鋼結構、管架、管道（槽體外外側保溫溫材料及及外排），焊接接安裝抱抱桿、在在頂蓋工工字鋼梁梁上制作吊耳耳，并把把槽頂蓋蓋作為工工作平臺臺。6月221日下下午進行行4槽體頂頂蓋拆除除，244名工人人在槽頂頂操作手手動葫蘆蘆，使槽槽頂蓋沿槽壁壁緩慢向向下降落落，槽頂頂蓋下降降約3000毫米米左右，停止作作業(yè)觀察察施工效

15、效果。66月222日進場場未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)異常繼繼續(xù)作業(yè)業(yè)，111時100分左右右，在55#槽施施工人員員馬磊發(fā)發(fā)現(xiàn)4#槽部分分抱桿彎彎曲，并并拍照（11時時10分分左右時時的照片片見圖33）用微微信發(fā)給給王建光光（經(jīng)詢詢問5#、6#、7#施工負負責人王王建光），王建建光打電電話告訴訴正在四四#沉降降槽施工工的現(xiàn)場場負責人人劉豐偉偉，此時時槽體下下降約111000 毫米米。中午午劉豐偉偉安排工工人在原原槽蓋端端部下方方約3000毫米米處，槽槽罐內(nèi)壁壁焊接99個吊耳耳，其中中5個吊吊耳替換換彎曲抱抱桿上的的手動葫葫蘆，33個吊耳耳加掛33個手動動葫蘆，1個未未使用。14時時30分分許，223名工工人回到

16、到4沉降槽槽頂繼續(xù)續(xù)作業(yè)，槽體頂頂蓋下降降約2000毫米米。166時200分左右右，1名名工人發(fā)發(fā)現(xiàn)一個個手動葫葫蘆故障障，工人人們停止止作業(yè)，準備更換換手動葫葫蘆；工工人于虎虎衛(wèi)去取取備用手手動葫蘆蘆，3名名工人在在原崗位位休息（未取下下安全帶帶），其其他工人人取下安安全帶到到有陰涼涼的地方方休息（桁架梁梁下方）。此時時，施工工現(xiàn)場負負責人劉劉豐偉認認為只有有1名工工人操作作中心筒筒6個手手動葫蘆蘆，整個個吊裝作作業(yè)進度度太慢，就指揮揮工人摘摘除中心心筒上66個手動動葫蘆的的吊鉤；于虎衛(wèi)衛(wèi)取回備備用手動動葫蘆未未來得及及更換，就發(fā)生生墜落事事故。119人隨隨同頂蓋蓋墜落，3名工工人吊掛掛在槽

17、體體內(nèi)壁，1名工工人在桁桁架梁上上，造成成11人人死亡，2人重重傷，66人輕傷傷，4人人未受傷傷。2名名重傷人人員因傷傷重救治治無效相相繼死亡亡。圖3：66月222日111時100分施工工時的照照片（二）應應急救援援處置情情況事故發(fā)生生后，現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)業(yè)人員黃黃晨光迅迅速撥打打1100、1119、1120報報警。上上街區(qū)消消防隊接接警后迅迅速出警警，長城城鋁業(yè)公公司保衛(wèi)衛(wèi)消防中中心消防防接到轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)警后出出警，隊隊長程一一廳向保保衛(wèi)消防防中心主主任徐俊俊軍、副副主任單單建委報報告，隨隨后保衛(wèi)衛(wèi)消防中中心副主主任單建建委迅速速向安全全環(huán)保部部經(jīng)理董董光玉和和河南分分公司副副總經(jīng)理理畢效革革、總經(jīng)經(jīng)理董

18、建建雄、長長城鋁業(yè)業(yè)公司總總經(jīng)理張張際強報報告。河河南分公公司迅速速啟動公公司應急急預案，成立以以張際強強為負責責人的臨臨時指揮揮部，確確定了現(xiàn)現(xiàn)場救援援方案，開展了了現(xiàn)場救救援工作作：一是是指揮事事故區(qū)域域施工人人員立即即撤離現(xiàn)現(xiàn)場；二二是對懸懸掛在槽槽壁的33名施工工人員和和困在槽槽底的22名施工工人員進進行救助助。現(xiàn)場負責責人張際際強立即即將事故故情況報報鄭州市市上街區(qū)區(qū)政府及及相關部部門，并并將事故故初步情情況向總總部中鋁鋁股份匯報報。177時100分上街街區(qū)區(qū)委委書記宋宋潔、區(qū)區(qū)長翟曉曉斌先后后到達事事發(fā)現(xiàn)場場，177時200分，上上街區(qū)政政府和中中鋁河南南分公司司成立聯(lián)聯(lián)合指揮揮部

19、，上上街區(qū)委委書記宋宋潔，區(qū)區(qū)長翟曉曉斌，河河南分公公司總經(jīng)經(jīng)理董建建雄任指指揮長，相關業(yè)業(yè)務負責責人任副副指揮長長，并成成立了現(xiàn)現(xiàn)場救援援、傷員員救治、善后處處理、現(xiàn)現(xiàn)場安保保、輿情情聯(lián)絡、事故調(diào)調(diào)查、穩(wěn)穩(wěn)控信訪訪、綜合合協(xié)調(diào)保保障等88個專項項工作組組，開展展應急救救援工作作。指揮揮部迅速速將有關關情況及及時上報報鄭州市市委、市市政府，請求協(xié)協(xié)調(diào)鄭州州市、滎滎陽、鞏鞏義等地地公安、消防、衛(wèi)生、安監(jiān)以以及有關關方面的的專家全全面參與與救援工工作。19時550分鄭鄭州市委委副書記記、代市市長程志志明，市市委常委委統(tǒng)戰(zhàn)部部長王躍躍華，副副市長黃黃卿及市市政府秘秘書長袁袁三軍，滎陽市市長王新新亭趕

20、赴赴現(xiàn)場，指導現(xiàn)現(xiàn)場救援援工作。事故發(fā)發(fā)生后，副省長長張維寧寧，國家家安全監(jiān)監(jiān)管總局局副司長長卓衛(wèi)娜娜，國務務院國資資委綜合合局副處處長韓兆兆明，省省安全監(jiān)監(jiān)管局局局長劉宛宛康、副副局長郝郝敬紅，中鋁公公司董事事長葛紅紅林等相相關領導導也趕赴赴現(xiàn)場指指導救援援工作。上街區(qū)消消防大隊隊于16時時29分分達到現(xiàn)現(xiàn)場，特特警166時577分達到到現(xiàn)場，河南分分公司保保衛(wèi)消防防中心消消防隊116時335分到到達事發(fā)發(fā)現(xiàn)場，鄭州市市第十五五人民醫(yī)醫(yī)院166時222分接警警后100分鐘內(nèi)內(nèi)趕到事事故現(xiàn)場場進行救救援，與與先期救救援人員員共同組組成救援援隊伍進進行現(xiàn)場場救援。 200點300分左右右，現(xiàn)場場

21、應急救救援指揮揮部組織織人員使使用生命命探測儀儀及搜救救犬進入入槽體進進行生命命體征探探測，在在確認槽槽體內(nèi)已已無生命命體征的的情況下下，指揮揮部決定定實施吊吊裝作業(yè)業(yè)，將落落入槽底底的頂蓋蓋吊出，搜尋失失蹤人員員。指揮部根根據(jù)事故故情況，立即組組織河南南中鋁建建設公司司1000噸吊車車、500噸吊車車、300噸吊車車，利用用吊籃從從槽內(nèi)救救出表面面3名受受傷人員員；隨后后調(diào)用中中鋁長城城建設公公司2000噸吊吊車參與與救援，2000噸吊車車于222日當天天17：30分分到達現(xiàn)現(xiàn)場，救救援人員員將槽頂頂分割，使用2200噸噸吊車將將分塊吊吊出，又又救出被被壓下面面的部分分傷亡人人員。2200噸

22、噸吊車在在吊中心心桶時未未能吊起起，又使使用1000噸吊吊車與2200噸噸吊車抬抬吊中心心桶，仍仍未吊起起；6月月23日日臨晨44點指揮揮部聯(lián)系系鄭州騰騰飛吊裝裝公司的的5000噸吊車車，早上上6時取取得聯(lián)系系，5000噸吊吊車及兩兩臺拉配配重和墊墊鐵的拖拖車立即即從鄭州州趕往現(xiàn)現(xiàn)場，88時到達達現(xiàn)場，將中心心桶及分分塊槽頂頂?shù)醭霾鄄蹆?nèi)，救救出下面面?zhèn)鋈巳藛T，66月233日155時，5500噸噸吊車結結束工作作，177時離開開救援現(xiàn)現(xiàn)場。6月233日177時355分經(jīng)上上街區(qū)消消防隊和和河南分分公司消消防隊對對現(xiàn)場整整體全面面排查，未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)傷亡人人員，留留有影像像資料后后，宣布布搜救工工作結

23、束束。經(jīng)統(tǒng)統(tǒng)計，現(xiàn)現(xiàn)場當班班作業(yè)人人員233人，44人未受受傷，66人輕傷傷，2人人重傷（后因傷傷重不治治相繼死死亡），11人人死亡。據(jù)調(diào)查統(tǒng)統(tǒng)計，本本次事故故共出動動消防車車、起重重機122臺參與與救援；66名名消防員員，4條條搜救犬犬進行搜搜救；3350名名公安等等人員進進行現(xiàn)場場穩(wěn)控、身份核核查工作作。在搶搶救過程程中出動動救護車車7輛，醫(yī)護人人員2660人次次，緊急急邀請了了鄭大附附屬醫(yī)院院、解放放軍1553醫(yī)院院重癥醫(yī)醫(yī)學、腦腦外、胸胸外、普普外等66名專家家參與搶搶救，先先后兩次次到市中中心血站站緊急取取血，最最大限度度地挽救救受傷人人員生命命。善后后處理組組及時到到醫(yī)院了了解人員

24、員救治情情況，對對傷者家家屬進行行慰問，對死者者進行信信息核對對，從新新安街道道辦事處處等有關關單位抽抽調(diào)177名人員員做好與與家屬的的一對一一的溝通通和對接接。新聞媒體體組通過過中原原網(wǎng)先先后向社社會各界界及時發(fā)發(fā)布信息息3次，及時客客觀地向向媒體通通報有關關情況，向省市市宣傳部部門溝通通，做好好了網(wǎng)上上輿情的的動態(tài)監(jiān)監(jiān)控和輿輿論引導導，實現(xiàn)現(xiàn)了輿情情的平穩(wěn)穩(wěn)發(fā)展。四、事故故原因分分析和性性質(zhì)認定定（一）現(xiàn)現(xiàn)場勘察察情況1、槽體體部分發(fā)生事故故的4沉降槽槽，槽體體頂部周周邊和內(nèi)內(nèi)壁共有有22個吊吊點，在在槽體頂頂部外邊邊緣共有有18個15995毫米米的鋼管管抱桿，13個掛掛有5噸手動動葫蘆的

25、的抱桿彎彎曲變形形，5個抱桿桿處于向向內(nèi)傾斜斜狀（編編號6、8、11、13、14抱桿桿），其其中編號號6、8、13、14部位位手動葫葫蘆在事事故發(fā)生生前已移移至內(nèi)壁壁對應下下端3000毫米米處，編編號111部位沒沒有手拉拉葫蘆。抱桿是是使用過過的舊鋼鋼管材料料制作。多數(shù)抱桿已拉彎頂部直立抱桿原槽蓋端端部下方方約3000毫米米處設有有9處吊耳耳，其中中編號、吊耳有有懸掛手手動葫蘆蘆痕跡，剩余11處則未未見相關關痕跡。槽蓋端部下方栓掛手動葫蘆槽蓋端部下方栓掛手動葫蘆2、桁架架梁部分分位于中心心筒上方方的桁架架梁底兩兩側，共共懸掛66個手拉拉葫蘆，每側各各3個。6個手拉拉葫蘆完完好沒有有破損痕痕跡。

26、倒鏈沒有明顯破壞倒鏈沒有明顯破壞3、地面面墜落物物觀察情情況（1）槽槽頂蓋板板部分槽頂蓋板板整體已已被分解解成3片，設設在槽蓋蓋板端部部的吊耳耳呈剪切切撕裂破破壞，撕撕裂開口口方向基基本向上上45。槽蓋板端部的吊耳呈剪切撕裂破壞槽蓋板端部的吊耳呈剪切撕裂破壞連接在中中心筒邊邊緣的槽槽頂蓋板板輻射梁梁，連接處的的連接焊焊縫均呈呈剪切撕撕開狀態(tài)態(tài)。槽頂頂蓋板與與中心筒筒完全分分離。（2）中中心筒部部分中心筒頂頂部上的的6個吊耳耳完好，沒有明明顯損傷傷痕跡，說明事事故發(fā)生生時這六六個手拉拉葫蘆處處于沒有有受力狀狀態(tài)。中心筒吊耳完好中心筒吊耳完好中心筒外外壁與內(nèi)內(nèi)壁結疤疤，結疤疤厚度在在5065毫米米

27、。內(nèi)壁壁結疤高高4.885米,外壁結結疤高66.0米米左右，平均約約5.44米。內(nèi)壁結疤結疤厚度較大現(xiàn)場實測為50mm（3）頂頂蓋吊耳耳吊耳孔切切割形狀狀不規(guī)則則（邊寬寬最小的的22毫毫米，最最大的446毫米米），而而且未作作打磨處處理。綜上所述述，經(jīng)過過事故調(diào)調(diào)查組技技術組先先后三次次勘查事事故現(xiàn)場場，中心心筒上方方焊接的的吊耳完完好；用用于吊裝裝的抱桿桿為15995毫米，有有13根根抱桿嚴嚴重彎曲曲變形，5根抱抱桿傾斜斜（有壓壓拉痕跡跡），抱抱桿對應應的沉降降槽內(nèi)壁壁焊接吊吊耳并掛掛有手動動葫蘆；吊耳孔孔切割形形狀不規(guī)規(guī)則（邊邊寬最小小的222毫米，最大的的46毫毫米），而且未未作打磨磨處

28、理。沉降槽槽桶壁99個掛點點，除11（編號號）個掛掛點沒掛掛手動葫葫蘆，66個手動動葫蘆在在掛點上上，2個個（編號號、）手動動葫蘆拉拉斷掉落落，抱桿桿上133個掛點點4個（9、10、17、18）手動葫葫蘆拉斷斷掉落，9個手動動葫蘆仍仍在拉彎彎變形的的抱桿上上。槽頂頂蓋上的的吊耳112個完完好（含含中心桶桶6個吊吊耳），其他115個吊耳耳剪切破破壞。222個手手動葫蘆蘆間距不不等、受受力不均均（4#沉降槽槽吊裝受受力點平平面示意意圖見下下圖）。123456789101112131415161718北4號沉降槽吊裝受力點平面示意圖中心筒（二）原原因分析析1.直接接原因（1）沉沉降槽頂頂蓋在下下落過

29、程程中，施施工現(xiàn)場場負責人人劉豐偉偉指揮摘摘除故障障的手動動葫蘆和和中心筒筒6個手手動葫蘆蘆吊鉤，使原有有27個個手動葫葫蘆承載載減為220個，各受力力點承載載量增大大且受力力不均； （2）施施工單位位未按照照施工方方案施工工，改變變沉降槽槽拆除順順序，未未將中心心筒先下下降到槽槽底，致致使槽頂頂（自重重33.78噸噸）吊載載增加338噸（中心筒筒和結疤疤重量），吊載載超重；（3）施施工單位位將原設設計方案案中用于于吊裝的的抱桿由由2199100毫米改為為15995毫米（抱抱桿來源源），且且吊耳孔孔切割形形狀不規(guī)規(guī)則，未未作打磨磨處理，造成槽槽體頂蓋蓋下降過過程中抱抱桿彎曲曲破壞，吊耳受受力超

30、載載；（4）施施工人員員不按規(guī)規(guī)定系安安全帶，違章操操作。2.間接接原因（1）監(jiān)監(jiān)理人員員未有效效履行監(jiān)監(jiān)理職責責，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)施工單單位改變變施工方方案未制制止，未未組織相相關人員員對抱桿桿和吊耳耳驗收；（2）施施工方案案不完善善，未考考慮中心心筒結疤疤重量，未對抱抱桿和吊吊耳進行行受力計計算、并并對吊耳耳設置做做出明確確規(guī)定；（3）施施工單位位對施工工人員安安全教育育不到位位，施工工人員安安全意識識淡薄，防范意意識差； （4）中中標聯(lián)合合體對施施工單位位監(jiān)督不不嚴，未未對施工工作業(yè)人人員進行行安全技技術交底底；（5）建建設單位位對總承承包方監(jiān)監(jiān)督不嚴嚴，未能能及時制制止其違規(guī)行行為？。（三）事事

31、故性質(zhì)質(zhì)經(jīng)調(diào)查認認為，中鋁河河南分公公司氧化化鋁節(jié)能能減排升升級改造造項目沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)4#槽槽體拆除除頂蓋墜墜落事故故是一起起建設工工程施工工重大責責任事故故。五、預防防與防護護措施“6222”重大事故故后果非非常慘痛痛，為認認真吸取取事故教教訓，舉舉一反三三，切實實落實安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理責責任，有有效防范范類似事事故再次次發(fā)生，提出以以下措施施建議：（一）落落實企業(yè)業(yè)主體責責任，加強作作業(yè)現(xiàn)場場管理各有關單單位要認認真吸取取事故教教訓，工工程建設設單位、工程承承包單位位對發(fā)包的生生產(chǎn)經(jīng)營營項目在在設計、施工、安裝、改造、修理、調(diào)試等等方面嚴嚴格執(zhí)行行相關規(guī)規(guī)定。工工程施工工單位嚴嚴格按照照施工

32、方方案要求求實施作作業(yè)，做做好檢查查、驗收收和記錄錄工作，加強作業(yè)業(yè)現(xiàn)場安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理，加強職職工安全全生產(chǎn)知知識的學學習、培培訓，提提高全體體員工安全全生產(chǎn)意意識，嚴嚴格安全全生產(chǎn)規(guī)規(guī)章制度度的貫徹徹落實。監(jiān)理單單位要落落實監(jiān)理理責任，嚴格落落實施工工方案規(guī)規(guī)定要求求。（二）規(guī)規(guī)范建設設工程相相關方管管理，嚴嚴格履行行盡責強化安安全生產(chǎn)產(chǎn)法在在安全生生產(chǎn)中的的地位和和作用。要按照照國家相相關法律律法規(guī)，對照各各自職責責，強化化責任落落實，企企業(yè)必須須履行外外包工程程安全管管理責任任，生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營單單位對承承包單位位、承租租單位的的安全生生產(chǎn)工作作統(tǒng)一協(xié)協(xié)調(diào)、管管理，定定期進行行安全檢檢查，發(fā)

33、發(fā)現(xiàn)安全全問題的的，應當當及時督督促整改改。（三）加加強對設設備設施施的檢查查、檢測測，確保保正常運運轉(zhuǎn)工程建設設單位、工程承承包單位位、監(jiān)理理單位和和工程施施工單位位，要加加強設備備點檢和和安全檢檢查，及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和消除除安全生生產(chǎn)隱患患；對使使用的設設施、設設備易出出現(xiàn)故障障，開展展預想預預測，制制定有效效的防護護制度和改改進措施施，確保運行行良好。（四）加加大安全全教育力力度，堅決杜杜絕違章章作業(yè)工程建設設單位、工程承承包單位位、監(jiān)理理單位和和工程施施工單位位，施工工前嚴密密制定安安全技術術操作規(guī)規(guī)程，組組織安全全技術交交底，教教育、引引導員工工嚴格按按照安全全技術操操作規(guī)程程作業(yè)，杜絕

34、習慣慣性違章章行為；針對建設設工程項項目作業(yè)業(yè)特點，制定防防范違章章作業(yè)行行為措施施，杜絕絕違章操操作。（五）加加大安全全生產(chǎn)應應急投入入，完善應應急救援援體系地方政府府和企業(yè)業(yè)要加強強應急演演練及培培訓工作作，配備備專職或或者兼職職安全生生產(chǎn)應急急管理人人員。開開展從業(yè)業(yè)人員崗崗位應急急知識教教育和自自救互救救、避險險逃生技技能培訓訓，并定定期組織織考核。政府部部門要通通過應急急資源普普查，準準確詳實實掌握應應急資源源，遇有有重大險險情，能能夠有效效調(diào)集應應急救援援力量，快速有有效救援援。附件1：中鋁河河南分公公司氧化化鋁四沉沉降區(qū)域域4#槽體體頂蓋拆拆除“6.222”重大墜墜落事故故專家組

35、組技術分分析報告告附件:22：沉降降槽188個221910毫米米抱桿強強度校核核附件3：沉降槽槽18個個15598毫米、現(xiàn)現(xiàn)場188個11595毫米抱桿桿強度校校核附件4：中心筒筒結疤重重量估算算附件5：“622”重大墜墜落事故故現(xiàn)場圖圖片附件1中鋁河南南分公司司氧化鋁鋁四沉降降區(qū)域44#槽體體頂蓋拆拆除“6.222”重大墜墜落事故故專家組組技術分分析報告告20166年6月22日下午166:200分左右右，河南南嵩縣第第六建筑筑安裝公公司在中中鋁河南南分公司司氧化鋁鋁四沉降降區(qū)域44#槽體體頂蓋拆拆除施工工過程中中，發(fā)生生墜落事事故，造造成111人死亡亡8人受傷傷（其中中2人重傷傷）。一、工程

36、程概況“四沉降降系統(tǒng)搬搬遷工程程”是中國國鋁業(yè)河河南分公公司“氧化鋁鋁節(jié)能減減排升級級改造項項目”的一個個子項工工程，主主要施工工內(nèi)容是是將原氧氧化鋁四四沉降系系統(tǒng)整體體拆除、修復后后，搬遷遷至氧化化鋁節(jié)能能減排升升級改造造項目沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)新址重重新使用用。該項項目主要要施工內(nèi)內(nèi)容為沉沉降系統(tǒng)統(tǒng)搬遷項項目（含含配電室室）范圍圍內(nèi)的建建筑、結結構、工工藝、設設備、給給排水、暖通、照明等等工程（不包括括電氣、自控儀儀表）。沉降槽是是氧化鋁鋁生產(chǎn)過過程將溶溶出的鋁鋁酸鈉溶溶液和赤赤泥進行行液固分分離的設設備。四四沉降系系統(tǒng)的每每個沉降降槽槽體體直徑222米，高度度22米，上段段為圓柱柱狀、下下段為錐

37、錐體。二、有關關單位基基本情況況1、建設設單位中鋁河南南分公司司年產(chǎn)氧氧化鋁2240萬萬噸。河河南分公公司下設設的氧化化鋁廠有有沉降車車間等生生產(chǎn)部門門，沉降降車間第第四沉降降工段于于20112年3月投入入生產(chǎn)使使用，有有7個沉降降槽。2、工程程承包單單位（1）河河南華慧慧有色工工程設計計有限公公司為中中國鋁業(yè)業(yè)股份有有限公司司鄭州研研究院的的子公司司，冶金金行業(yè)（金屬冶冶煉工程程）專業(yè)業(yè)甲級，證書編編號A114100136654，有效期期至20020年年07月07日。（2）河河南中鋁鋁建設工工程有限限公司為為中鋁公公司長城城鋁業(yè)公公司的子子公司；建筑工工程施工工總承包包二級資資質(zhì)，證證書編號

38、號D244103345339，有有效期至至20221年01月05日；安全全生產(chǎn)許許可證編編號（豫豫）JZZ安許證證字22006601006700-022，有效效期至220188年08月06日。（3）河河南中鋁鋁裝備有有限公司司為中鋁鋁公司長長城鋁業(yè)業(yè)公司的的子公司司；機電電設備安安裝工程程專業(yè)承承包三級級資質(zhì)，證書編編號B331844041101006044-4/3，有有效期至至20117年11月23日；安全全生產(chǎn)許許可證編編號（豫豫）JZZ安許證證2001401227122-011，有效效期至220177年09月26日。3、監(jiān)理理單位山西晉正正建設工工程管理理有限公公司，中中鋁公司司山西鋁鋁

39、廠下屬屬子公司司；冶煉煉工程、房屋建建筑工程程、礦山山工程監(jiān)監(jiān)理甲級級資質(zhì)，證書編編號E111400023358-4/33，有效效期至220199年10月11日。4、工程程勞務分分包單位位嵩縣第六六建筑安安裝公司司，建筑筑工程總總承包三三級資質(zhì)質(zhì)，證書書編號AA30112044103325003-44/3，有效期期至20020年年12月09日；安全全生產(chǎn)許許可證編編號（豫豫）JZZ安許證證2000503000599-022，有效效期至220177年07月29日。三、事故故經(jīng)過河南嵩縣縣第六建建筑安裝裝公司在在氧化鋁鋁四沉降降區(qū)域進進行4#槽體頂頂蓋拆除除施工時時，6月21日，施工工人員對對拆除

40、方方案進行行了實驗驗，使用用手188個手拉拉葫蘆吊吊掛在槽槽頂周圍圍進行拆拆除下降降作業(yè)。當下降降到0.3米時停止止作業(yè)，計劃到到第二天天觀察情情況。66月22日上上午，施施工人員員到現(xiàn)場場繼續(xù)施施工。當當槽蓋下下降到11.4米米時，有有人發(fā)現(xiàn)現(xiàn)吊裝用用抱桿有有彎曲現(xiàn)現(xiàn)象，于于是停工工由施工工現(xiàn)場負負責人劉劉豐偉向向上級報報告。并并且在沉沉降槽頂頂部內(nèi)壁壁上焊接接了四個個吊裝鼻鼻，把四四個手拉拉葫蘆移移至下方方使用。下午223名施施工人員員繼續(xù)在在罐頂進進行拆除除下降作作業(yè)。116:220分左左右，槽槽頂蓋下下降到11.6米米時，吊吊掛槽頂頂蓋的一一個手拉拉葫蘆突突然損壞壞，現(xiàn)場場指揮人人員安

41、排排更換葫葫蘆，其其他施工工人員休休息，這這時槽體體頂蓋突突然墜落落，造成成11人死死亡8人受傷傷（其中中2人重傷傷）。四、事故故原因(一)直直接原因因1、施工工單位擅擅自改變變沉降槽槽頂拆除除方案，沒有按按施工方方案將中中心筒先先下降到到槽底，沒有清清除中心心筒內(nèi)外外壁結疤疤，致使使槽頂（33.78噸噸）吊載載增加337噸（中心筒筒和結疤疤重量），施工工載荷超超重。2、施工工單位將將原設計計方案中中用于吊吊裝的抱抱桿由219910毫米米擅自改改為15995毫米，22號上上午有人人發(fā)現(xiàn)抱抱桿出現(xiàn)現(xiàn)變形，仍未停停工整改改繼續(xù)冒冒險作業(yè)業(yè)，造成成沉降槽槽下降過過程中抱抱桿拉彎彎破壞。3、施工工單位

42、在在設置手手拉葫蘆蘆吊耳時時，采用用10毫米米厚鋼板板，吊耳耳孔切割割形狀不不規(guī)則，受力側側寬度不不一致，而且未未作打磨磨處理，吊耳受受力超載載，導致致吊耳剪剪切破壞壞。4、沉降降槽頂在在下落過過程中，有一個個手拉葫葫蘆突然然損壞，更換時時使188個受力力點減為為17個受受力點，作業(yè)人人員在槽槽頂蓋上上走動，使各受受力點受受力不均均、承載載突然增增大。(二)主主要原因因施工人員員違章操操作，不不按規(guī)定定系安全全帶，是是造成多多人傷亡亡的。(三)間間接原因因1、監(jiān)理理單位對對施工單單位擅自自改變施施工方案案，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題未未制止、未驗收收，未盡盡到監(jiān)理理職責。2、建設設單位對對施工單單位監(jiān)督督不嚴

43、，未能及及時制止止施工單單位違規(guī)規(guī)操作。3、施工工單位對對施工人人員安全全教育不不到位，施工人人員安全全意識淡淡薄。專家組技技術分析析報告附附件未使用的的抱桿 抱抱桿直徑徑1599毫米中心筒內(nèi)內(nèi)外壁結結疤 吊耳耳撕裂吊耳撕裂裂 中心心筒吊耳耳附件2沉降槽118個219910毫毫米抱桿桿強度校校核根據(jù)圖紙紙20111.227.001A-SB-1.11（槽頂頂圖、喂喂料中心心筒）結結構可知知，槽頂頂結構總總重為333.778 tt，喂料料中心筒筒部分112.557 tt，總重重46.35 t，因因切割輻輻射工字字鋼及槽槽頂板，遺留在在槽頂壁壁板有22 t，割除喂喂料中心心筒體重重7 tt，槽頂頂部

44、分全全部重量量約在337.335 tt；考慮槽頂頂加固工工字鋼11.3 t，及及小走臺臺等因素素，抱桿桿提升總總重量按按42tt考慮（起升槽槽頂蓋時時，必須須將中心心筒下落落至槽底底，所以以拆除中中心筒時時必須清清理結疤疤，才可可吊下中中心筒）。槽頂均布布18個個抱桿，每個抱抱桿設置置一個55t手動動葫蘆，每個抱抱桿受力力42/18=2.333 tt在偏心拉拉力P作作用下，抱桿橫橫截面內(nèi)內(nèi)力的最最大正應應力發(fā)生生在截面面外緣，分別為為：抱桿的壓壓應力：=P/APP e R/IIZ式中P 為桅桅桿所受受軸力：NA - 抱桿桿的截面面積：mm2- 所選選用管材材的需用用應力：MPaa e吊鉤到到抱

45、桿中中心的偏偏移R抱桿的的半徑IZ抱抱桿慣性性矩20#鋼鋼材料的的抗壓許許用應力力=2245MMPa抱桿截面面積:A=（R2-r2）=33.144159926（0.109950.110955-0.099950.009955）=00.00065666m22=65666mmm2P =22.333100009.88=2228344 N抱桿的壓壓應力：=P/APP e R/IIZ=228834/65666222833433001099.5/3.559107=3.448222.998=26.46 MPaa=266.466 Mppa=2245MMPa抱桿的拉拉應力：=PP/AP ee R/IZ式中P -

46、為桅桿桿所受軸軸力：NNA 桅桿的的截面積積：m22 所選用用管材的的需用應應力：MMPa e吊鉤到到抱桿中中心的偏偏移R抱桿的的半徑IZ抱抱桿慣性性矩=PP/AP ee R/IZ=-2228344/6556622883433001099.5/3.559107=-3.4822.98=19.50MMPa按3倍的的安全系系數(shù)考慮慮，=881.66MPaa=199.500Mpa=881.66MPaa本抱桿符符合強度度要求。附件3沉降槽118個15998mmm抱桿強強度校核核根據(jù)圖紙紙20111.227.001A-SB-1.11（槽頂頂圖、喂喂料中心心筒）結結構可知知，槽頂頂結構總總重為333.778 tt，喂料料中心筒筒部分112.557 tt，總重重46.35 t，因因切割輻輻射工字字鋼及槽槽頂板，遺留在在槽頂壁壁板有22 t，割除喂喂料中心心筒體重重7 tt，槽頂頂部分全全部重量量約在337.335 tt；考慮槽頂