老年冠心病的血脂干預(yù)

1、中國己進入老齡化國家 1999大陸超過60歲的人口數(shù)為1.26億，占總?cè)丝?02006超過60歲的人數(shù)占總?cè)丝?1 中國老齡事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃 美國 數(shù)據(jù)來源于1/1/1997 到12/31/2000的35個醫(yī)療計劃中679,299例患者資料英國 數(shù)據(jù)來源于1/1/1998 到12/31/2001的400個醫(yī)療機構(gòu)中787,039 例患者資料(%)高?；颊?5-6465-6970-7475-7980+年齡 (歲)100806040200* 高危 = 有冠心病、中風、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、PAD（周圍血管疾患）、糖尿病或高血壓等病史各年齡階段的高危患者來源: Decision Scienc

2、es Global Outcomes ResearchFramingham研究-開啟心血管疾病多重危險因素管理的新紀元19621970197719961948年吸煙增加CVD危險高血壓增加中風危險甘油三酯、LDL和HDL對CVD具有不同影響糖尿病是心血管疾病的危險因素60年代“戒煙熱”70年代“降壓熱”80年代“降脂熱”開啟血糖管理的新時代1969年高血壓增加冠心病危險8-13年隨訪期間冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正），上海，1972-1986中國人膽固醇與冠心病的關(guān)系Chen Z et al. BMJ 1991;303:276-82.n=9021; 冠心病死亡=43；Chi2 for t

3、rend=8.35, P0.01總膽固醇 (mmol/L)00.81.84.63(180)危險度來源: Decision Sciences Global Outcomes Research020406080100 45-6465-6970-7475-7980+年齡高危人群中他汀類藥物的應(yīng)用(%) 美國 數(shù)據(jù)來源于1/1/1997 到12/31/2000的35個醫(yī)療計劃中679,299例患者資料英國 數(shù)據(jù)來源于1/1/1998 到12/31/2001的400個醫(yī)療機構(gòu)中787,039 例患者資料各年齡階段高危人群中他汀類藥物的應(yīng)用* 高危 = 有冠心病、中風

4、、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、PAD（周圍血管疾患）、糖尿病或高血壓等病史實際臨床應(yīng)用中的結(jié)果 他汀在老年患者急性心肌梗死后的二級預(yù)防 一個分級的療效評價方法：對1997年2002年加拿大三個省區(qū)（魁北克、蒙特利爾和英屬哥倫比亞）處方數(shù)據(jù)庫中5種他汀使用數(shù)據(jù)進行回顧性隊列分析。入組對象：18637例65歲以上，在首次急性心梗后存活出院，并在出院后90天之內(nèi)開始他汀治療者。一級復(fù)合終點：急性心梗再發(fā)和全因死亡。二級終點為全因死亡。統(tǒng)計方法：每種他汀的校正相對危險度均以阿托伐他汀為參照，采用Cox比例風險回歸分析法確定。 Zhou et al，JAMC 2005，172（9）：1187-1194他

5、汀在老年AMI后的二級預(yù)防效果結(jié)果：老年患者他汀使用劑量普遍不高各類他汀心血管事件發(fā)生率相似Zhou et al，JAMC 2005，172（9）：1187-1194事件阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀洛伐他汀氟伐他汀平均隨訪時間（年）他汀使用劑量(中值）2.0102.4202.3202.4202.520AMI復(fù)發(fā)或死亡 患者（）19(14-21)22(16-24)23(16-25)27(20-31)21(17-23) 每100病人年11(8-12)11(7-11)11(7-11)12(9-14)10(7-10)死亡 患者（）13(9-15)16(10-19)16(10-18)22(12-28)13

6、(8-17) 每100病人年7(5-7)7(4-7)7(4-7)9(7-10)6(4-7)中國第二次血脂治療現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果中國大部分高危/極高危患者未能達標LDL 70mg/dln=137n=118n=153n=361n=1325n=209486%79%66%39%36%23%LDL 100mg/dlLDL 160mg/dlLDL 130mg/dlLDL 100mg/dl, LDL100mg/dl為達標目標值 # 基線LDL=30%為達標目標值（采用2004年ATP的危險分層）Yangfeng Wu et al. The second multi-center survey of dyslipi

7、demia management in China: goal attainment rate and related factors. Chin J Cardio 2007;35(5):420-427 所有患者均采用他汀治療最需要治療的患者卻得不到有效的治療！治療目標值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危險性5%）危

8、險等級中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁2007年中國成人血脂異常防治指南推薦： 冠心病患者的降脂治療要更積極老年人血脂異常防治現(xiàn)狀對5000名在社區(qū)居住的65歲老年人進行的隨訪研究資料顯示：19891990年中僅有4.5%有調(diào)脂治療適應(yīng)證的男性和5.9%的女性使用了調(diào)脂藥物，到19951996年也僅分別上升到8.1%和10.0%。對老年人的血脂異常存在明顯的治療不足現(xiàn)象，而且達標以后即停藥的現(xiàn)象非常普遍。解放軍保健醫(yī)學雜志2004年第6卷第3期每種他汀類藥物降低1 mmol/L LDL-C 時，使1年心血管事件減少的數(shù)量主要冠脈事件50%40%30%20%10%0%0.5(

9、19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%主要血管事件LDL-C的降低 mmol/L (mg/dL)LDL-C降低 mmol/L (mg/dL) 50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%23%21%Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78他汀類藥物的類效應(yīng)!CARE：普伐他汀二級預(yù)防效益顯著膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗（CARE）是第一項證實普伐他汀有益于冠心病二級預(yù)防的大規(guī)模隨機雙盲研究TCLDL-CHDL-C非致死性MI/CHD 死亡CHD 死亡全因死亡*與安慰劑相比. P=0.003.%*%*

10、%*%對象: 4,159名男性或女性年齡: 21-75歲基線 TC: 209 mg/dL基線 LDL-C: 139 mg/dL為期: 5 年治療:普伐他汀40 mg/dSacks FM et al. Am J Cardiol. 1995;75:621-623.Pfeffer MA et al. Am J Cardiol. 1995;76:98C-106C.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.CARE(老年亞組)：有效降低老年患者冠心病事件冠心病事件: 65歲以下人群主要CHD事件發(fā)生率下降19%，而65歲人群下降32%。Circul

11、ation 2002; April 9, 105(14): 1735 - 1743CHD死亡: 65歲以下人群CHD死亡率下降11%，而65歲人群下降45%。LIPID：普伐他汀二級預(yù)防效益顯著缺血性心臟病普伐他汀長期干預(yù)試驗（LIPID）再一次證實普伐他汀有益于二級預(yù)防TCLDL-C非致死性MI/CHD死亡CHD死亡全因死亡HDL-C-18%-25%-24%*-24%*-22%*5%*P0.001%對象: 9,014人(83% 男性, 17% 女性)年齡: 55-67歲基線 TC: 218 mg/dL基線 LDL-C: 150 mg/dL為期: 6 年治療: 普伐他汀40 mg/dLIPID

12、 Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357.LIPID：老年冠心病患者的普伐他汀效益任何原因死亡460.0030.76 (0.640.91)7.69.9 3164220.0030.79 (0.680.93)16.520.6 6575280.0020.74 (0.620.90)10.814.3 6575610.0240.78 (0.620.97)5.26.6 3164心血管病死亡210.0020.78 (0.660.91)15.519.7 6575 (n=3514)310.0010.75 (0.640.88)10.413.4 3164 (n=55

13、00)CAD死亡/非致死心梗需治例數(shù)P 值RR（95% CI）普伐他汀安慰劑組事件/年齡Hunt D, et al. Cardiol Review 2002, 19(6):34-7LIPID：老年冠心病患者的普伐他汀效益事件安慰劑組普伐他汀RR（95% CI）P 值需治例數(shù)致死/非致死心梗 3164 (n=5500)9 (0.570.83)0.00136 6575 (n=3514)4 (0.600.91)0.00530中風 3164 (0.541.03)170 65756.76.00.88 (0.681.15)79不穩(wěn)定心絞痛 3164

14、8 (0.790.99)0.02836 657526.724.40.89 (0.781.02)31Hunt D, et al. Cardiol Review 2002, 19(6):34-7PPP：普伐他汀減少冠心病事件效益顯著19 786例患者隨訪5年（隨訪總量102 559人-年）累計2 194例發(fā)生主要終點事件（冠心病死亡/ 非致死心梗）累計3 717例發(fā)生重要終點事件（主要終點 / CABG / PTCA）總死亡率冠心病死亡率- 20%P0.0001- 24%P0.0001- 20%P=0.01中風Prospective Pravastatin Pooling (

15、PPP) Sacks FM, et al. Circulation 2000, 102(16):1893-1900PPP：普伐他汀減少冠心病事件亞組分析注：事件=冠心病死亡率/ 非致死心梗 / PTCA / CABG / 中風Age 55 n=6637- 22%P0.001- 26%P0.001- 23%P0.001- 27%P=0.001Age 5564 n=8288Age 6575 n=4843Men n=17 679Women n=2092- 22%P0.001事件發(fā)生率相對降低Sacks FM, et al. Circulation 2000, 102(16):1893-1900Pro

16、spective Pravastatin Pooling (PPP) 他汀類藥物-減少老年患者的冠心病事件他汀有益于膽固醇不高的心肌梗死后老年患者二級預(yù)防（CARE）他汀低膽固醇不高的心肌梗死后患者總死亡率（LIPID）他汀減少老年不穩(wěn)定心絞痛患者的心血管病事件發(fā)生率（LIPID）。.科克（Cork）萊頓（Leiden）格拉斯哥（Glasgow）Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30普伐他汀在高危老年人群中的前瞻性研究（PROspective Study of Pravastatin in the elderly at Risk, PROSPE

17、R）Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30.PROSPER：第一個專門評價老年人使用他汀類藥物效益的試驗研究背景：心血管疾病是70歲以上老年人群病殘和死亡的首要原因研究目的：評價在已患心血管疾病或有心血管疾病危險因素的老年人群中，普伐他汀40mg/d是否能夠降低心腦血管病事件的發(fā)生率主要研究終點冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性中風總膽固醇水平為155348 mg/dL（49 mmol/L）患有心血管疾?。ü跔?/ 腦 / 外周動脈）或是心血管疾病高危患者（吸煙 / 高血壓 / 糖尿?。┱J知功能正常隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗

18、5804 例 7082 歲的男性（48%）和女性（52%）老年患者平均隨訪時間3.2 年普伐他汀40 mg/d（N=2891） 安慰劑 （N=2913）Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30PROSPER：研究設(shè)計PROSPER結(jié)果：主要研究終點冠心病死亡、非致死性心梗、致死和非致死性中風事件發(fā)生率%年05101520安慰劑組事件 = 473/2913（16.2%）普伐他汀組事件 = 408/2891（14.1%）15% RRR（P = 0.014）0123NNT = 48Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360

19、:1623-30冠心病死亡或非致死性心梗年0510150123安慰劑組事件 = 356/2913 (12.2%)普伐他汀組事件 = 292/2891 (10.1%)19% RRRP = 0.006冠心病死亡年普伐他汀組事件 = 94/2891 (3.3%)02460123安慰劑組事件= 122/2913 (4.2%)24% RRRP = 0.043事件發(fā)生率%Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30.PROSPER結(jié)果：冠心病研究終點Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30PROSPER: 亞組分析

20、心血管疾病病史（有或無）性別 （男或女）吸煙（吸與不吸）高血壓病史（有或無）基線 LDL-C水平（4.11 mmol/L）在預(yù)先確定的亞組中，冠心病相關(guān)研究終點-冠心病死亡和非致死性心肌梗死的療效一致。Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30PROSPER: 總結(jié)70歲以上老年應(yīng)用普伐他汀能獲益且安全性良好；在3.2年隨訪期間，普伐他汀治療使主要研究終點事件降低15%；普伐他汀顯著減少冠心病事件19%，降低冠心病死亡率24%；無一例橫紋肌溶解病例發(fā)生。Jane Armitage Lancet Published Online June 7, 2007 雖然高齡老年患者使用他汀可能增加發(fā)生肌病的風險，但對老年患者不推薦調(diào)整他汀使用劑量。在隨機研究中，即使80歲以上的老年患者，他汀治療的獲益和安全性均與年輕患者相當。1985-2006年發(fā)表的老年人與他汀治療相關(guān)的眾多文獻老年人病理生理特點，突顯“安全”的重要性老年人有不同程度肝腎等多器官功能衰退；老年人?；加卸喾N疾病及服用多種藥物，易因藥物相互 作用發(fā)生不良反應(yīng)；老年人對藥物的耐受性差，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)；一旦發(fā)生不良反應(yīng)，易導(dǎo)致多臟器損害，甚至危及生命。0255075100248藥物種數(shù)相互作用的