鏡下清理并注射玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎

1、鏡下清理并注射玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎【摘要】目的討論關節(jié)鏡有限清理加部分注射玻璃酸鈉對中重度軟骨退變的膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療作用。方法25例中重度軟骨退變的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，根據(jù)關節(jié)鏡下軟骨退變的不同程度，行不同程度和范圍的膝關節(jié)腔內有限清理術，術后關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，并輔以較完善的術前、術后康復訓練以及出院康復指導。結果隨訪5個月3年，平均21個月。良好20例(23膝)，尚可3例(5膝)，差2例(2膝)。結論關節(jié)鏡下膝關節(jié)有限清理加部分注射玻璃酸鈉配合完善的康復訓練措施對中重度軟骨退變的膝關節(jié)骨關節(jié)炎有一定的治療效果。【關鍵詞】膝關節(jié)炎;關節(jié)鏡;有限清理術;玻璃酸鈉;康復骨關節(jié)炎是一種常見

2、的退行性關節(jié)軟骨疾病，其根本病理改變是軟骨退變，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、功能活動受限，是引起老年人下肢功能障礙、活動受限及殘障的重要原因1，2。一般認為，輕度軟骨退變的骨關節(jié)炎應該采用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或關節(jié)鏡治療;而中重度軟骨退變的骨關節(jié)炎應該采用截骨或全膝置換的方法治療，可獲得滿意療效3。但由于種種原因，一部分中重度軟骨退變的骨關節(jié)炎患者不愿或不能承受截骨或全膝置換手術。我們于2022年5月至2022年5月對25例中重度軟骨退變的患者采用關節(jié)鏡有限清理加部分注射玻璃酸鈉治療，配合比擬系統(tǒng)和完善的康復訓練，獲得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。1資料和方法1.1一般資料選取2022年5月至202

3、2年5月間我院骨科收治的患者25例(30膝)，男12例，女13例;年齡4471歲，平均63.4歲。右膝15例，左膝10例，雙膝5例。臨床病程110年，25例中30膝均有膝關節(jié)疼痛，上下樓梯時疼痛明顯加劇;20膝均有不同程度的膝關節(jié)功能障礙，其中2膝關節(jié)處于部分強直狀態(tài)，不能主、被動屈伸活動;16膝關節(jié)腫脹。體檢發(fā)現(xiàn)：30個膝關節(jié)周圍肌肉均有不同程度的萎縮，除部分強直的膝關節(jié)外其余膝關節(jié)周圍的肌肉力量均在級之間;髕骨周圍壓痛21膝，髕股關節(jié)壓痛9膝，脛股關節(jié)間隙壓痛17膝。25例患者全部符合美國風濕病學會的診斷標準。30個膝關節(jié)均有不同程度的骨質增生表現(xiàn)，主要分布在髕骨上下極、脛骨平臺緣及髁間隆

4、突處。其中15個膝關節(jié)可以在股骨髁上緣見到增生的骨贅;2個膝關節(jié)可見髕股關節(jié)面嚴密交融，間隙明顯變窄;13個膝關節(jié)有不同程度的內或外側脛股關節(jié)間隙狹窄。25例患者中有20個膝關節(jié)行RI檢查，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的關節(jié)腔積液、軟骨退變和缺損、半月板退變或破裂等表現(xiàn)。25例患者均經(jīng)過3個月5年時間的保守治療，主要方法為口服非甾體類止痛藥、關節(jié)腔穿刺及封閉、膝關節(jié)理療及按摩等，病癥沒有明顯緩解，功能狀態(tài)無明顯改善，部分病例病癥逐漸加重。1.2干預措施1.2.1術前準備術前除進展常規(guī)手術準備外，主要要求患者學會正確的功能訓練方法4，同時采取抬腿、主動伸屈膝關節(jié)等措施進展膝關節(jié)周圍肌肉力量的訓練。1.2.2

5、手術治療方法手術在持續(xù)硬膜外麻醉和止血帶下進展。首先進展常規(guī)鏡檢以確定軟骨退變的分級，再根據(jù)軟骨退變的分級和鏡檢的詳細情況分別采取適度的滑膜切除、退變剝脫軟骨清理打磨、破裂半月板切除、增生骨贅切除、髕股關節(jié)間隙別離松解和外側支持帶松解等方法治療，同時使用大量生理鹽水灌洗關節(jié)腔，灌洗量平均8000L/膝。術畢關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉4L及利多卡因10L，部分加壓包扎。其中2例膝關節(jié)處于部分強直狀態(tài)的病例，術中發(fā)現(xiàn)髕股關節(jié)嚴密黏連，髕骨軟骨面和股骨軟骨面凹凸不平，并互相嵌合在一起。術中在鏡下用鈍器(如鈍頭穿刺器械)經(jīng)髕股關節(jié)的下方逐次將髕股關節(jié)別離，再用刨削器徹底清理髕股關節(jié)間隙內的黏連帶和增生的骨贅

6、，并用打磨器盡可能地將關節(jié)軟骨面打磨平整，術中檢查關節(jié)活動度被動屈伸范圍到達10100。1.2.3術后處理按關節(jié)鏡術后常規(guī)進展。術后35d內患者常感疼痛加重，采取抬高患肢、部分連續(xù)冷敷、常規(guī)應用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物和適當?shù)拿撍祲捍胧┲委?，不進展關節(jié)活動和肌肉訓練;術后第2天感覺病癥消失者第3天后開場肌肉活動訓練，主要是以肌肉等長收縮和下肢伸直位抬高鍛煉;5d后開場關節(jié)活動訓練，并適時采用下肢持續(xù)被動活動器輔助訓練。出院后長期隨訪，指導康復訓練，并連續(xù)服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，長期用護膝或支具輔助膝關節(jié)。1.2.4功能測評采用Shahariaree標準5評定療效，良好：疼痛及壓痛完全消失，腫脹

7、反響數(shù)日消退，關節(jié)功能正常;尚可：疼痛明顯減輕，無壓痛，關節(jié)功能根本恢復正常，上下樓梯不感覺困難;差：疼痛腫脹及運動功能無改善或更差。2結果本組隨訪25例(30膝)，時間5個月3年，平均21個月。良好20例(23膝)，尚可3例(5膝)，差2例(2膝)。差2例為術前雙膝關節(jié)處于部分強直狀態(tài)的患者。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論膝關節(jié)骨關節(jié)炎是臨床常見疾病，多見于中老年人，發(fā)病原因及創(chuàng)傷與勞損、組織細胞衰老等因素有關。為明確病因區(qū)別于其他骨關節(jié)炎，有作者建議對這一類疾病用退行性骨關節(jié)炎這一診斷名稱6。其早期病理變化發(fā)生在關節(jié)軟骨，繼而涉及軟骨下骨、滑膜，最后關節(jié)囊纖維變性和增厚，關節(jié)畸形7。臨床主要

8、表現(xiàn)為疼痛關節(jié)腫脹、絞鎖、關節(jié)畸形等，對生活工作影響最為明顯。由于骨關節(jié)炎的病理根底是關節(jié)透明軟骨的退變和相應的滑膜炎性改變8，過去主要應用非甾體類抗炎藥到達消炎止痛作用，但一般只對急性發(fā)作期有些效果。由于其為激素類藥物，關節(jié)腔內注射雖可獲得良好止疼效果，但激素不能阻止或延緩病程的開展，且對關節(jié)軟骨的修復更為不利。我們同意多數(shù)學者的意見4：對級關節(jié)軟骨退變的患者可以采取非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，或關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術，亦或兩者結合治療，?？梢垣@得較好的緩解效果;對于級以上軟骨退變患者仍然應該根據(jù)其詳細病變情況分別采取截骨術或關節(jié)置換術治療。本組病例采用關節(jié)鏡治療，主要是由于患者對于全關節(jié)置換術

9、或截骨術的經(jīng)濟承受才能有限，或者是患者心理上不能承受較大手術而采取的方式。為了爭取中重度軟骨退變的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者通過關節(jié)鏡下清理術獲得較好的療效，適度切除增生的滑膜、退變軟骨面的清理和打磨、破損半月板的徹底切除(即有限清理術)是其中關鍵性的方法。對于已經(jīng)形成象牙骨構造的部分，不宜采取更多的處理措施，以免破壞原有的構造，產(chǎn)生新的疼痛。我們不主張進展軟骨下鉆孔等方法。術中大量液體灌洗，可以盡可能地沖洗關節(jié)腔，去除關節(jié)內致痛因子，但大量的沖洗液和長時間的灌洗可能導致術后關節(jié)腫脹加重。所以術中的灌洗應根據(jù)詳細情況適當掌握，原那么上以灌洗出來的引流液體清亮為準。手術在止血帶下完成全部過程，以減少關節(jié)

10、腔內的積血、積液，減輕術后疼痛、腫脹。玻璃酸鈉是關節(jié)滑液和關節(jié)軟骨基質的主要組成部分，其主要作用為：a)黏附關節(jié)軟骨及滑膜組織外表，保護軟骨、滑膜免受酶、化學物質以及毒素等的破壞;b)光滑及緩沖關節(jié)應力，從而保護軟骨，保持軟骨基質的完好性;)調整滑膜和通透性，恢復滑膜的吸收功能，使腫脹減退;d)營養(yǎng)關節(jié)軟骨，利于軟骨修復;e)抑制炎癥反響，緩解疼痛。發(fā)生骨關節(jié)炎時，關節(jié)液中玻璃酸鈉的含量及濃度降低，外源性補充能進步滑液中玻璃酸鈉的含量。中重度軟骨退變的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，因為病程長，術前疼痛重，多數(shù)有膝關節(jié)周圍肌肉萎縮，又多是老年人，耐受力差。我們的經(jīng)歷是術前訓練著重在于膝關節(jié)周圍肌肉的力量訓練，包括肌肉張力和肌力訓練，以維持患者原有膝關節(jié)功能活動范圍為根底，不要過分強調膝關節(jié)功能活動訓練，但應強調膝關節(jié)周圍肌肉的質量。術后采取肌肉力量訓練和關節(jié)活動范圍訓練并重的原那么。一般術后35d由于關節(jié)腫脹加重、手術的刺激膝關節(jié)疼痛常有加重，因此我們不主張進展功能訓練