鈣拮抗劑治療高血壓地位的再認(rèn)識(shí)課件

1、我國高血壓人群的一些流行特征 中國總體來說是高鹽飲食國家城鄉(xiāng)居民平均每人每日鹽攝入量為12 g（2002）高血壓患者中60左右為鹽敏感者、容量性高血壓老年高血壓患者眾多，已超過8000萬以上，多為單純收縮期高血壓腦卒中仍是我國人群高血壓主要并發(fā)癥我國單純夜間高血壓患病率約為10%，高于歐洲的7%J Hum Hypertens，1989，3：283 ：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 高鹽飲食會(huì)導(dǎo)致血壓升高來自動(dòng)物試驗(yàn)、流行病學(xué)、人口遷移研究、干預(yù)試驗(yàn)、臨床治療試驗(yàn)和遺傳學(xué)的研究結(jié)果一致證明：“鹽”與高血壓密切相關(guān)膳食高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的原因之一人口遷移研究動(dòng)物試驗(yàn)干預(yù)試驗(yàn)臨床治療試驗(yàn)遺

2、傳學(xué)流行病學(xué)He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.王文 主編. 鹽與高血壓. 2009: 1-3.2002年全國營養(yǎng)調(diào)查：1412108642012 X2倍中國城鄉(xiāng)居民每日每人懾入量WHO推薦每日每人懾入量食鹽懾入量(g)中國人食鹽攝入量遠(yuǎn)高于WHO推薦的攝入量人群例數(shù)檢出例數(shù)%成人青少年高血壓正常血壓高血壓正常血壓34120028983149552595320.558.728.734.1家族史陽性1466544.5鹽敏感者在我國人群中的分布INTERMAP: 尿Na+/K+排泄值 日本中國英國美國男性尿Na+

3、(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630鹽敏感性高血壓的臨床特點(diǎn)鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺；鹽負(fù)荷后更加明顯血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)靶器官損害出現(xiàn)早有胰島素抵抗表現(xiàn)左心室重

4、量增加李玉明. 中華心血管病雜志 2003; 31(12): 955-7.Daniels SD, et al. Circulation 1990; 82(12): 1243-8.“限鹽”是治療高血壓的重要干預(yù)措施根據(jù)我國情況對(duì)改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議:減少鈉鹽減少膳食脂肪注意補(bǔ)充鉀和鈣中國高血壓聯(lián)盟衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國高血壓指南，2005中國高血壓防治指南(2005年修訂版）中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)主任委員：劉力生副主任委員：龔蘭生鹽敏感性高血壓對(duì)降壓藥物的反應(yīng)Weir等隨機(jī)交叉試驗(yàn)在高鹽攝入階段，CCB伊拉地平使鹽敏感患者血壓降低18.7/19.6 mm Hg，而在低

5、鹽攝入階段，血壓僅降低6.9/12.0 mmHg；伊拉地平使非鹽敏感患者在高鹽攝入階段，血壓降低12.6/-7.6 mmHg；由此表明在高鹽攝入狀態(tài)下鈣拮抗劑的降壓效果非常突出大規(guī)模多中心臨床研究 （N=1,916)在低鹽階段ACEI比CCB更顯著地降低坐位SBP和DBP 在高鹽階段，CCB降低血壓較ACEI更明顯 Hypertension. 1997;30:422Am J Hypertens. 2000；13:1180-8CCBvs. 對(duì)照藥降壓療效加權(quán)24h-BP平均降幅24h-SBP降幅24h-DBP降幅優(yōu)5/3mmHg2-11 mmHg0-5mmHg東亞患者對(duì)CCB比對(duì)其他降壓藥物有更

6、好的血壓反應(yīng)；CCB的長效性在高質(zhì)量降壓中起重要作用CCB在亞州高血壓患者中的降壓療效CCB:中國人群使用最多的降壓藥種類ims chpa 2007q2 mat臺(tái)灣大陸香港CCB 41%CCB 46%CCB 36%我國高血壓人群的一些流行特征 中國總體來說是高鹽飲食國家城鄉(xiāng)居民平均每人每日鹽攝入量為12 g（2002）高血壓患者中60左右為鹽敏感者、容量性高血壓老年高血壓患者眾多，已超過8000萬以上，多為單純收縮期高血壓腦卒中仍是我國人群高血壓主要并發(fā)癥我國單純夜間高血壓患病率約為10%，高于歐洲的7%J Hum Hypertens，1989，3：283 衛(wèi)生部：2002年中國居民營養(yǎng)與健康

7、狀況調(diào)查 老年人高血壓65歲以上高血壓患者的數(shù)量占該人群的三分之二以上這是高血壓控制率最低的一組人群 JNC - 7*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.Risk Reduction %05101520253035404538*心血管病死亡腦卒中所有原因引起的死亡所有致死/非致死心臟終點(diǎn)致死性腦卒中393958&37Syst-China中國老年收縮期高血壓患者中華心血管雜志，1998；26：329-333鈣拮抗劑治療老年收縮高血壓隨機(jī)試驗(yàn)研究 藥物 樣本量 隨訪時(shí)間 結(jié)果STONE(1996)心痛定 1632例 30月 降中風(fēng), 降心血管事件及死亡Syst-C

8、hina(1987)尼群地平 2379例 48月 降中風(fēng), 降心血管事件CNIT (1986)心痛定 683例 58月 降中風(fēng), 降心血管事件Syst-Eur(1997)尼群地平 695例 6年 降中風(fēng), 降心血管事件及冠心病HOT(1998) 非洛地平 19193例 2.5年 降中風(fēng),降心血管事件及死亡INSIGHT(2000)拜新同 6321例 4年 降中風(fēng),降心血管事件及死亡STOP-2（1999） 非洛地平、 6614例 4年 降中風(fēng),心血管事件 Nordil（2000）硫氮卓酮 10,881例 5年 心血管管事件與總死亡似/D 我國高血壓人群的一些流行特征 中國總體來說是高鹽飲食國家

9、城鄉(xiāng)居民平均每人每日鹽攝入量為12 g（2002）高血壓患者中60左右為鹽敏感者、容量性高血壓老年高血壓患者眾多，已超過8000萬以上，多為單純收縮期高血壓腦卒中仍是我國人群高血壓主要并發(fā)癥我國單純夜間高血壓患病率約為10%，高于歐洲的7%J Hum Hypertens，1989，3：283 衛(wèi)生部：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 亞洲太平洋指南(2002)中的卒中發(fā)病率127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLa

10、osIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G.2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 緬甸柬埔寨腦卒中與心肌梗死發(fā)病率比較(每1000人年)腦卒中心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4中國心血管病報(bào)告2005標(biāo)化死亡率(1/10萬)卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長中國心腦血管疾病死亡率持續(xù)

11、升高0306090120150198519901995200020052010 (年)腦卒中冠心病 各種高血壓發(fā)生卒中的危險(xiǎn)MALEFEMALENT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSIONSDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSIONISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSIONAm J Hypentens;2001，14:241P 0.005ACEICCB 利尿劑收縮壓下降(mmHg) - 阻滯劑0-5-10-15-20NSNS CCB對(duì)收縮壓的降壓效果突出Kaz

12、uo Eguchi, et al. AJH 2004; 17:112117長效CCB降低24h收縮壓顯著優(yōu)于ARB76名高血壓患者治療16周后觀察兩類藥物對(duì)患者24h動(dòng)態(tài)血壓控制情況氨氯地平(n=38)P=0.008纈沙坦(n=38)24-h收縮壓變化(mmHg)1477mmHg 薈萃分析：對(duì)腦卒中事件的影響 長效CCB氨氯地平 vs. ARBs氨氯地平較好ARBs較好IDNT VALUECASE-J所有試驗(yàn) 異質(zhì)性P= 0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,51216% (8) P = 0.020.51.

13、01.52.0*厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平試驗(yàn)事件數(shù) / 研究對(duì)象人數(shù)異質(zhì)性檢驗(yàn) 危險(xiǎn)比 (95%可信區(qū)間)差別 (SD)Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. Relative risk estimates of stroke in 46 drug comparison trialsBMJ 2009; 338:16651683.中國系列大型高血壓臨床研究時(shí)間試驗(yàn)名稱 治療藥 心腦事件 Syst-China, STONE鈣拮抗劑 CINT（CCB）1993PATS吲達(dá)帕胺 2000FEVERCCB+ 利尿劑 2007CHIEF

14、CCB+ ARB ？ + Statin ？31%18%4%+1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS. 安慰劑VS. ACEIVS. ARBVS. 利尿劑/受體阻滯劑(%)Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361. PREVENT (n=825)CAMELOT (n=1318)IDNT (n=1136) ALLHAT/Lis (n=18102)CAMELOT/Ena (n=1336) IDNT/Irb (n=1146) VALUE (n=15245)ALLHAT/Diu (n=24309)ASCOT (n=19257

15、)2006年Hypertension雜志薈萃分析：氨氯地平降低冠心病事件優(yōu)于ARB，與ACEI相當(dāng)Prognostic Effects of Benidipine in Patients With Vasospastic Angina: Comparison With Diltiazem and Amlodipine26 Fukumoto, et al. J Cardiovas Pharmacol 51(3):253-257, March 2008.n=148n=313n=111Prognostic Effects of Benidipine in Patients With Vasospas

16、tic Angina: Comparison With Diltiazem and Amlodipine Fukumoto, et al. J Cardiovas Pharmacol 51(3):253-257, March 2008.鈣拮抗劑治療高血壓的主要長處高鈉攝入不影響降壓療效老年患者有較好降壓療效抗動(dòng)脈粥樣硬化作用我國有大量的臨床研究證據(jù)無絕對(duì)禁忌癥適用于合并外周血管病患者鈣拮抗劑ACEI阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑阻滯劑ESC/ESH 2007鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑阻滯劑ARBACEIJSH 2009JSH2009去除了阻滯劑的一線治療地位，形成五角形聯(lián)用方案，并凸顯了鈣拮抗劑在聯(lián)合用藥

17、中的地位Hypertens Res ,2009 ,32 :32107.聯(lián)合方案：從ESC/ESH2007到JSH2009兩種藥物聯(lián)合參考方案ACCOMPLISH研究主要終點(diǎn)的Kaplan Meier分析Cumulative event rate HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Decrease in risk The first CV event / Time of death (day) p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002Preliminary result in March 2008 recent large-sc

18、ale trials for the ACEI/CCB combination. The ARB /CCB combination also appears to be rational and effective. These combinations can thus be recommended for priority use.Box 6. Combination therapyJournal of Hypertension 2009, 27:212121582009年歐洲高血壓指南更新意見我國高血壓人群的一些流行特征 中國總體來說是高鹽飲食國家城鄉(xiāng)居民平均每人每日鹽攝入量為12 g（

19、2002）高血壓患者中60左右為鹽敏感者、容量性高血壓老年高血壓患者眾多，已超過8000萬以上，多為單純收縮期高血壓腦卒中仍是我國人群高血壓主要并發(fā)癥我國單純夜間高血壓患病率約為10%，高于歐洲的7%J Hum Hypertens，1989，3：283 衛(wèi)生部：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) Blood Pressure Variability and Cardiovascular Outcomes PS Sever

20、, PM Rothwell, SC Howard, JE Dobson, B Dahlf, H Wedel, NR Poulter, for the ASCOT InvestigatorsInternational Centre for Circulatory Health, Imperial College LondonandStroke Prevention Research Unit, University of OxfordASCOT-Blood pressure variability: methods(based on over 1 million BP readings)單次隨訪

21、BPV：每次隨訪記錄3個(gè)血壓值，用SD和三次測(cè)量的范圍表示，單次隨訪變異系數(shù)CV用來衡量單次隨訪變異性的變化隨訪期間BPV：用5年間10次隨訪平均血壓的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和變異系數(shù)CV(SD/均值)表示的24h動(dòng)態(tài)血壓BPV：按照日間 vs 夜間和晨峰期間(0900-1100h 間最高SBP 減去0600-0800h間最低SBP)分層分析11019名符合治療中分析的標(biāo)準(zhǔn)，阿替洛爾組共發(fā)生350例卒中和704例冠脈事件，氨氯地平組分別為279例和611例 Rothwell PM, et al. The Lancet, 2010，375:895 - 905 Group distribution (SD and CV) of measures of SBP at baseline and at each follow-up visit in the two treatment groupsRothwell PM, et al. The Lancet, 2010，375: